Die Behandlung von Depressionen mit Repetitive Tiefe Transkranielle Magnetstimulation Mit der Brainsway H1-Spule

Das übergeordnete Ziel dieses ersten Behandlungsbesuchs mit transkranieller Magnetstimulation besteht darin, die Position des motorischen Kortex des Patienten und die Stimulationsintensität zu bestimmen, die für die TMS-Behandlung des Patienten erforderlich sind, die auf seine behandlungsresistente Depression abzielt. Der Hauptvorteil dieses Geräts gegenüber anderen aktuellen von der FDA zugelassenen Geräten besteht darin, dass das einzigartige Spulendesign in der Lage ist, eine breitere und tiefere Stimulation über den kortikalen Zielbereich im Gehirn zu erzeugen. In randomisierten kontrollierten Studien wurde eine signifikante Verbesserung mit kürzeren Sitzungen und weniger Impulsen als bei anderen von der FDA zugelassenen Geräten gezeigt.

Die TMS-Behandlung sollte nur von Personal durchgeführt werden, das ausreichend geschult und vom Gerätehersteller zertifiziert ist. Lassen Sie den Patienten vor diesen Eingriffen einen TMS-Sicherheitsfragebogen ausfüllen, um sicherzustellen, dass die TMS-Behandlung sowohl sicher als auch angemessen ist, und lassen Sie ihn ein Einwilligungserklärungsdokument überprüfen und unterschreiben, in dem das Verfahren detailliert beschrieben wird. Um mit der Zubereitung zu beginnen, lassen Sie sie auf einem Stuhl sitzen, der vor dem Wagen der TMS-Maschine positioniert ist, und stellen Sie sicher, dass sie sich in einem geeigneten Winkel befinden, damit die Spule bequem auf dem Kopf positioniert werden kann.

Zu diesem Zeitpunkt sollte der Patient eine Brille oder anderes Metall am Kopf entfernen. Stellen Sie außerdem Ohrstöpsel bereit und stellen Sie sicher, dass sie richtig positioniert sind, um das Gehör zu schützen. Um die Lokalisierung anatomischer Orientierungspunkte im Kopf des Patienten zu erleichtern, verwenden Sie eine dehnbare Kappe mit Kinnriemen und schwarz-roten flexiblen Linealen.

Schieben Sie die Kappe auf den Kopf des Patienten, wobei die Vorderseite über der Stirn knapp über den Augenbrauen liegt. Die rote Stichmittellinie der Kappe sollte entlang der Mittellinie liegen. Klappen Sie die Ohrabdeckungen nach unten, dehnen Sie die Kappe fest um den Kopf und befestigen Sie dann den Kinnriemen.

Positionieren Sie den Nullpunkt auf dem Lineal an der Nase, der Verbindung von Nasenbein und Stirn. Befestigen Sie nun das schwarze vorder-hintere flexible Lineal entlang der Mittellinie der Kappe, wobei die rote Mittellinie der Kappe direkt links vom Lineal positioniert ist. Lokalisieren Sie als Nächstes das Inion des Patienten, das die auffälligste Projektion im unteren hinteren Teil des Kopfes darstellt.

Notieren Sie dann diese Position auf dem schwarzen Mittellinienlineal. Ziehe die Kappe eng nach unten und spanne die hinteren peripheren Riemen nach oben und über den Hinterkopf und befestige sie dann an der Rückseite der Kappe. Berechnen Sie 40 % des Abstands zwischen dem Nasion und dem Inion und platzieren Sie das rote lateral-mediale flexible Lineal so, dass die 25-Zentimeter-Markierung mit dieser Position auf dem schwarzen Mittellinienlineal übereinstimmt.

Die beiden Herrscher sollten nun senkrecht stehen. Positionieren Sie dann den Arm des TMS-Geräts in einem Winkel von 45 Grad relativ zu dem Wagen, der den Stimulator hält. Stellen Sie während des gesamten Verfahrens der Motorschwelle sicher, dass der Nullpunkt auf der Mittellinie des Helms mit der Mittellinie der Kappe übereinstimmt.

Positionieren Sie dann das vordere Ende der Mesh-Helmspulenabdeckung in einer Höhe von sieben Zentimetern auf dem schwarzen Mittellinienlineal. Stellen Sie den Helm so ein, dass die gesamte Vorderkante des Helms waagerecht und senkrecht zum Mittellinienlineal an der Kappe ist. Notieren Sie die Stelle, an der die Helmspulenabdeckung auf das rote lateral-mediale Lineal auf der linken Seite des Kopfes des Patienten trifft.

Verschieben Sie als Nächstes die Spulenabdeckung auf der linken Seite des Helms um zwei Zentimeter medial entlang des roten lateralen medialen Lineals, während Sie darauf achten, dass die Spulenabdeckung an der Vorderseite des Helms an Ort und Stelle bleibt. Dadurch wird die maximale magnetische Leistung der Spule ungefähr über dem Bereich positioniert, der mit der kontralateralen Handsteuerung verbunden ist. Schalten Sie nun den Stimulator ein, wählen Sie Einzelimpuls und stellen Sie die Stimulatorleistung auf 50 % ein, bevor Sie das Gerät scharf schalten.

Positionieren Sie dann den Patienten mit der rechten Hand, die auf einem Kissen auf dem Schoß ruht, mit der Handfläche nach oben, so dass jede Fingerbewegung leicht zu sehen ist. Um den motorischen Kortex zu lokalisieren, verwenden Sie als Nächstes die aktuelle Position der Spule und stellen Sie sich links vom Patienten auf. Drücken Sie mit einer Hand auf den Helm, während Sie mit der anderen den Nacken des Patienten stützen, und üben Sie einen einzigen Impuls aus, indem Sie das Stimulus-Fußblatt drücken.

Bewerten Sie jede unwillkürliche Fingerbewegung an der rechten Hand des Patienten von null bis fünf, wobei Null bedeutet, dass keine Bewegung erkannt wurde, und fünf eine sehr strenge unwillkürliche Bewegung ist. Warten Sie fünf Sekunden, und wiederholen Sie dies dann an derselben Stelle. Wenn nach zwei einzelnen Impulsen keine motorische Reaktion auftritt, erhöhen Sie die Stimulatorleistung in Schritten von 5 %. Wiederholen Sie diesen Vorgang an mehreren weiteren Stellen in einem systematischen Gittermuster, wobei Sie zuerst die konsistenteste aktive Stelle entlang des anterior-posterioren Zugangs der Mittellinie finden.

Bewegen Sie sich dann einen Zentimeter nach dem anderen entlang des lateral-medialen Lineals, um wieder die Stelle zu finden, die die robustesten und konsistentesten motorischen Reaktionen hervorruft. Dokumentieren Sie die Stärke und Anzahl der ausgelösten Reaktionen an jedem Standort. Bestimmen Sie als Nächstes, während sich der Helm an der gleichen Stelle befindet, die minimale motorische Schwelle des Patienten, indem Sie die Reizintensität systematisch in kleinen Schritten verringern, bis Sie eine Intensität erreichen, die mindestens zwei, aber nicht mehr als drei Reaktionen von sechs verabreichten Einzelimpulsen hervorruft, die die motorische Schwelle des Probanden darstellt.

Wenn die Spule für die Behandlung bereit ist, muss sie so positioniert werden, dass sich die magnetische Leistung auf die Zielbehandlungsregion, den linken lateralen präfrontalen Kortex, konzentriert. Schieben Sie dazu die Vorderkante des Helms im Mittellinienlineal um sechs Zentimeter nach unten oder auf Höhe der Augenbraue des Patienten, je nachdem, welcher Wert höher ist. Befestigen Sie als Nächstes die Helmspulenabdeckung am Kopf des Patienten, indem Sie das Polster auf der Rückseite des Helms nach unten ziehen.

Ziehen Sie dann den Knopf und die Einstellschnüre fest und befestigen Sie den Kinnriemen des Helms. Schalten Sie nun das Kühlsystem ein und warten Sie, bis die Temperaturanzeige unter 14 Grad Celsius liegt, bevor Sie mit der Behandlung beginnen. Drücken Sie dann die einzelne Impulstaste auf dem Touchscreen des Stimulators.

Stellen Sie den Stimulatorausgang auf den zuvor festgelegten motorischen Schwellenwert des Patienten ein und setzen Sie den prozentualen motorischen Schwellenwert auf 100. Wählen Sie außerdem "Wiederholungsmodus" und geben Sie die Behandlungsparameter ein, wie hier gezeigt. Die Anzahl der Impulse wird basierend auf Dauer und Frequenz automatisch ausgefüllt, und die Leistung wird basierend auf den für die Stimulatorleistung und den prozentualen motorischen Schwellenwert eingegebenen Werten automatisch ausgefüllt.

Wählen Sie nun "Sitzung ausführen" und aktivieren Sie den Computer. Informieren Sie dann den Patienten, dass er Pulsbelastungen verspüren wird, und vergewissern Sie sich, dass er bereit ist, mit der Behandlung zu beginnen. Sobald sie fertig sind, zählen Sie laut und deutlich von drei auf eins herunter, während Sie den Countdown visuell mit Ihren Fingern vor dem Patienten anzeigen.

Drücken Sie dann die gelbe Starttaste auf dem Bedienfeld, um den ersten Zug zu verwalten. Beobachten Sie das Gesicht und die Gliedmaßen des Patienten und fragen Sie dann, nach dem ersten Puls, wie es ihm geht. Wenn sie mehr als leichte Beschwerden oder Gesichtskontraktionen verspüren, kann die Behandlung abgebrochen und die Stelle um bis zu zwei Zentimeter in jede Richtung angepasst werden.

Sobald sich der Patient wohl fühlt, beginnen Sie die erste Behandlungssitzung mit einer Verabreichung von 100 % Leistung relativ zur motorischen Schwelle des Patienten. Stoppen Sie die Stimulation nach jeweils 10 Pulsfolgen und titrieren Sie die Intensität um 5 % der motorischen Schwelle nach oben. Tun Sie dies, bis 120 % der Motorschwelle erreicht sind.

Benachrichtigen Sie den Patienten immer, bevor Sie die Intensität erhöhen, und fragen Sie danach, ob er sich unwohl fühlt. Wenn der Patient bei jeder Intensitätsstufe über erhebliche Beschwerden berichtet, kehren Sie zu einer niedrigeren Intensität zurück und lassen Sie ihn sich weiter an das Gefühl gewöhnen, bevor Sie versuchen, die Intensität wieder zu erhöhen. Überwachen Sie den Patienten während aller Sitzungen weiterhin auf erhöhte motorische Bewegungen, einschließlich Anzeichen von Gesichtskontraktionen, Bewegungen der Gliedmaßen oder versehentlicher Neupositionierung des Helms.

Sobald die Behandlung abgeschlossen ist, entfernen Sie zunächst die Spule und die Kappe und helfen Sie dem Patienten bei Bedarf aus dem Behandlungsstuhl. Das Muster und der zeitliche Verlauf der Verbesserung der Depressionssymptome im Verlauf der tiefen TMS-Behandlung variieren bei verschiedenen Patienten. Hier sehen wir, dass Patient D erstmals in der fünften Behandlungswoche, Tag 28 bis 35, eine Abnahme der depressiven Symptome erlebte, die in der sechsten Behandlungswoche, Tag 35 bis 42, in eine vollständige und anhaltende Remission gedrängt wurde, die einen Monat nach der Behandlung aufrechterhalten wurde.

Patient S zeigte zunächst am Ende der zweiten Behandlungswoche eine Abnahme der Symptome, erreichte aber erst am Ende der vierten Woche eine vollständige und anhaltende Remission der Symptome, die über die Nachbeobachtung von drei Monaten nach der Behandlung anhielt. Mit etwas Übung kann diese Mapping- und Motorschwellentechnik recht effizient durchgeführt werden. Der Erfolg von DTMS bei der Behandlung von Patienten mit behandlungsresistenter Depression hat Forschern in der Neuropsychiatrie den Weg geebnet, TMS als Behandlungsmethode für Patienten mit anderen psychiatrischen Störungen wie Alzheimer, OCD, PTBS, Drogenmissbrauch und bipolarer Störung zu untersuchen.