Die perkutane Leberperfusion (PHP) mit Melphalan als Behandlung für inoperablen Metastasen auf die Leber beschränkt

Das übergeordnete Ziel dieses Verfahrens ist die perkutane Leberperfusion zur Behandlung von inoperablen Metastasen, die auf die Leber beschränkt sind. Der Hauptvorteil dieser Technik besteht darin, dass sie die Abgabe einer hohen Dosis von Chemotherapeutika an die Leber mit begrenzter systemischer Exposition ermöglicht. Sie ist minimalinvasiv und daher mit geringen Mobilitäts- und Sterblichkeitsraten verbunden.

Und schließlich ist ein Vorteil, dass es wiederholt werden kann. Der Anästhesist Christian Martini und der Kardiotechniker Fred Tijl führen das Verfahren vor. Zur Vorbereitung auf das PHP-Verfahren führen Sie einige Tage vor PHP eine vorprozedurale Angiographie gemäß dem Textprotokoll durch.

Lassen Sie am Tag des PHP-Eingriffs den extrakorporalen Profusionstechniker (ECP) das Chemosättigungsschlauchpaket, die Chemofilter und die Kreiselpumpe abholen, wie vom Hersteller bereitgestellt. Spülen Sie mit Kohlendioxidgas den gesamten extrakorporalen Kreislauf. Verwenden Sie dann 0,9 % Natriumchlorid und Heparin, um den Kreislauf, einschließlich der Filter, zu grundieren.

Lassen Sie sechs Liter heparinisiertes 0,9%iges Natriumchlorid das extrakorporale System zunächst durch die Schwerkraft spülen. Nachdem die Aktivkohlefilter vollständig hydriert sind, verwenden Sie die Kreiselpumpe, um mehr Druck auf den Filter auszuüben und die verbleibenden Gasblasen zu entfernen. Nachdem der Anästhesist den Patienten gemäß dem Textprotokoll vorbereitet hat, lassen Sie den interventionellen Radiologen oder IR Ultraschall verwenden, um einen 7,5 F dreilumigen, 27 Zentimeter langen intravenösen Katheter in die linke innere Jugularvene oder IJV zu platzieren.

Legen Sie als Nächstes einen venösen 10F-Rückkatheter in den rechten IJV und führen Sie einen 5F-Mantel in die linke Arteria femoralis communis (CFA) ein. Führen Sie mit acht bis 10F und 12 bis 14F Dilateren eine serielle Dilatation der rechten Vena femoralis communis (CFV) durch, indem Sie die Dilater verwenden, um die Einführöffnung auf die richtige Größe einzustellen. Führen Sie dann einen 18F-Mantel ein, der zum Einführen des Doppelballonkatheters verwendet wird.

Überprüfen Sie den Blutdruck des Patienten. Nach der Verabreichung von Heparin und nach Beginn von Noradrenalin und Phenylephrin gemäß dem Textprotokoll durch die 5F-Hülle im linken CFA den 2,7F-Mikrokatheter koaxial einführen und unter Angiographie-Überwachung in die richtige Leberarterie oder die Leberarterien einführen. Befestigen Sie Filter und Pumpe an der Hülle in der Halsvene BIJECP.

Führen Sie durch die 18F-Hülle und das rechte CFV den 16F-Doppelballonkatheter oder den Isolationsaspirationskatheter ein und platzieren Sie ihn über den Angiographie-Monitor mit der Spitze im rechten Vorhof. Befestigen Sie das extrakorporale Filtersystem am Ballonkatheter. Füllen Sie das extrakorporale System mit dem Blut des Patienten.

Starten Sie anschließend die Kreiselpumpe gemäß den Anweisungen des Herstellers. Und nach der intravenösen Infusion von 0,5 Litern Kolloidlösung verwenden Sie eine Mischung aus 50 % Kochsalzlösung und 50 % Kontrastmittel, um den Schädelballon aufzublasen. Überwachen Sie den Blutdruck durch einen Anästhesisten und Radiologen, da nach dem Aufblasen des Schädelballons ein Blutdruckabfall wahrscheinlich ist.

Ziehen Sie dann, während der verhätschelte Ballon noch entleert ist, den Doppelballonkatheter langsam zurück, bis sich der Schädelballon an der Verbindung zwischen dem rechten Vorhof und der Vena caval inferior (ICV) befindet, direkt über der rechten Lebervene. Der Ballon wird nun keilförmig sein. Mit einer Lösung aus 90 % Kochsalzlösung und 10 % Kontrastmittel den verhätschelten Ballon aufblasen, bis die Seitenränder vom ICV ausgelöscht werden.

Um die Position der Ballons mit Hilfe der Phonographie zu überprüfen und auf Undichtigkeiten zu prüfen, injizieren Sie von Hand 20 Milliliter Kontrastmittel durch die Fensteröffnung des venösen Doppelballonkatheters. Überprüfen Sie die Position der Ballons durch retrograde Injektion von Kontrasten durch den gefensterten Doppelballonkatheter. Wenn ausreichende Durchflüsse und Drücke gemäß dem Textprotokoll erreicht sind, öffnen Sie die Filter nacheinander.

Wenn dann ein systolischer Blutdruck zwischen 140 und 160 Millilitern Quecksilber erreicht ist, schließen Sie die Bypass-Leitung. Setzen Sie das Melphalan in den Injektor ein und laden Sie die Pumpe. Achten Sie auf einen Blutdruckabfall.

Nach einer weiteren Venographie zur Überprüfung der Positionierung des Doppelballons führen Sie ein Angiogramm durch, indem Sie Kontrastmittel durch den Mikrokatheter in die Leberarterie injizieren, um einen arteriellen Spasmus auszuschließen. Wenn eine stetige Flussrate festgestellt ist, keine Leckage vorhanden ist und der Blutdruck des Patienten stabil ist, verwenden Sie einen Autoinjektor, um 100 Milliliter von drei Milligramm Melphalan pro Kilogramm in die richtige Leberarterie oder nacheinander in beide lappenförmigen Arterien mit einer Geschwindigkeit von 0,4 cm³ pro Sekunde zu verabreichen. Nach der 30-minütigen chemotherapeutischen Infusion setzen Sie die Hämofiltration für eine weitere 30-minütige Auswaschphase fort.

Nach vollständiger Infusion folgt eine 30-minütige Auswaschzeit. Nach der Auswaschphase die Luft aus den doppelten Cava-Ballons langsam ablassen. Entleeren Sie dann den extrakorporalen Kreislauf so weit wie möglich, bevor Sie die extrakorporale Perfusion stoppen.

Entfernen Sie den Doppelballonkatheter und den Infusionsmikrokatheter, aber lassen Sie die Zugangsschleusen an Ort und Stelle, bis sich die Gerinnung normalisiert hat. Platzieren Sie auf Wunsch eine Gefäßverschlussvorrichtung in der Arteria femoralis communis, um eine Blutstillung zu erreichen. Schließen und entfernen Sie abschließend den Bypass-Kreislauf, stabilisieren Sie den Patienten und führen Sie die postoperative Versorgung gemäß dem Textprotokoll durch.

Hier sehen Sie einen Überblick über kleine Fallversuche eins und zwei sowie eine Fallserie für PHP. Das erste Manuskript wurde 1994 veröffentlicht und es wurden 5-FU und Doxorubin verwendet. Die veröffentlichten Gesamtansprechquoten schwankten zwischen 30 und 90 %, und es wurden keine Überlebensdaten angegeben.

Eine kürzlich durchgeführte Phase-III-Studie, in der PHP mit der besten alternativen Versorgung (BAC) für Patienten mit Lebermetastasen des Aderhautmelanoms verglichen wurde, berichtet über ein signifikant verbessertes progressionsfreies Überleben in der Leber von sieben Monaten, verglichen mit 1,6 Monaten für die Gruppe, die BAC erhielt. Einmal gemeistert, kann dieses Verfahren bei richtiger Ausführung in drei bis vier Stunden durchgeführt werden. Bei dem Versuch einer perkutanen Leberperfusion ist die Auswahl des Patienten sehr wichtig.

Die Patienten sollten in der Lage sein, sich einer Behandlung zu unterziehen, und sie sollten eine leberdominante oder reine Lebererkrankung haben. Patienten, die am ehesten für eine perkutane Leberperfusion in Frage kommen, sind Patienten mit Metastasen aus okulärem Melanom. Nachdem Sie sich dieses Video angesehen haben, sollten Sie in der Lage sein zu verstehen, wie die perkutane Leberperfusion bei einem Patienten mit Lebertumoren durchgeführt wird.

Denken Sie daran, dass der Eingriff am besten von einem gut ausgebildeten und engagierten Team aus interventionellen Radiologen, Anästhesisten, Kardiotechnikern und Technikern durchgeführt wird. Vergessen Sie nicht, dass während des Eingriffs erhebliche hämodynamische Störungen auftreten können, die die Verabreichung hoher Dosen von Sympathomimetika erfordern können. Eine Knochenmarkdepression ist nicht ungewöhnlich und kann durch Verabreichung des Granulozyten-Kolonie-stimulierenden Faktors ein bis zwei Tage nach dem Eingriff erwartet werden.