Name: Minimal Invasive Thumb-Größe pterionale Craniotomy für Chirurgische Clip Ligation von nicht aufgebrochenen Anterior Circulation Aneurysmen (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2015-08-11T13:00:00.000+00:00
Duration: 11 min 58 s
Description: Lernen Sie die minimal-invasive daumengroße pterionale Kraniotomie zur Clip-Ligation von Aneurysmen der vorderen Zirkulation. Diese Technik verkürzt den Krankenhausaufenthalt und senkt die Kosten.

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Die Autoren haben keine Danksagungen.

HINWEIS: Vor der Durchführung dieses Verfahrens, erhalten alle erforderlichen institutionellen Genehmigung und Zustimmung des Patienten. 1. Operationstechnik <ol><li> Induzieren Patienten unter Vollnarkose. </li><li> Zeigen Radialarterienleitung für Blutdruckmessung. </li><li> Zeigen Patient in Rückenlage auf dem Operationstisch. </li><li> Nachdem der Kopf in die Mayfield Kopfhalter mit Standardtechniken für eine pterionale Kraniotomie eingespannt ist, positionieren Sie den Kopf 30 ° -45 ° mit der ipsilateralen Seite nach oben zur Decke, mit Ausnahme der anterior-Kommunikation Aneurysmen, in der der Kopf in 60 ° platziert um zur besseren Visualisierung über den Interhemisphärenspalt zu ermöglichen. </li><li> Positionieren Sie den Hals nach vorn Mittellinie und übersetzen zu jugularvenöse Entwässerung zu maximieren, um zu verhindern, Hirnödem und dann erweitern Sie den Kopf, um die ipsilateral Jochbein an der höchsten Position punkt dies ermöglicht Frontallappen Entspannung und elevation aus Orbitadach bei der Präparation ohne den Einsatz von Retraktoren. </li><li> Clip das Haar in der Vorbereitung für Standard pterionale Kopfhauteinschnitt; verwenden um eine 1-2-Zoll-Streifen hinter dem Haaransatz. </li><li> Steril prep die Haut und drapieren den OP-Bereich nach Standard der Versorgung. </li><li> Führen Sie eine Standard gekrümmte Kopfhauteinschnitt für eine pterionale Ansatz, der sich von der Mittellinie der Kopfhaut hinter dem Haaransatz mit einer sanften Kurve hinten und unten in Richtung des Tragus es endet ca. 3 mm vor dem Tragus und auf der Ebene der oberen Kante des Jochbein . Führen Sie diesen Einschnitt bis auf den Schädel über der oberen temporalen Linie und mit dem Muskelfaszie auf der Ebene des M. temporalis. </li><li> Verwenden Sie Elektrokauter für Kopfhaut Blutstillung mit der bipolaren Gerät. </li><li> Schneiden Sie den M. temporalis bis auf den Schädel mit dem Bovie monopolare Elektrokauter Gerät. </li><li> Heben Sie ein myokutane Klappe halten die M. temporalis auf die beigefügtenUnterseite der Kopfhaut für jetzt. Angelhaken verwendet werden, um die Klappe umzustülpen, nachdem die Schläfenmuskel wird vom Schädel unter Verwendung einer Kombination von monopolaren Elektrokauter und ein Elevatorium erhöht. </li><li> Führen Sie eine inverse subfaszialen Dissektion in der avaskulären Flugzeug von der Unterfläche der myokutane Klappe mit Metzenbaumschere, mit der Kopfhaut halten die Faszie und subfacsial Fettpolster, um Verletzungen des Gesichtsnerven zu vermeiden. </li><li> Sichern Sie den M. temporalis hinten und unten, um den pterionale Region mit &quot;Stern&quot; Angelhaken aus. </li><li> Bewahren Sie alle Komponenten des myokutane Klappe feuchtes benetzten Gaze. </li><li> Bohren Sie ein Einzel zeitliche 5 mm Grat-Loch an der hinteren-Aspekt des geplanten Kraniotomie mit einem 2 mm Schneidgrat so dass die Fußplatte des Seitenbohrer können in dieses Loch eingeführt werden und dann mit einem Seitenschneider Bohrer mit einer Fußplatte, die daumengroße (ca. 3 x 4 cm) nierenförmig Kraniotomie cente entfernenanterior um den Pterion rot. </li><li> Mit Hilfe eines Nr.-1 Penfield, trennen Sie die Dura an allen Seiten des Pterion und haben ein Assistent sanft einfahren Dura von der Knochenoberfläche, die gebohrt wird, um das Risiko des Eindringens der Dura und verursacht kortikale Verletzungen zu minimieren. </li><li> Entfernen Sie die Pterion mit einem Bohrer: vorne, bis die oberen und seitlichen Aspekte der Orbitadach sind glatt und flach nach unten an der äußeren kortikalen Tabelle von Knochen, ohne in den Orbit, um subfrontal Exposition zu maximieren; medial, bohren, bis die Fissura orbitalis superior Dura freigelegt ist, und entfernen Sie kleine Stücke von Knochen, die mit mediale Belastung entweder mit einem Bohrer oder Hand Lempert Knochenschneidgerät stören würden. Stellen Sie sicher, dass die ausgezeichneten Hämostase aller Weichteil und Knochenoberflächen wurde erhalten, um Blut tropfte in die Intraduralraum vermeiden während Gehirn Dissektion und Aneurysma Belichtung mit electrocaurtery und Knochenwachs nach Bedarf, vor dem Öffnen der Dura. </li><li>Erhöhen Sie vorsichtig die Dura und verwenden Sie ein No. 11 Skalpell, um die Dura durchdringen und dann dural Schere, eine &quot;C-förmigen&quot; Öffnung in der Dura mit der Basis an der Pterion erstellen. Sichern Sie die dura flach an der äußeren kortikalen Knochen der Augenhöhle, ohne redundante dural Flugblätter, die sonst dunkel Visualisierung des proximalen Sylvian Risses und subfrontal Region. Dies kann durch 4-0 Surgilons Nähte der Dura auf die Kopfhaut anzuheften geführt werden. </li></ol> 2. Gehirn Entspannung <ol><li> Geben Sie 25-50 g Mannit bei der Knochendeckel Entfernen, um das Gehirn zu entspannen, wenn Anästhesie stimmt zu, dass der Blutdruck wird Diurese zu tolerieren. Hinweis: das wird Zeit für die Diurese auftreten lassen und letztlich werden sich entspannen das Gehirn zur Maximierung der Schwerkraft abhängig Gehirnretraktion beim Präparieren. </li><li> Halten Sie endexspiratorischen pCO 2 zwischen 30-35 mm Hg zu leichten hypercapnea erzielen. Hinweis: das wird sicher für Gehirn Entspannung und ma ermöglichenximize Schwerkraft abhängig Gehirnretraktion beim Präparieren. </li><li> Evakuieren Liquor (CSF), um Gehirn Entspannung durch Öffnen der Arachnoidea Zisternen im interoptic, Karotis-optischen fördern und Karotis-okulomotorischen Zisternen und geduldig Saug CSF, bis die gewünschte Gehirn Entspannung erreicht worden ist. HINWEIS: Diese dauert in der Regel etwa 1 min; kein Lenden Drain ist mit dieser Technik benötigt und es dramatisch öffnet die chirurgische Korridore. </li></ol> 3. Sylvian Fissure Dissection <ol><li> Bringen Sie die intra-operative-Mikroskop mit dem Mundstück in das Feld mit sterilen Techniken. Bringen Sie auch OP-Stühle mit Armlehne in das Feld steril zu bimanuelle Geschicklichkeit zu maximieren und Chirurgen Arm- und Handermüdung zu verhindern. HINWEIS: Das Mundstück sollte vor Drapieren, so dass der Chirurg das Mikroskop mit dem Mund zu bewegen, während gleichzeitig auf der Suche durch den Augenstücke angepasst werden. </li><li> Führen Dissektion. HINWEIS:anterioren kommuniziere Aneurysmen, wird kein Sylvische Spalte Dissektion erforderlich und minimale (2-3 mm in Extremfällen nur, aber dies ist ein seltenes Ereignis) zu keinem Gyrus rectus Resektion mit nur subfrontal Dissektion erforderlich ist; alle anderen supraclinoid vorderen Zirkulation Aneurysma Standorten (einschließlich A. communicans posterior) erfordern &lt;1 cm proximal Sylivan Fissure Dissektion um den supraclinoid A. carotis interna, seine Zweige (communicans posterior und anterior choroidalen Arterien), die innere Halsschlagader-Terminus, die A1 und M1 aussetzen Ursprung und das proximale A2 und M2 Segmente distal jeweiligen Verzweigungen. Insgesamt Sylvian Fissure Exposition war Dime-Größe (1 cm x 1 cm) und keine Hirn Retraktoren wurden für eine der gemeldeten Fälle eingesetzt. Gravity abhängig Gehirn Entspannung war ausreichend für gute Belichtung der Weichteilstrukturen und Gefäßsystem benötigt, um chirurgische Klammer Ligation in den genannten Bereichen durchzuführen. </li><li> Verwendung bimanuelle Manipulationention mit chirurgischen Mikroinstrumente öffnen Sie vorsichtig die Arachnoidea Gänge, hält das Hirngewebe zur Seite mit dem Rand des Instrumentengriffe oder Absaugvorrichtung als durch diese Exposition benötigt. Hinweis: Der leitende Autor bevorzugt ist ein 4-Französisch Fukishima Saugspitze in der nicht-dominanten Hand und in der dominanten Hand bipolar Bajonette für stumpf oder Mikroschere für scharfe Präparation zu verwenden. Befeuchteten Telfa Streifen auf der Gehirnoberfläche an der Stelle der Manipulation, um kortikalen Verletzung zu verhindern. Cottonoids oft halten Sie sich an der Hirnoberfläche und kann nicht ohne tiefere fortgeschritten wie die Präparation schreitet werden, ohne dass es mild kortikalen Verletzung. </li><li> Verwenden Sie das Mundstück auf dem Operationsmikroskop häufig, um den Umfang und Fokus einstellen Länge nach Bedarf, ohne die Hände auf dem Feld. </li><li> Sichern Sie das Aneurysma in üblicher Weise mit Hilfe der Saug am häufigsten in der nicht-dominanten Hand, um die chirurgische Korridor und Visualisierung frei von C zu haltenSF. </li><li> Nach Clip Platzierung, führen intraoperative Doppler des Aneurysmas Kuppel zu einem Abbruch der Strömung sowie die Ein- und Auslaufgefäße zu bestätigen, um die Strömung zu bestätigen und prüfen für Sie die Aneurysma-Hals-und Mutterschiffe. Wir behalten uns die intraoperative digitale Subtraktionsangiographie (DSA) für A. communicans anterior Aneurysmen und jener abgeschnitten Aneurysmen, wo Zugang, Abgang oder Aneurysmahals nicht vollständig sichtbar gemacht werden oder es gibt ein Problem mit intraoperativen Doppler. Intraoperative DSA über Indocyaningrün (ICG) Angiographie bevorzugt, weil, wenn mehrere Aneurysmaklammern verwendet werden, um den Aneurysma-Hals rekonstruieren kann der Clip Visualisierung zu behindern. HINWEIS: Wenn das Aneurysma ist es sicher geklemmt ist das Mikroskop vom Spielfeld entfernt und das Gehirn mit normaler Kochsalzlösung gespült, um die Menge der nach dem Verschluss Pneumozephalus minimieren. </li><li> Nach der Besichtigung des Clips für Aneurysma Okklusion mit dem Doppler ist das Aneurysma Kuppel Loch wit<html> ha 22 G Nadel intravenösen Schlauch und einen 10-ml-Spritze und manuell Absaugung abgesaugt, um Aneurysmen Okklusion bestätigen angebracht. </li><li> Reapproximieren die native dura mit 4-0 surgilon und mit einem synthetischen Dura-Ersatzes, wenn ein wasserdichten Verschluss ist nicht ordnungsgemäß erhalten werden. </li><li> Sichere Knochenplatten mit einem Metall-Plattensystem per Standard der Versorgung. </li><li> Befestigen Sie die Vorderkante des Knochendeckels bündig gegen die nativen Knochens zu Raum zwischen den beiden, der nicht kosmetisch ansprechende, nachdem die Gewebe zu heilen, ist zu vermeiden. </li><li> Reapproximieren die temporalis Muskelfaszie mit unterbrochenen 2-0 Vicryl Nahtmaterial. Sichern Sie den oberen Rand des M. temporalis mit einem 2-0 Vicryl Stich zur Frontalmetallplatte um es in die oberen temporalen Linie reapproximieren. </li><li> Reapproximieren der Galea mit 3-0 Vicryl Nahtmaterial und schließen Sie die Kopfhaut in einem Standard-Mode entweder mit Klammern, Nylon oder Prolene. Kleid mit sterilen Bandagen pro Chirurg Präferenz. </li></ol>_title &quot;&gt; 4. Nachbehandlung Pflege <ol><li> Zugeben, Patienten auf die Intensivstation nach der Behandlung und zu mobilisieren, mit dem Pflegepersonal so bald wie Sedierung oder Vollnarkose hat sich genug, dies zu tun in der Regel innerhalb von 6 h Extubation getragen. </li><li> Bestellen Physio- und Ergotherapie, um den Patienten zur sicheren Entladung nach Hause zu beurteilen, ob es irgendwelche Bedenken durch das Pflegepersonal beginnen ersten Tag nach der Operation. </li><li> Entladen Sie den Patienten, wenn Kriterien erfüllt sind: Schmerzen nur mit oralen Medikamenten, unabhängig für ungültig erklären, unabhängig ambulating und tolerieren orale Nahrungsaufnahme gesteuert. </li></ol>

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Eric Deshaies ist ein Arzt-Berater für MicroVention, Covidien Neurovascular, Integra Lifesciences Corporation.

Wundklammer Ligation von intrakraniellen Aneurysmen bleibt eine relevante und wichtige Option bei der Behandlung von bestimmten Arten von Aneurysmen, wenn diese Rolle hat sich in den letzten Jahren nachgelassen als endovaskuläre Technik wird sicherer und wirksamer. Endovaskuläre Behandlung hat Chirurgie für zerebraler Aneurysmen übertroffen, doch die höheren Rezidivrate nach endovaskuläre Behandlung, die gelegentliche Notwendigkeit für eine operative Behandlung nach Aneurysma Wiederholung von gescheitert endovaskuläre B...

Chirurgische Clip-Ligation war die Hauptstütze der Behandlung für intrakranielle Aneurysmen gewesen, aber wurde vor kurzem vor allem durch weniger invasive endovaskuläre Techniken verdrängt. 1,2 Klinische Studien einschließlich der International Study von nicht rupturierten intrakraniellen Aneurysmen (ISUIA-1 und ISUIA-2), und der Internationalen subarachnoidale Aneurysm Trial (ISAT) haben geringere Morbidität und Mortalität, reduzierte Länge des Krankenhausaufenthaltes und insgesamt niedrigere Kosten im Vergleich zu chirurgischen Klammer Ligation gezeigt, mit endovaskuläre Behandlung. 3 - 5 Je höher jedoch Aneurysma Rezidivrate nach endovaskulärer Therapie wurde an den LED- Prüfung der kumulativen Risiko für die Patienten im Vergleich zu chirurgischen Klammer Ligation. 3,4 Chirurgische Behandlung bleibt eine wichtige Modalität für Aneurysma Therapie, insbesondere für Frontzirkulation Aneurysmen, die Morphologien, die nur schwer mit endovaskuläre Mittel behandeln kann. <p class = &quot;jove_content&quot;&gt; Im Gegensatz zu Fortschritten in der endovaskulären Geräten wurden nur wenige Fortschritte in der chirurgischen Techniken wurden kürzlich gemacht. Techniken, um chirurgische Behandlung weniger invasive haben die Supraorbital Kraniotomie in Verbindung mit dem Augenbrauenschnitt für vorderen Zirkulation Aneurysmen und &quot;retractorless Chirurgie&quot; enthalten, um chirurgische Trauma auf das Gehirn während des Aneurysma Clipping minimieren machen. 6 - 8 Diese weniger invasive Operationstechniken kann die Länge des Krankenhaus reduzieren bleiben, chirurgische Morbidität, Behandlungskosten und zur Verbesserung der Patienten-Ergebnisse. 9 Hier präsentieren wir unsere Erfahrungen mit einer minimal-invasiven Ansatz zur chirurgischen Klammer Ligation von nicht aufgebrochenen intrakraniellen Aneurysmen mit einem pterionale Ansatz zur vorderen Zirkulation Aneurysmen in einer großen tertiären zerebrovaskuläre Zentrum durchgeführt und die Ergebnisse mit einem Alter abgestimmt Datensatz aus dem Landesweit Stationär Beispiel (NIS ). Die Operationstechnik wird überprüftEinschließlich Patientenvorbereitung, Gehirn Entspannung, Sylvische Spalte Dissektion und Schließung. Post-operative Betreuung und Druckanforderungen wird auch umrissen.

<table><tbody><tr><td>Mayfield Infinity Schädelklemme</td><td>Integra</td><td>A-1114</td><td></td></tr><tr><td>Mayfield Tischaufsatz</td><td>Integra</td><td>A-1018</td><td></td></tr><tr><td>4-Französisch Fukishima Saugspitze</td><td>Integra</td><td>R-8986</td><td></td></tr><tr><td>Periostlift (Langenbeck)</td><td>Codman</td><td>65-1116</td><td></td></tr><tr><td>Metzenbaum Schere</td><td>Codman</td><td>36-5023</td><td></td></tr><tr><td>Malis Dissektor, rund abgewinkelt</td><td>Codman</td><td>80-1541&nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>Penfield Dissektor, Typ 1</td><td>Codman</td><td>65-1015</td><td></td></tr><tr><td>Lempert Knochenrongeur</td><td>Codman</td><td>19-1232</td><td></td></tr><tr><td>Malis Spülmodul</td><td>Codman</td><td>Modul 1000</td><td></td></tr><tr><td>Bovie monopolares Elektrokautergerät</td><td>Codman</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Isolierte Klinge für Elektrokautergerät</td><td>Covidien</td><td>E1455</td><td></td></tr><tr><td>Angelhaken-Retraktoren</td><td>Lone Star</td><td>3350-8G</td><td></td></tr><tr><td>Druckluftbohrer</td><td>Medtronic</td><td>Midas Rex MR7</td><td></td></tr><tr><td>Seitenbohrer</td><td>Medtronic</td><td>F2/8TA23</td><td></td></tr><tr><td>Geriffeltes Legenden-Matchkopfwerkzeug</td><td>Medtronic</td><td>10MH30</td><td></td></tr><tr><td>Chirurgisches Skalpell Nr. 10, 11, 15</td><td>Bard-Parker</td><td>0029064 (Nr.10), 0018291 (Nr.11), 0018043 (Nr.15)</td><td></td></tr><tr><td>Intraoperatives Mikroskop mit Mundstück</td><td>Leica</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Microscissors</td><td>V. Mueller</td><td>NL3785-034(st), NL3785-035(cvd)</td><td></td></tr><tr><td>Rhoton-Dissektor, #2</td><td>V. Mueller</td><td>NL3785-002&nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>Telfa Strips</td><td>American Surgical</td><td>#80-09 (1/2x3), #80-04 (1/4x3)</td><td></td></tr><tr><td>Aneurysma-Clip</td><td>Aesculap</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Raney Clip-Applier</td><td>Aesculap</td><td>FF012R</td><td></td></tr><tr><td>Synthes Matrix-Metallplattierungssystem</td><td>Synthes</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Geflochtene resorbierbare chirurgische Nähte (Vicyrl)&nbsp;</td><td>Ethicon</td><td>J790D (3-0), J743D (4-0)</td><td></td></tr><tr><td>Nicht resorbierbares chirurgisches Nahtmaterial aus geflochtenem Nylon (Nurolon) 4-0</td><td>Ethicon</td><td>C584D</td><td></td></tr><tr><td>Doppler-System</td><td>Mizuho</td><td>07-150-02</td><td></td></tr></tbody></table>

minimal invasive thumb-größe pterionale craniotomy für chirurgische clip ligation von nicht aufgebrochenen anterior circulation aneurysmen

Minimally Invasive Thumb-sized Pterional Craniotomy for Surgical Clip Ligation of Unruptured Anterior Circulation Aneurysms

Weniger invasive chirurgische Ansätze für intrakranielle Aneurysma Clipping kann Länge des Krankenhausaufenthaltes, chirurgische Morbidität, Behandlungskosten zu senken und zur Verbesserung der Patienten-Ergebnisse. Wir präsentieren unsere Erfahrungen mit einer minimal-invasiven Ansatz zur pterionale vorderen Zirkulation Aneurysmen in einer großen tertiären zerebrovaskuläre Zentrum durchgeführt und die Ergebnisse mit einem gealterten abgestimmt Datensatz aus dem Landesweit Stationär Beispiel (NIS). Von August 2008 bis Dezember 2012 wurden 22 Wahl Aneurysma Ausschnitte bei Patienten ≤55 Jahren von der gleichen Dual-Stipendium ausgebildete zerebrovaskuläre / endovaskuläre Neurochirurgen durchgeführt. Bei einem Patienten (4,5%) erlebt vorübergehende postoperative Komplikationen. 18 von 22 Patienten ergab für Follow-up-Bildgebung und es gab keine Rezidive durch eine durchschnittliche Laufzeit von 22 Monaten. Eine Suche in der NIS-Datenbank von 2008 bis 2010 auch für Patienten im Alter von ≤55 Jahre, ergab 1.341 Hospitalisierungen für chirurgische Klammer Ligation unruptured zerebraler Aneurysmen. Stationäre Aufenthaltsdauer und Krankenhauskosten an unserer Hochschule mit der minimal-invasiven daumengroße pterionale Technik waren fast die Hälfte der NIS (Aufenthaltsdauer: 3,2 vs 5,7 Tage; Krankenhauskosten: $ 52,779 gegen $ 101.882). Die minimal-invasive daumengroße pterionale Kraniotomie ermöglicht eine gute Belichtung der nicht aufgebrochenen kleine und mittlere supraclinoid vorderen Zirkulation Aneurysmen. Zerebrospinalflüssigkeit Entwässerung von Schlüssel subarachnoid Zisternen und konstante bimanuelle mikrochirurgischer Techniken vermeiden die Notwendigkeit einer Wundhaken, die Prellungen, lokalisiert venöse Infarkte, und postoperative Hirnödem an den Retraktor Websites führen kann. Unter Verwendung dieser Reihe von Techniken hat unsere Patienten mit einer kürzeren Krankenhausaufenthalt zu geringeren Kosten im Vergleich zum Bundesdurchschnitt ergab.

Derzeit an unserer Hochschule über 150 Aneurysmen werden jährlich behandelt. Von August 2008 bis Dezember 2012 wurden 22 Wahl Aneurysma Ausschnitte mit dieser minimal-invasiven daumengroße pterionale Kraniotomie Technik zur supraclinoidal Aneurysmen auf Patienten ≤55 Jahren von der gleichen Dual-Stipendium ausgebildete zerebrovaskuläre / endovaskuläre Neurochirurgen, die diese Technik entwickelt (EMD geführt ) (Tabelle 1). Diese Altersgruppe wurde gewählt, wie bereits Studien haben gezeigt, dass die chi...

Minimal-invasive daumengroße pterionale Kraniotomie für Aneurysma Clipping hat unsere Patienten mit einer kürzeren Krankenhausaufenthalt zu geringeren Kosten im Vergleich zum Bundesdurchschnitt ergab.

Minimal Invasive Thumb-Größe pterionale Craniotomy für Chirurgische Clip Ligation von nicht aufgebrochenen Anterior Circulation Aneurysmen

Less invasive surgical approaches for intracranial aneurysm clipping may reduce length of hospital stay, surgical morbidity, treatment cost, and improve ...

Das übergeordnete Ziel dieses Verfahrens besteht darin, ein intrakranielles Aneurysma durch eine chirurgische Clip-Ligation von der normalen Durchblutung abzutrennen, wobei ein weniger invasiver chirurgischer Zugang gewählt wird. Dies wird erreicht, indem der Patient zunächst in einem Mayfield-Kopfhalter präpariert und anschließend die Kopfhaut disseziert wird, um letztlich das ION freizulegen. Der zweite Schritt des Verfahrens besteht darin, eine etwa daumengroße Kraniotomie um das ION herum anzulegen und zu entfernen. Der dritte Schritt besteht darin, das Aneurysma durch eine bimanuelle Dissektion der Sylvian-Fissur ohne Verwendung von Hirnretrakatoren zu erreichen und anschließend das Aneurysma zu sichern. Der letzte Schritt ist die Verwendung der intraoperativen Dopplersonographie am Aneurysmawand und an den umgebenden Gefäßen, um eine normale Durchblutung vor dem Abschluss zu bestätigen. Eine standardgemäße Wundverschlussanwendung dieses Protokolls kann zu kürzeren Krankenhausaufenthalten bei geringeren Kosten und weniger Komplikationen im Vergleich zum nationalen Durchschnitt führen.Der Hauptvorteil dieser Technik gegenüber bestehenden Verfahren wie der standardmäßigen kraniotomen Technik besteht darin, dass die Patienten einen kürzeren Krankenhausaufenthalt zu geringeren Kosten haben können. Positionieren Sie Kopf und Hals zur maximalen venösen Drainage, wobei das ipsilaterale Jochbein am höchsten Punkt liegt, exponieren und sterilisieren Sie die Dermis und legen Sie den Operationsbereich frei. Beginnen Sie die Operation mit einem standardmäßigen gekrümmten Kopfhautschnitt für einen AL-Zugang, der sich von der Kopfmitte hinter der Haarlinie erstreckt. Krümmen Sie den Schnitt sanft in Richtung Tragus.Vervollständigen Sie den Schnitt drei Millimeter anterior zur Tragus-Ebene. Entlang der oberen Kante des Jochbeins oberhalb der oberen temporalen Linie sollte der Schnitt bis zum Schädel reichen, und auf der Ebene des Musculus temporalis sollte der Schnitt bis zur Muskel-Faszie reichen. Wenden Sie bipolare Elektrokauterisierung nach Bedarf an, um die hämostatische Versorgung der Kopfhaut sicherzustellen.Danach mit einem monopolarer Bovie-Elektrokauter-Vorrichtung den Musculus temporalis bis zum Schädel direkt unterhalb des Hautschnitts durchtrennen. Anschließend mit einem Periostheber einen myokutanen Lappen nach anterior anheben und Elektrokauterisierung verwenden, um den Musculus temporalis anzuheben. Danach mithilfe von Fischhaken den myokutanen Lappen abdrehen und fixieren, beginnend an der Unterseite des Lappens.Verwenden Sie Metson-Balsam-Scheren, um eine inverse subfasziale Dissektion in der Gefäßebene durchzuführen. Bewahren Sie die Faszie und das subkutane Fettgewebe am Kopfhautlappen an, um eine Verletzung des frontalen Astes des Nervus facialis zu vermeiden. Verwenden Sie Sternförmige Haken, um den Musculus temporalis posterior und inferior zu fixieren, wodurch die AL-Region nach vorne hin freigelegt wird.Es ist wichtig, die gesamte Kopfhautlappen und den Musculus temporalis stets mit feuchten GREs benetzt zu halten. Erstellen Sie mit dem Bohrer eine Bohrung von drei bis vier Millimetern am am weitesten kaudal gelegenen Punkt der geplanten Kraniotomie. Beginnen Sie die Bohrung mit einem zwei Milliliter großen Schneidbohrer und verwenden Sie dann die Fußplatte eines seitlichen Schneidbohrers, um die Öffnung zu erweitern, bis eine kraniotomieähnliche Öffnung von etwa drei mal vier Zentimetern Größe in der Umgebung des Ions entsteht.Bohren Sie den Knochen heraus, um die Kraniotomie abzuschließen, und bewahren Sie den Knochenlappen auf. Trennen Sie die Dura mit einem Penfield Nr. 1 vom lateralen Sphenoidflügel. Ein Assistent muss die Dura vorsichtig von der Knochenwand wegretrahieren, damit die Dura im nächsten Schritt nicht durch das Bohren verletzt wird.Verwenden Sie nun den 2-Millimeter-Bohrer, um den lateralen Sphenoidflügel und die obere sowie laterale Orbitawand so lange auszufräsen, bis nur noch die äußere kortikale Knochenschicht verbleibt. Dringen Sie nicht medial in die Orbita ein, sondern bohren Sie, bis der laterale Abschnitt der oberen Orbitaknochenfissur freigelegt ist. Verwenden Sie den Bohrer oder eine manuelle Lempert-Knochenzange, um kleine Knochenstücke zu entfernen, die eine mediale Freilegung behindern könnten, nachdem diese vom Dura abpräpariert wurden?Bevor Sie nun die Dura öffnen, verwenden Sie bipolare Elektrokoagulation und Knochenwachs, um eine exzellente Hämostase aller Weichteil- und Knochenoberflächen sicherzustellen. Dies verhindert, dass Blut in den intraduralen Raum austritt und die Sicht behindert. Heben Sie die Dura vorsichtig an und öffnen Sie sie mit einem Skalpell der Größe 15.Erstellen Sie mit einer Duralschere eine CS-förmige Öffnung von der frontalen Dura bis hinab zur temporalen Dura, wobei die Basis der Duralappenöffnung ungefähr um das Tarion zentriert ist. Fixieren Sie die Dura mit vier Null-Nähten an den oberflächlicher liegenden Weichteilen, wobei sichergestellt werden muss, dass der Duralappen flach an dem äußeren kortikalen Knochen des Orbita anliegt. Achten Sie darauf, dass der Duralappen die Sicht auf den proximalen Sylvius-Spalt oder den subfrontalen Bereich nicht verdeckt.Wir empfehlen die Verwendung einer sechs-French-Fukushima-Saugkanüle für die oberflächliche Sylvius-Spalten-Präparation und einer vier-French-Fukushima-Saugkanüle für die tiefere Präparation im Bereich des Sehnervs, der Arterien und des Aneurysmas selbst. Diese Kanülen verfügen über eine gute Saugkraft und können während der Präparation leicht mit dem Daumen justiert werden. Halten Sie die Saugkanüle in der nicht-dominanten Hand, während Sie in der dominanten Hand das bipolare Gerät oder mikrochirurgische Instrumente führen.Danach sicherstellen, dass die Unterarme des Chirurgen bequem in der gewünschten Höhe aufliegen, um Ermüdungserscheinungen im Oberkörper zu minimieren. Zu Beginn weist die Hand des Chirurgen während einer oberflächlichen Präparation der Sylvian-Fissur nahezu eine zur Bodenebene parallele Ausrichtung auf. Im weiteren Verlauf der Präparation nimmt die Hand eine zunehmend senkrechte Position zur Bodenebene ein, wenn die Präparation tiefer in die Sylvian-Fissur vordringt.Während dieses gesamten Winkels können die flachen Kanten der Instrumente je nach Bedarf eine sanfte Retraktion aufrechterhalten. Legen Sie nun feuchte Telfa-Streifen lotrecht zur Sylvian-Fissur an der Manipulationsstelle auf die Gehirnoberfläche, sodass sie dem Winkel des Retraktionsinstruments folgen und die Telfa die Inhalte der Fissur nicht verdecken. Stabilisieren Sie mit den Telfa-Streifen die Kanten der Instrumente und beginnen Sie die nächste Phase der Operation.Zunächst lockern Sie das Gehirn weiter, indem Sie die zerebrospinale Flüssigkeit entweichen lassen, indem Sie den YL-vian-Riss und die drei arachnoidalen Sterne, den interoptischen, karotido-optischen und karotido-okulomotorischen, öffnen. Unter vorsichtiger Absaugung der zerebrospinalen Flüssigkeit aus diesen subarachnoidalen Räumen wird vermieden, dass präoperativ ein Lumbalkatheter beim Patienten platziert werden muss.Danach die arachnoidalen Korridore öffnen, indem das Hirngewebe vorsichtig mit der Kante der Instrumentengriffe oder mit einer Absaugvorrichtung beiseitegehalten wird. Nun die Sylvius-Spalte weniger als einen Zentimeter weit dissezieren. Eine proximale YL- und Spaltendissektion ist erforderlich, um die A.-carotis-interna-Terminale, die Arteria communicans posterior und die Arteria choroidea anterior, die Ursprünge von A1 und M1 sowie die proximalen Abschnitte von A2 und M2 bei Aneurysmen freizulegen.Abgesehen vom Bereich der Arteria communicans anterior wurde die Sylvius-Region etwa einen Zentimeter hinter ihrer vordersten Ausdehnung präpariert. Zur Darstellung der supraglenoidalen A. carotis interna, ihrer Äste, den Ursprüngen der A1- und M1-Abschnitte sowie den A2- und M2-Segmenten. Im Fall von Aneurysmen der Arteria communicans anterior ist eine Dissektion nach Sylvius selten erforderlich, und es wird nur eine geringe bis minimale Resektion des Gyrus rectus benötigt.Je nach Lagehöhe des vorderen kommunizierenden Segmentes ist eine subfrontale Präparation unterhalb der Stirnlappen in der Regel ausreichend, um den vorderen kommunizierenden Bereich zu erreichen. Sobald proximale und distale Kontrolle erreicht ist, wird das Aneurysma identifiziert und von den umgebenden Strukturen freigelegt.Es kann auf die übliche Weise mit der vierfachen französischen Fukushima-Spitze gesichert werden, um eine leichte Retraktion aufrechtzuerhalten und die Visualisierung während der Clip-Platzierung zu optimieren. Nach dem Abclipsen des Aneurysmas erfolgt eine intraoperative Doppler-Untersuchung der Aneurysmacke, um den Flussstillstand zu bestätigen. Zudem sollten die Zufluss- und Abflusszonen überprüft werden, um die Durchgängigkeit zu bestätigen.Nach Bestätigung der Okklusion eine optimale Blutstillung erzielen und sich auf die Nahtvorbereitung vorbereiten. Die native Dura mit einer 4-0-Naht nähen und mit einem synthetischen Duraverschluss abdecken. Falls ein wasserdichter Verschluss nicht ausreichend erzielt werden kann, befestigen Sie die Knochenplatte zunächst gemäß den Standards der Versorgung mit einem metallischen Plattenfixationssystem, wobei die vordere Kante des Knochenlappens bündig mit dem nativen Knochen abschließt, sodass nach der Heilung kein unschöner Spalt zwischen den beiden Platten verbleibt.Abhängig vom verbleibenden knöchernen Defekt kann ein kleines Drahtnetz geformt und hinter der Orbita befestigt werden, um die Region des Tränenbeins zu rekonstruieren. Danach die Faszie des Musculus temporalis posterior mit einzelnen Vicryl-Nähten der Stärke 2-0 und superior mit der frontalen Metallplatte annähen. Die anteriore Befestigung minimiert einen kosmetischen Defekt im vorderen Bereich.Wenn eine Atrophie des Musculus temporalis auftritt, dann nähen Sie das G mit drei Vicryl-Nähten der Stärke 000 an und verschließen abschließend die Kopfhaut auf herkömmliche Weise entweder mit Hautheftclips oder Nähten. Bei 22 elektiven Aneurysmaverschlüssen an Patienten unter 55 Jahren, die vom Entwickler der Technik durchgeführt wurden, trat bei nur einem Patienten, der ein Aneurysma der rechten A. cerebri media hatte, eine postoperative Komplikation auf. Bei 18 Patienten zeigten die bildgebenden Verlaufsuntersuchungen über einen durchschnittlichen Zeitraum von 22 Monaten hinweg keine Vorkommnisse.Im Vergleich zu den landesweiten Daten über stationäre Fälle war der Krankenhausaufenthalt und die Behandlungskosten für solche Patienten, die zwischen 2008 und 2010 das Verfahren durchliefen, deutlich reduziert, ausgenommen Patienten mit subarachnoidaler oder intrazerebraler Blutung. Nachdem Sie dieses Video angesehen haben, sollten Sie ein gutes Verständnis dafür haben, wie man ein intrakranielles Aneurysma mittels eines weniger invasiven chirurgischen Ansatzes durch chirurgische Clip-Ligatur von der normalen Durchblutung abtrennt. Vielen Dank für das Ansehen dieses Videos.

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Permanent Cerebral Gefäßverschluss<em&gt; Über</em&gt; Double Blattschraube und Durchtrennung

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Lateral Chronic Cranial Fenster Vorbereitung Ermöglicht In Vivo Beobachtung Nach Artery Occlusion Distal cerebri bei Mäusen

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Umfassende endovaskuläre und offene chirurgische Behandlung der zerebralen arteriovenösen Malformationen

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Minimal Invasive Thumb-Größe pterionale Craniotomy für Chirurgische Clip Ligation von nicht aufgebrochenen Anterior Circulation Aneurysmen (Video) | JoVE Journal

Minimal Invasive Thumb-Größe pterionale Craniotomy für Chirurgische Clip Ligation von nicht aufgebrochenen Anterior Circulation Aneurysmen

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