Name: Robotic Ablation von Vorhofflimmern (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2015-05-29T14:00:00.000+00:00
Duration: 11 min 21 s
Description: Lernen Sie die robotergestützte Ablation von Vorhofflimmern durch elektrische Isolation der Pulmonalvenen. Diese Methode verbessert die Katheterstabilität und reduziert die Strahlenbelastung des Arztes erheblich.

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Die Autoren haben keine Danksagungen.

Die hier vorgestellte Protokoll ist das Standard-Ansatz von Roboter Katheterablation RCS in der Abteilung für Kardiologie, Charité - Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow. Universitätsmedizin Berlin - Das Protokoll und die Analyse von Verfahren und Behandlungsergebnisse wurde von der lokalen Ethikkommission der Charité genehmigt. 1. Die Fern Catheter System (RCS) <ol><li> Befestigen Sie den Roboterarm an den OP-Tisch, wie zuvor 7 (Abbildung 1) beschrieben. HINWEIS: Die RCS besteht aus einem entfernten Katheter Manipulator, der ein Roboterarm, der per Fernbedienung bewegt werden kann ist. </li><li> Setzen Sie den Ablationskatheter in der Dockingstation des RCS. Manipulieren des Katheters unter Verwendung einer Fernsteuerung, während der Operateur bleibt aus dem Strahlungsfeld 7. Voraus, zurückzuziehen, drehen und lenken den Katheter mit der Verwendung des RCS. </li></ol> 2. Pre-Ablation Vorbereitung <ol><li> Positionieren Sie den Patienten auf dem Operationstisch und induzieren tiefe Sedierung mit Midazolam (0,03 mg / kg Bolus) und Propofol (kontinuierliche Infusion von 4 mg / kg / h). </li><li> Legen Sie eine Temperatursonde in die Speiseröhre zu Speiseröhrentemperatur zu messen und die Schädigung der Speiseröhre zu verhindern. </li><li> Befestigen 12-Kanal-EKG und die Oberflächenelektroden der 3D-Mapping-System, um den Körper des Patienten. </li><li> Vor dem Start des Verfahrens sicherzustellen, dass folgende Material bereit. <ol><li> A transseptalen Nadel (71 cm) und eine 8,5 F SL0 Scheide mit Führungsdraht. A 6 F und 7 F 25 cm Scheide. A decapolar und eine kreisförmige streerable Diagnosekatheter. Eine offene bewässerten Ablationskatheter und ein Ablationsgenerator. </li><li> Darüber hinaus gewährleisten, dass ein Gegensatz Spritze und ein Perikardiozentese Fach sind für die akute Behandlung von Komplikationen zur Verfügung. </li></ol></li><li> Positionieren Sie den Roboterarm des Systems in einem sterilen Tuch und einsatzbereit. Befestigen Sie den Handsender contWalze zum Roboterarm (Abbildung 1). </li><li> Erhalten venösen Zugang über bilaterale Venenpunktion mit einer 6 F, 7 F und 8,5 F Hülle und legen Sie eine decapolar diagnostische Katheter in den Koronarsinus (CS). </li><li> Führen transseptalen Punktion unter Durchleuchtungskontrolle mit Hilfe eines 8,5 F lange SLO Hülle und einem 71 cm transseptalen Nadel. </li><li> Nach transseptale Punktion, entfernen Sie die Nadel und die Einführung einer Führungsdraht über die transseptale Scheide in der linken oberen Lungenvene. Dann ziehen Sie den Mantel in der unteren Hohlvene. </li><li> Legen Sie eine 8,5 F lange SRO Mantel mit einem Draht in den linken Vorhof (LA), mit dem Draht als Leitfaden für die Fossa ovalis und LA (&quot;one-Punktion, doppelklicken Zugang&quot; -Technik). Voran ein Open-bewässert Ablationskatheter mit einem 3,5-mm-Spitze mit Kontaktkraftmessung über die SR0 Mantel an die LA. </li><li> Verabreichen Heparin mit einer Rate von 15 UI / kg / h nach einer Bolusgabe von 140 IU / kg, um einen aktivierten Gerinnungszeit (ACT), die zwischen 3 aufrechtzuerhalten00 und 350 sec während des gesamten Verfahrens. </li><li> Sobald der Ablationskatheter hat die LA eingegeben, einführen den Mantel in die LA als auch. Entfernen Sie den Führungsdraht und Dilatator des SLO Hülle und legen Sie den Ablationskatheter in der linken Herzkammer. Zuführen LA Angiographie über den Mantel, während der Verwendung des Ablationskatheters hohe ventrikuläre Stimulation, um den Kontrast zu verbessern Trübung (LA Angiographie ist in 2A gezeigt). </li><li> Voran eine kreis Mapping-Katheter über eine lange Hülle in der LA (in 2B gezeigten kreis Mapping-Katheter). </li><li> Durchführen einer 3-D-Rekonstruktion der anatomischen LA mit der Verwendung von einem Abbildungssystem und dem kreisförmigen Abbildungskatheters. Erstellen eines 3-D-Rekonstruktion der anatomischen LA durch Bewegen des kreisförmigen Katheters an der Innenfläche des LA, alle der vier PVs und dem linken Herzohr, unter Verwendung einer computerisierten Abbildungssystem zur Erfassung der Bewegung in Bezug auf eine Referenzelektrode (complete 3-D-Karte ist in Figur 2C und D) gezeigt. </li><li> Legen Sie das Kreis Mapping-Katheter in der rechten oberen PV zu PV Potentiale zu erfassen und zu bestätigen Leitungsblock nach PVI. Zurückziehen der Ablationskatheter von der linken Herzkammer in den linken Vorhof (Zielposition beider in 2B gezeigten Katheter). </li><li> Hängen Sie die RCS mit einer sterilen Abdeckung. Positionieren Sie den Griff des Ablationskatheters in der Roboterarm des amigo System. </li></ol> 3. Ablationsprozedur <ol><li> Zuführen Katheterablation so breit antralen Umfangsablationselement (WACA) unter Verwendung einer maximalen Temperatur von 43 ° C und die maximale Leistung von 35 W (Septum) bzw. 25 W (Hinterwand) jeweils Anzeige einer Strömungsgeschwindigkeit von 17 ml / min. Manipulieren des Ablationskatheters über den Roboterarm mit der Verwendung einer Fernsteuerung von außerhalb des Strahlungsfeldes. </li><li> Führen Ablation durch die Schaffung von Punkt-für-Punkt-Läsionen auf der linken und rechten PV Ostien. Measure Kontaktkraft during Ablation. Verwenden Sie den lokalen Elektroamplitudenreduktion an der Spitze des Ablationskatheters, Ausschaltung oder Dissoziation der PV Elektrogramme auf der kreisförmigen Katheter und Eingangs- / Ausgangsblock als Ablation Endpunkte erfasst. </li><li> Markieren Sie jede Ablation Punkt auf der 3-D-Rekonstruktion. </li><li> Bestätigen Leitungsblock für jedes einzelne PV durch Aufzeichnung Potentiale auf der Kreis Mapping-Katheter in der PV (Eingabeblock) und durch Abschreiten aus dem Inneren des PV ohne Erfassung des Atriums (Ausfahrt Block). </li></ol> 4. Post-Ablation und die Genesung der Patienten <ol><li> Propofol-Infusion zu stoppen und entfernen Sie alle Katheter. </li><li> Messen Sie aktivierte Gerinnungszeit (ACT) und zu verwalten, 3.000 IE Protamin wenn ACT&gt; 300 Sekunden vor der Entfernung der Hüllen. Entfernen Sie die Hüllen und eine manuelle Kompression auf die Punktionsstelle 10 min und bis die Blutung aufhört. Legen Sie einen Druckverband in der Leistengegend und beraten den Patienten noch 8 h lag. </li><li> Transfer patient zu einem Schritt nach unten Einheit und Monitor für 4 Stunden und bis zur vollständigen reagiert. </li><li> Verwalten Heparin mit niedrigem Molekulargewicht als Antikoagulans bis zur Entlassung. Beginnen Antikoagulation (Warfarin oder eine direkte orale Antikoagulans) am Tag nach dem Eingriff. </li><li> Zuführen transthorakalen Echokardiografie am Tag nach dem Verfahren wie zuvor beschrieben 17. Auszuschließen Perikarderguss und bestimmen Klappenfunktion und linksventrikulären Auswurffraktion 17. </li></ol>

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</ol>

Der kostenlose Zugang zu diesem Artikel wurde gesponsert von Catheter Robotics, Inc. Alexander Wutzler hat moderate Vortragshonorare von Biotronik und Reisekostenzuschüsse von Boston Scientific erhalten. Leif-Hendrik Boldt erhielt moderate Vortragshonorare von Catheter Robotics, St. Jude Medical und Boston Scientific.

Es wurde von der Gruppe von Haissaguerre berichtet worden, daß Antrum PVI ist Heilbehandlung von paroxysmalem Vorhofflimmern 1,2,10. Neuere Daten verglichen PVI mit der medizinischen Behandlung in paroxysmalem Vorhofflimmern und festgestellt, eine niedrigere Rate von AF Rezidiv nach PVI Vergleich zu Antiarrhythmie Behandlung nach 2 Jahren Follow-up 11. Jedoch, wie die Autoren der RAAFT-2-Studie zu schließen, sind Rezidivraten nach beiden Arten der Behandlung hoch 11. Daher ist die Verbesserung der Technik notwendig ist. Es wurde vorher besprochen worden, dass die manuelle Steuerung Katheter kann zu ungenauen Katheterbewegungen 5,7 führen. Daher ist es von klinischem Interesse, wenn die Ablation mit der Verwendung eines Roboterarms durchführbar ist und wirksam. Auf der anderen Seite, mehr Stabilität kann zu schweren Komplikationen wie Herzwand Perforation und Verletzung benachbarter Strukturen führen. In einer zuvor veröffentlichten Studie ist, dass die linke Herz wurde Kartierung und PVI gezeigtmit der RCS ist möglich und effektiv. Keine schwere Komplikation beobachtet 7 bestätigt bisher veröffentlichten Ergebnisse für die Sicherheit von Roboter-Ablation 12,13. Operator Durchleuchtung Risiko signifikant, ohne Verringerung der Verfahrenserfolgsraten 7. Der erste kritische Schritt ist die transseptale Punktion. Es besteht ein erhebliches Risiko der Vorhofwand Perforation und Herztamponade sowie Schädigung der Aorta. Punktion sollte in der Fossa ovalis unter fluoroskopischer Führung und mit einem CS-Katheter als Wahrzeichen, um das Risiko zu minimieren, durchgeführt werden. Der nächste kritische Schritt ist das 3-D-Rekonstruktion. Die Genauigkeit der 3-D-Bildes hängt von der Anatomie des Patienten, Katheter Stabilität und Patienten Immobilisierung. Daher ist eine ausreichende Sedierung Patienten entscheidend, um Bewegungsartefakte zu vermeiden und ein zuverlässiges Bild. Der dritte Schritt ist die kritische Anwendung der Ablationsläsionen. Optima Katheterstabilität und Wandkontakt sollte achie seinved. Einer der Hauptvorteile der RCS (im Vergleich zu anderen Robotersystemen) ist, dass es möglich ist, während des Verfahrens und zurück in den manuellen Roboter Ablation Ablation wechseln. Dies kann sehr hilfreich sein bei anatomischen Anomalien oder schwierigen Strukturen (zB eine gemeinsame Ostium der linken PVs). Der Bediener kann die Ablation manuell in schwierigen Bereichen durchführen und mit den RCS für die verbleibenden Ablationsstellen. Daher Umstellung von Roboter auf Hand Ablation könnte eine Lösung für schwierige Situationen während des Verfahrens sein. Wie bereits erwähnt, könnte Messung der Kontaktkraft wertvolle Informationen für den Betreiber 7 hinzuzufügen. In dem hier dargestellten Fall Kontaktkraft und Katheter Gewebekontakt mit der Verwendung des Abbildungssystems bestimmt. Kontaktkraft-Mapping könnte weiter die Wirksamkeit und Sicherheit des Verfahrens zu erhöhen 14. Es ist wichtig zu beachten, dass trotz der unse der RCS bestimmte Schritte des Verfahrens noch manuell durchgeführt werden, beispielsweise transseptale Punktion und Positionierung des Kreis Mapping-Katheter innerhalb der Lungenvenen. Doch diese Schritte in der Regel schnell durchgeführt werden können und nicht lange Durchleuchtungszeit erforderlich machen. Darüber hinaus wird eine taktile Rückmeldung beim Roboter-Katheterablation fehlen. Der Arzt muss auf Fluoroskopie, 3-D-Rekonstruktion und Kontaktkraftmessung beruhen. Studien über die Verwendung von Kontaktkraftmessung während AF-Ablation haben gezeigt, dass eine taktile Rückmeldung ist von sehr begrenztem Wert für die Schätzung der Kontaktkraft 15. Daher wird Kontaktkraftmessung als überlegen, um Feedback in Bezug auf Wirksamkeit fühlbar. Jedoch darf der Wert der Druckpunkt für Sicherheitsendpunkte (zB die Verhinderung von Vorhofwand Perforation) ist weniger klar, da Inzidenz der Perforation ist viel niedriger als Inzidenz von AF Rezidiv aufgrund PV Wiederverbindung. Theorettisch, sollten Messung der Kontaktkraft auch verhindern, dass übermäßig hohe Kraft und Wanddurchbruch. Eine vorherige Studie fand eine relativ hohe Inzidenz von Ösophagus-Läsionen nach Roboter-AF-Ablation 16. Auch wenn ein anderes Robotersystem verwendet wurde und keine Kontaktkraft wurde die Ergebnisse der Studie von Tilz et al. Kann zumindest teilweise auf die in unserem Protokoll RCS gelten gemessen. Große randomisierte prospektive Studien fehlen, aber zahlreiche Studien über die ersten Erfahrungen mit der RCS unterstützt die Ansicht, dass Roboter-Ablation mit dem RCS ist sicher 7-9. Wir hier präsentieren, ein Protokoll für die Roboter-Ablation von Vorhofflimmern. Im Gegensatz zu früheren Studien, verwenden wir einen Katheter mit Kontaktkraftmessung, um die Sicherheit und Wirksamkeit des Verfahrens zu erhöhen. Operator Fluoroskopie Belichtung kann deutlich reduziert werden. Katheterstabilität wird wahrscheinlich erhöht und die Ergebnisse sind vergleichbar mit Hand Ablation. Zusätzlich Umschalten zwischen manueller von robotic-Ablation ist einfach, das ist ein einzigartiger Aspekt der RCS ist. Abschließend Ablation mit der Verwendung des RCS in Zukunft optimieren PVI Verfahren reduzieren Betreiber Strahlenexposition und erhöhen die Genauigkeit der Technik. Daher ist Roboter Ablation mit der RCS ein vielversprechender Ansatz in der Behandlung von Vorhofflimmern.

Vorhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung mit einer Prävalenz von 1-2% in der allgemeinen Bevölkerung. Symptome sind Herzklopfen, Schwindel, Atemnot und verminderte körperliche Leistungsfähigkeit. Darüber hinaus ist das Schlaganfallrisiko im Wesentlichen in AF-Patienten erhöht. Im letzten Jahrzehnt hat sich PVI eine etablierte kurative Behandlungsoption für Patienten mit AF 1,2 geworden. Das Grundprinzip des PVI ist die Anwendung von kreisförmigen Läsionen um das PV-Ostium mit Radiofrequenz (RF) Energie, um einen elektrischen Leitungsblock zwischen PV und den linken Vorhof zu erstellen. Diese Leitungsblock verhindert Vorhofflimmern, die durch unregelmäßige elektrische Aktivität von der PV Ursprung ausgelöst wird. Allerdings sind transmuralen Läsionen erforderlich, um Leitungsblock und Anwendung von transmuralen Läsionen erreichen kann schwierig sein. Re-Leitung und Wiederauftreten von Vorhof-Fibrillation nach der Katheterablation in 20 auftreten, - 40% der Fälle 1,2. 3,4. Zahlreiche Techniken und Abtragen Ansätze wurden entwickelt, um die Katheter-Stabilität, streerability und Katheter-Gewebekontakt zu verbessern. Unter anderem Robotersysteme sind von besonderem Interesse. Die Vorteile und Prinzipien der Roboter Ablation, bevor 5-7 diskutiert. Diese Systeme können nicht nur Katheterstabilität zu verbessern durch Minimierung der Artefakte der manuellen Katheter Manipulation, sondern haben auch den Vorteil eines reduzierten Durchleuchtung Exposition für den Anwender, da das System per Fernbedienung von außerhalb des Strahlungsfeldes betrieben. Ein neuartiges Robotersystem mit Fernlenkkatheter wurde vor kurzem eingeführt. Machbarkeit und Wirksamkeit dieses Systems für PVI und andere elektrophysiologischen Verfahren, wie AV-Knoten-Reentry-tachcardia, Zubehör Wege oder Vorhofflattern und Vorhof oder ventricular Tachykardien wurde evaluiert 7-9. Eine signifikante Reduktion der Betreiber Durchleuchtung Exposition im Vergleich zur manuellen Ablation wurde gezeigt, während alle anderen Verfahrensparameter und Erfolgsrate auf 12-Monats-Follow up unterschieden sich nicht signifikant 7. Eine Prozedur linksatrialen Kartierung und PVI mit der Verwendung dieser neuen Fernkathetersystem wird hier vorgestellt. Nach Erhalt Gefäßzugang über die Oberschenkelvene wird interatrial transseptale Punktion unter Verwendung einer langen transseptale Hülle und einen transseptale Nadel unter Durchleuchtungskontrolle. Nach transseptale Punktion, wird die Nadel entfernt und ein Führungsdraht ist Platz über die transseptale Scheide in der linken oberen Lungenvene. Dann wird die Hülle in zurückgezogen in die untere Hohlvene und ein Ablationskatheter wird im LA positioniert, mit dem Draht als Leitfaden für die Fossa ovalis und LA (&quot;one-Einstich Doppelklicken access&quot; -Technik). Sobald die ablation Katheter hat den LA eingegeben, wird die Hülle nach vorn zu der LA bewegt sowie der Führungsdraht wird entfernt, und der Ablationskatheter wird in der linken Herzkammer positioniert ist. Eine linke atriale Angiographie wird über den Mantel durchgeführt, während der Ablationskatheter für hohe ventrikuläre Stimulation verwendet, um den Kontrast Trübung erhöhen. Nach LA Angiographie abgeschlossen ist, wird eine kreisförmige Mapping-Katheter über die lange Schleuse in das LA und ein 3-D-anatomische Rekonstruktion wenn die LA wird durch die Verwendung eines Abbildungssystems ausgeführt positioniert. Die kreisförmige Mapping-Katheter wird in der rechten oberen PV zu PV Potentiale zu erfassen und zu bestätigen Leitungsblock nach PVI positioniert. Der Ablationskatheter wird von der linken Herzkammer zurück in den linken Vorhof gezogen, und der Griff des Ablationskatheters wird im Roboterarm des amigo System positioniert. Während der Ablationsprozedur, manipuliert der Bediener die Ablationskatheters über den Roboterarm mit der Verwendung einer Fernbedienung. Die Ablation wird durch cr geführtEssen Punkt-für-Punkt-Läsionen auf der linken und rechten PV Ostien. Leitungsblock wird durch Aufzeichnung der PV-Potentiale auf der Kreis Mapping-Katheter und durch Abschreiten Manöver bestätigt. CASE PRESENTATION Führen Sie dieses Verfahren bei einem Patienten mit symptomatischen Medikamenten-Feuerfest paroxysmaler AF ohne schwere Begleiterkrankungen und ohne vorherige Herzchirurgie. Führen Sie die pre-Diagnosetests, die nachfolgend beschrieben werden. Diagnose, Bewertung und PLAN Diagnose von AF wird durch wiederholte Langzeit-EKG-Aufnahmen, darunter Korrelation von AF und Symptome bestätigt (Herzklopfen, Atemnot, reduzierte körperliche Leistungsfähigkeit). Wenn AF aufgezeichnet und Symptome trotz Behandlung mit mindestens 1 Antiarrhythmikum gemeldet wird PVI zur Behandlung von symptomatischen arzneimittel refraktären AF nach aktuellen Richtlinien angegeben. PVI geplant ist und eine schriftliche Einverständniserklärung ist von dem Patienten erhalten. Vor der physi PVIcal Untersuchung, Labortests, transösophageale und transthorakale Echokardiographie durchgeführt werden, um auszuschließen, linksatrialen Thrombus und schwere strukturelle Herzerkrankung. PVI Verfahren ist in einem nüchternen Zustand unter tiefer Sedierung durchgeführt. Vitamin-K-Antagonisten werden 5 Tage vor der Ablation abgebrochen wird niedermolekulares Heparin begonnen, als International Normalized Ratio &lt;2.

<table><tbody><tr><td>Amigo Remote Catheter</td><td>System Catheter Robotics/Boston Scientific</td><td></td><td>Robotic system</td></tr><tr><td>BRK transseptale Nadel (71 cm)</td><td>St Jude Medical</td><td></td><td>Nadel für die transseptale Punktion</td></tr><tr><td>8.5 F SR0 Schleuse</td><td>Swartz/St Jude Medical</td><td></td><td>lange Schleuse für den Zugang zum linken Vorhof und zur Stabilität des Ablationskatheters</td></tr><tr><td>8.5 F SL0 Schleuse</td><td>Swartz/St Jude Medical</td><td></td><td>lange Schleuse für den Zugang zum linken Vorhof und zur Stabilität des LASSO-Katheters</td></tr><tr><td>LASSO-Katheter + Kabel</td><td>Biosense Webster</td><td></td><td>Zirkulärer Mapping-Katheter (7 F) zur Messung der elektrischen Aktivität in den Lungenvenen</td></tr><tr><td>IBI-Anfrage dekapolarer Katheter + Kabel</td><td>St Jude Medical</td><td></td><td>Koronarsinuskatheter</td></tr><tr><td>Thermocool SmartTouch</td><td>Biosense Webster</td><td></td><td>offen gespülter Ablationskatheter (7,5 F) mit einer 3,5-mm-Spitze und Kontaktkraftmessung, die Spitze wird erhitzt, um thermische Läsionen im linken Astrill-Myokard aufzubringen</td></tr><tr><td>Heparin</td><td>Braun</td><td></td><td>1. heparinisierte Irrgationslösung zur Vorbereitung der Scheide,2. intravenöses unfraktioniertes Heparin zur prozeduralen Antikoagulation</td></tr><tr><td>Propofol</td><td>Fresenius</td><td></td><td>Kurzsedierung</td></tr><tr><td>Midazolam</td><td>Roche</td><td></td><td>Kurzsedierung</td></tr><tr><td>NaCl Lösung</td><td>Braun</td><td></td><td>Irrigationslösung für den Ablationskatheter</td></tr><tr><td>CARTO</td><td>Biosense Webster</td><td></td><td>Mapping System und Kontaktkraftmessung; dieses System ermöglicht eine 3-D-Rekonstruktion des linken Vorhofs und Navigation des beweglichen Katheters</td></tr><tr><td>UHS-20</td><td>Biotronik</td><td></td><td>Elektrischer Stimulator zur Stimulation des Herzgewebes über die Kateterspitze des LASSO-, CS- oder Ablationskatheters</td></tr><tr><td>EP Shuttle</td><td>Stockert</td><td></td><td>Ablationsgenerator zur Applikation von Energie und thermischer Läsion über die Katheterspitze</td></tr><tr><td>6 F Schleuse</td><td>Terumo</td><td></td><td>Schleuse für den Femurzugang</td></tr><tr><td>Lifepack 15 Defibrillator</td><td>Physio Control</td><td></td><td>Defibrillator/Überwachungsgerät</td></tr><tr><td>Perikardiozentese-Set</td><td>diverses</td><td></td><td>Notfall-Set</td></tr></tbody></table>

robotic ablation von vorhofflimmern

Robotic Ablation of Atrial Fibrillation

Hintergrund: Pulmonalvenenisolation (PVI) ist eine etablierte Behandlung für Vorhofflimmern (AF). Während PVI eine elektrische Leitungsblock zwischen Lungenvenen (PV) und linken Vorhof (LA) wird erstellt. Diese Leitungsblock verhindert AF, die durch unregelmäßige elektrische Aktivität von der PV Ursprung ausgelöst wird. Allerdings sind transmural Vorhofläsionen erforderlich, was schwierig sein kann. Re-Leitung und AF Wiederholung treten in 20-40% der Fälle. Robotic Kathetersysteme zielen darauf ab, Katheter Lenkfähigkeit zu verbessern. Hier wird ein Verfahren mit einer neuen Fernkathetersystem (RCS), vorgestellt. Ziel dieses Artikels ist es, Machbarkeit der Roboter AF-Ablation mit einem neuartigen System zu zeigen. Material und Methoden: Nach interatrial transseptale Punktion wird mit einem langen Mantel und Nadel unter Durchleuchtungskontrolle durchgeführt. Die Nadel wird entfernt, und ein Führungsdraht wird in der linken oberen PV platziert. Dann wird ein Ablationskatheter im LA positioniert, wobei die Hülle und die als Führungsdrahtauf die LA. LA Angiographie wird über den Mantel durchgeführt. Eine kreisförmige Mapping-Katheter wird über die lange Schleuse in das LA positioniert und eine dreidimensionale (3-D) anatomische Rekonstruktion des LA durchgeführt wird. Der Griff des Ablationskatheters wird im Roboterarm des Amigo System positioniert und der Ablation beginnt. Während der Ablationsprozedur, manipuliert der Bediener die Ablationskatheters über den Roboterarm mit der Verwendung einer Fernbedienung. Die Ablation wird durch Erzeugen Punkt-für-Punkt-Läsionen um den linken und rechten Ostien PV durchgeführt. Kontaktkraft an der Katheterspitze gemessen, um Bewertungen von Katheter-Gewebekontakt bieten. Leitungsblock wird durch Aufzeichnung der PV-Potentiale auf der Kreis Mapping-Katheter und durch Abschreiten Manöver bestätigt. Der Betreiber bleibt aus dem radiationfield während der Ablation. Fazit: Die neuartige Kathetersystem ermöglicht Ablation mit hoher Stabilität auf niedrigem Betreiber Durchleuchtung Exposition.

Endpunkt der Vorgang ist abgeschlossen Trennung aller PVs. Es wurde vor kurzem in einer Studie mit 119 Patienten gezeigt, dass die Verfahrensparameter und die Ergebnisse waren nicht in Verfahren mit dem RCS (n = 40) im Vergleich zur Standardhandansatz (n = 79) signifikant unterschiedlich. Die statistische Analyse (Mann-Whitney-U-Test) ergab keine signifikanten Unterschiede in der Vorgehensweise Dauer (159,1 ± 45,4 vs. 146 ± 30,1 min, p = 0,19), Gesamtenergieabgabe (78.146,3 26.992,4 ± vs. 87.963,9 79.202,1 ± Ws, p = 0,57 ) und insgesamt Durchleuchtungszeit (21,2 ± 8,6 vs. 23,9 ± 5,4 min, p = 0,15). Dennoch wurde Betreiber Durchleuchtung Exposition deutlich in der RCS-Gruppe (13,4 ± 6,1 vs. 23,9 ± 5,4 min, p &lt;0.001) 7 reduziert. Zusätzlich wurde eine Analyse der ersten 21 Patienten von PVI mit dem RCS geführt. Patienteneigenschaften und klinischen Daten sind in Tabelle 1 dargestellt </strong&gt;. Diese Analyse stellt eine Single-Center-Erfahrung. Die Daten wurden für eine Serie von 20 Patienten mit PVI analysiert (Daten von einem Patienten nicht verfügbar war aus technischen Gründen). Statistische Analyse von Verfahrensparametern wurde unter Verwendung des Mann-Whitney-U-Test. Ergebnisse sind als Mittelwert ± Standardabweichung (SD) für kontinuierliche Variablen und als Zahlen und Prozentsätze für diskrete Variablen dargestellt. Gesamtverfahren Dauer betrug 137,3 ± 24,2 min, Gesamtdurchleuchtungszeit betrug 26,1 ± 6,1 min, Betreiber Durchleuchtung Exposition betrug 14,8 ± 6,1 min. Isolation der Lungenvenen (PVs) wurde bei allen Patienten bei der Verwendung des entfernten Systems erzielt. Vergleich der Verfahren Dauer, Gesamtdurchleuchtungszeit und Betreiber Durchleuchtung Expositionsdauer zwischen durchgeführt, um Verfahrensverbesserung mit zunehmender Erfahrung mit der Technik zu analysieren. Die mittlere Dauer der Fälle 11 bis 20 war signifikant reduziert im Vergleich zu Fällen, 1 - 10 (125,5 ± 18,1 vs149 ± 24,6 min, p = 0,029), während die Verringerung des gesamten Durchleuchtungszeit (23,1 ± 6,4 vs. 28,7 ± 9,3 min, p = 0,21) und Betreiber Durchleuchtung Belichtungszeit (12,9 ± 5,35 vs. 17 ± 6,48 min, p = 0,2 ) keine Signifikanz erreichte (3 und 4). Messung der Kontaktkraft nicht durchgeführt wurde. Keine Komplikationen aufgetreten. Diese ersten Ergebnisse lassen vermuten, dass linksatrialen Kartierung und PVI ist machbar und effektiv. Isolierung der PVs wurde in allen Fällen erreicht. Die Lernkurve war kurz mit einer signifikanten Reduktion der Verfahrensdauer bei 11-20. Operator Fluoroskopie-Exposition wurde erheblich reduziert. <img alt="Abbildung 1" src="/files/ftp_upload/52560/52560fig1.jpg" /> Figur 1. Fernkathetersystem. Roboterarm zum Katheter Tabelle vor (A und B) und die angeschlossenennach (C) Einsetzen der Ablation catheter.Handheld Fernbedienung (D und E). <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/52560/52560fig1large.jpg" target="_blank">Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Figur zu sehen.</a> <img alt="Figur 2" src="/files/ftp_upload/52560/52560fig2.jpg" /> Abbildung 2. Bilder des linken Vorhofs. Linksatrialen Angiographie linke vordere Schrägansicht mit der Verwendung eines SLO Hülle für die Angiographie und ein Ablationskatheter für hohe ventrikuläre Stimulation (A). Circular Mapping-Katheter in der rechten oberen Lungenvene (B) positioniert. 3-D-Rekonstruktion des linken Atriums. Die kreisförmige Mapping-Katheter ist in der rechten oberen Lungenvene gezeigt. Linke Atrium wird in anterior-posterior (C) und der rechten seitlichen (D) Ansicht gezeigt. Abl = Ablation catheter, CS = Koronarsinus-Katheter, LAA = linke Herzohr, LA = linken Vorhof, LIPV = linke untere Lungenvene, LSPV = linke obere Lungenvene, RIPV = rechte untere Lungenvene, RSPV = rechte obere Lungenvene. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/52560/52560fig2large.jpg" target="_blank">Bitte klicken Sie hier um eine größere Version dieser Figur zu sehen.</a> <img alt="Figur 3" src="/files/ftp_upload/52560/52560fig3.jpg" width="500" /> Abbildung 3. Verfahrens Daten für das Verfahren 1 - 10 vs. 11 - 20. Vorgehens Dauer (A), Gesamtdurchleuchtungszeit (B), und Betreiber Durchleuchtung Belichtungszeit (C) für die Verfahren 1 - 10 und 11 - 20. * statistisch signifikant . <img alt="Figur 4" src="/files/ftp_upload/52560/52560fig4.jpg" /> Abbildung 4. Verfahren duration und Gesamtdurchleuchtungszeit für Verfahren 1 - 20. <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0"><tbody><tr><td colspan="2"> Baseline-Charakteristika </td></tr><tr><td> Anzahl der Patienten </td><td> 21 </td></tr><tr><td> Alter (Jahre) (SD) </td><td> 64,1 (8,5) </td></tr><tr><td> Männlich (%) </td><td> 17 (81) </td></tr><tr><td> BMI (SD) </td><td> 28.1 (4.1) </td></tr><tr><td> Paroxysmale AF (%) </td><td> 14 (66,7) </td></tr><tr><td> Bluthochdruck (%) </td><td> 16 (76,2) </td></tr><tr><td> CAD (%) </td><td> 5 (23,8) </td></tr><tr><td> LVEF (%) (SD) </td><td> 56.9 (4.6) </td></tr><tr><td> LA Durchmesser (mm) (SD) </td><td> 42,4 (4,9) </td></tr></tbody></table> Tabelle 1. Die Patientencharakteristika und klinischen Daten. Merkmale und der klinischen Daten der ersten 20 Patienten, bei denen AF-Ablation mit dem entfernten catheter System in unserem Zentrum. AF = Vorhofflimmern, CAD = koronare Herzkrankheit, LA = linken Vorhof, LVEF = linksventrikuläre Ejektionsfraktion

Die Lungenvenenisolation (PVI) mit einem Ablationskatheter ist eine kurative Behandlung von Vorhofflimmern (VHF). Robotergestützte Kathetersysteme zielen darauf ab, die Lenkbarkeit des Katheters zu verbessern. Hier wird ein Verfahren mit einem neuen robotischen Kathetersystem vorgestellt. Das Ziel des Eingriffs ist die elektrische Blockade zwischen der Lungenvene und dem linken Vorhof.

Robotic Ablation von Vorhofflimmern

Background: Pulmonary vein isolation (PVI) is an established treatment for atrial fibrillation (AF). During PVI an electrical conduction block between ...

Das übergeordnete Ziel dieses Verfahrens besteht darin, mit einem neuartigen robotergestützten Ablationssystem eine elektrische Isolation der Lungenvenen vom linken Vorhof zu erreichen, um ein Wiederauftreten von Vorhofflimmern zu verhindern. Dies wird erreicht, indem zunächst das robotergestützte Kathetersystem vorbereitet wird. Anschließend werden die Katheter mittels transseptaler Punktion im linken Vorhof positioniert, woraufhin eine Angiographie sowie eine 3D-anatomische Rekonstruktion des linken Vorhofs durchgeführt wird.Schließlich wird ein Ablationskatheter im linken Vorhof positioniert und die Lungenvenen mit dem Ablationskatheter umkreist, um eine elektrische Leitungsblockade zwischen Lungenvene und Vorhof zu erzielen. Abschließend wird die elektrische Leitungsblockade durch Stimulation innerhalb der Lungenvene bestätigt, wobei der Reiz in der Lungenvene das Myokard des linken Vorhofs nicht erregt. Die Ablation des Vorhofflimmerns ist ein komplexes Verfahren mit relativ langer Dauer und erheblicher Strahlenexposition für Patient und medizinisches Personal.Der Hauptvorteil dieses Verfahrens besteht darin, dass die Strahlenexposition auf die ersten Schritte des Verfahrens begrenzt ist und der Operateur während des größten Teils des Verfahrens außerhalb des Strahlenfelds bleibt. Außerdem wird die Katheterstabilität verbessert, da alle weiteren Bewegungen des Katheters über die Fernsteuerung und den Roboterarm durchgeführt werden, und diese Technik ermöglicht einen schnellen Wechsel zwischen manueller Ablation und robotergestützter Ablation, wodurch die Vorteile beider Methoden kombiniert werden. Der hier vorgestellte Protokollansatz ist die Standardmethode der robotergestützten Katheterablation RCS an der Abteilung für Kardiologie Berlin Camp.Das Protokoll sowie die Analyse der Verfahren und Patientenergebnisse wurden von der lokalen Ethikkommission des Shati Berlin genehmigt. Das Fernkathetersystem oder RCS besteht aus einem Fernkathetermanipulator, einem Roboterarm, der per Fernbedienung bewegt werden kann. Befestigen Sie den Roboterarm wie zuvor beschrieben am Operationstisch, um die Vorbereitung für die Präablation abzuschließen.Platzieren Sie den Patienten auf dem Operationstisch und verabreichen Sie eine Bolusgabe von 0,3 Milligramm pro Kilogramm Midazolam sowie eine kontinuierliche Infusion von vier Milligramm pro Kilogramm pro Stunde Propofol, um eine tiefe Sedierung zu induzieren. Bringen Sie nun ein 12-Kanal-EKG und Oberflächenelektroden für das 3D-Kartierungssystem am Körper des Patienten an. Bereiten Sie anschließend die folgenden Materialien für die Operation vor: eine transseptale Nadel und eine 8,5-FSLO-Hülse mit Führungsdraht, eine sechs-F- und eine sieben-F-25-Zentimeter-Hülse, einen decapolar und einen runden steuerbaren diagnostischen Katheter, einen offen bewässerten Ablationskatheter sowie einen Ablationsgenerator.Bereiten Sie außerdem eine Kontrastmittelspritze und ein Perikardialsynesetray für die akute Behandlung von Komplikationen vor. Positionieren Sie danach den Roboterarm des Systems in einer sterilen Abdeckung und betriebsbereit. Anschließend befestigen Sie den handgehaltenen Fernsteuerungscontroller mit einem 6 F-, 7 F- und 8,5 F-Schaft am Roboterarm.Führen Sie eine bilaterale Venenpunktion durch, um die Vene zu erreichen, und platzieren Sie einen deapolarisierenden diagnostischen Katheter im Koronarsinus oder CS. Führen Sie dann unter Durchleuchtungskontrolle eine 8,5 F lange SLO-Hülle und eine 71 cm lange transseptale Nadel ein. Zur Durchführung einer transseptalen Punktion entfernen Sie die Nadel und führen einen Führungsdraht über die transseptale Hülle in die linke obere Lungenvene ein.Ziehen Sie dann die Hülle aus der Vena cava inferior zurück. Führen Sie unter Verwendung des Drahtes als Führung eine 8,5 F lange SRO-Hülle mit dem Draht in das linke Vorhof (LA) bis zur Fossa ovalis ein und schieben Sie die Hülle weiter vor. Führen Sie einen offen bewässerten Ablationskatheter mit Kontaktkraftmessung über die SRO-Hülle in das linke Vorhof (LA).Nach Gabe eines Heparin-Bolus Heparin mit einer Rate von 15 internationalen Einheiten verabreichen, um während des gesamten Eingriffs eine aktivierte Gerinnungszeit von 300 bis 350 Sekunden aufrechtzuerhalten. Sobald der Ablationskatheter in das LA eingeführt wurde, die Hülle in das LA einführen, den G-Draht und den Dilatator der SLO-Hülle entfernen und den Ablationskatheter im linken Ventrikel platzieren. Anschließend eine LA-Angiographie über die Hülle durchführen, während mit dem Ablationskatheter eine Hochfrequenz-Ventrikelpacing zur Verbesserung der Kontrastopazifizierung erfolgt.Danach über die lange Hülle den zirkulären Mapping-Katheter unter Verwendung eines computergestützten Mapping-Systems zur Registrierung der Bewegung in Bezug auf eine Referenzelektrode in das linke Vorhof (LA) vorrücken, wobei durch Bewegen des zirkulären Katheters an der inneren Oberfläche des LA – einschließlich aller vier PVs und des linken atrialen Anhängers – eine 3D-anatomische Rekonstruktion des LA erstellt wird. Den zirkulären Mapping-Katheter im rechten oberen PV platzieren, um PV-Potentiale aufzuzeichnen und eine Leitungsblockade nach der PV-Isolierung oder PVI zu bestätigen. Anschließend den Ablationskatheter aus dem linken Ventrikel in das linke Vorhof zurückziehen, um eine Katheterablation in Form einer weiten antralen zirkumferenziellen Ablation durchzuführen. Den Griff des Ablationskatheters im Roboterarm des Amigo-Systems positionieren.Verwenden Sie eine maximale Temperatur von 43 Grad Celsius und eine maximale Leistung von 35 Watt, septal 25 Watt für die hintere Wand bzw., sowie eine Flussrate von 17 Milliliter pro Minute. Nutzen Sie die Fernbedienung außerhalb des Bestrahlungsfeldes, um den Ablationskatheter zu steuern und punktuelle Läsionen um die linken und rechten PV-Ostien herum zu erzeugen. Messen Sie die Kontaktkraft während der Ablation.Verwenden Sie dann die lokale Amplitudenabnahme des Elektrogramms, die an der Spitze des Ablationskatheters aufgezeichnet wird, sowie die Eliminierung oder Dissociation der Vorhofganglion-Elektrogramme am ringförmigen Katheter und den Eintritts- und Austrittsblock. Markieren Sie als Ablationsendpunkte jeden Ablationspunkt in der 3D-Rekonstruktion. Bestätigen Sie den Leitungsblock für jeden einzelnen Lungenvenenast durch die Aufzeichnung von Potentialen am ringförmigen Mappingkatheter innerhalb der Lungenvene (Eintrittsblock) und durch Stimulation von innerhalb der Lungenvene ohne Erfassung des Vorhofs (Austrittsblock).Wenn das Ablationsverfahren abgeschlossen ist, die Propofol-Infusion stoppen und alle Katheter entfernen. Einen CT messen und, falls dieser über 300 Sekunden liegt, 3000 internationale Einheiten Protamin verabreichen, bevor die Hülsen entfernt werden. Die Punktionsstelle manuell 10 Minuten lang und bis zur Blutstillung komprimieren, einen Druckverband in der Leiste anlegen und den Patienten anweisen, acht Stunden lang ruhig liegen zu bleiben.Überführen Sie den Patienten in eine Überwachungsstation und überwachen Sie ihn vier Stunden lang sowie bis zur vollständigen Reagibilität; verabreichen Sie ein Antikoagulans und führen Sie eine transthorakale Echokardiographie durch. Gemäß dem Textprotokoll in dieser Tabelle werden die Merkmale und klinischen Daten der ersten 21 Patienten, die eine PVI mit RCS erhielten, dargestellt. Ein Vergleich der Prozedurdauer, der gesamten Fluoroskopiezeit und der Dauer der Fluoroskopie-Strahlenexposition für den Operateur wurde durchgeführt, um die Verbesserung des Vorgehens zu analysieren. Wie hier gezeigt, verringerte sich mit zunehmender Erfahrung in der Technik die mittlere Dauer der Fälle 11 bis 20 signifikant im Vergleich zu den Fällen 1 bis 10, während die Verringerung der gesamten Fluoroskopiezeit und der Strahlenexpositionszeit für den Operateur nicht signifikant war.Jedoch wurde die Strahlenexposition des Operators bei Ablationen, die mit der RCS-Methode durchgeführt wurden, im Vergleich zu Ablationen mit dem Standardverfahren signifikant reduziert. In einer aktuellen Studie verglichen, kann diese Technik in weniger als zwei Stunden durchgeführt werden. Wenn sie ordnungsgemäß durchgeführt wird, kann die Ablation mit ausreichender Kontaktkraft erfolgen, und eine Leitungsblockade kann in allen Lungenvenen erreicht werden.Daher ist diese Technik hinsichtlich des prozeduralen Erfolgs und der Dauer der manuellen Ablation nicht unterlegen.

Research

Forschung

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Medicine

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Robotic Ablation von Vorhofflimmern

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