Die Behandlung von Depressionen mit Repetitive Tiefe Transkranielle Magnetstimulation Mit der Brainsway H1-Spule

Das übergeordnete Ziel dieses ersten Behandlungstermins mit transkranieller Magnetstimulation besteht darin, die Lage des motorischen Kortex und die für die TMS-Behandlung des Patienten erforderliche Stimulationsintensität zu bestimmen, die auf deren therapieresistente Depression abzielt. Der Hauptvorteil dieses Geräts gegenüber anderen derzeit von der FDA zugelassenen Geräten liegt daher in dessen einzigartigem Spulendesign, das eine breitere und tiefere Stimulation des kortikalen Zielareals im Gehirn ermöglicht. In randomisierten kontrollierten Studien wurde eine signifikante Verbesserung bei kürzeren Sitzungen und mit weniger Impulsen im Vergleich zu anderen FDA-zugelassenen Geräten nachgewiesen.

Die TMS-Behandlung darf nur von Personal durchgeführt werden, das vom Hersteller des Geräts entsprechend ausgebildet und zertifiziert wurde. Vor Durchführung der Verfahren muss der Patient einen TMS-Sicherheits-Fragebogen ausfüllen, um sicherzustellen, dass die TMS-Behandlung sicher und angezeigt ist; außerdem muss er ein Aufklärungsformular über den Eingriff zur Kenntnis nehmen und unterschreiben. Zur Vorbereitung setzt sich der Patient auf einen Stuhl, der vor dem Wagen mit dem TMS-Gerät positioniert ist, und wird so ausgerichtet, dass die Spule bequem am Kopf angebracht werden kann.

Zu diesem Zeitpunkt sollte der Patient alle Brillen oder sonstigen metallischen Gegenstände am Kopf entfernen. Außerdem Gehörschutz bereitstellen und sicherstellen, dass er korrekt positioniert ist, um das Gehör zu schützen. Um die Lokalisierung anatomischer Orientierungspunkte am Kopf des Patienten zu erleichtern, verwenden Sie eine dehnbare Kappe mit Kinnriemen sowie flexible Messlatten in Schwarz und Rot.

Schieben Sie die Kappe auf den Kopf des Patienten, sodass die Vorderseite über der Stirn knapp oberhalb der Augenbrauen liegt. Die rote Mittelnaht der Kappe sollte entlang der Körpermitte verlaufen. Falten Sie die Ohrbedeckungen nach unten, ziehen Sie die Kappe fest um den Kopf und befestigen Sie anschließend den Kinnriemen.

Platzieren Sie den Nullpunkt des Lineals am Nasion, dem Übergang des Nasenbeins zur Stirn. Befestigen Sie nun das schwarze flexiblen Längslineal entlang der Mittellinie der Kappe, wobei die rote Mittellinie der Kappe direkt links neben dem Lineal liegt. Suchen Sie anschließend das Inion des Patienten, den am stärksten hervorstehenden Punkt im unteren hinteren Bereich des Kopfes.

Notieren Sie anschließend diese Position auf dem schwarzen mittigen Lineal. Ziehen Sie die Kappe fest nach unten und führen Sie die seitlichen Riemen nach oben und über den Hinterkopf, bevor Sie sie an der Rückseite der Kappe befestigen. Berechnen Sie 40 % der Distanz zwischen Nasion und Inion und platzieren Sie das rote latero-mediale flexible Lineal so, dass seine 25-Zentimeter-Marke mit dieser Position auf dem schwarzen mittigen Lineal übereinstimmt.

Die beiden Lineale sollten nun senkrecht zueinander stehen. Positionieren Sie anschließend den Arm der TMS-Maschine in einem Winkel von 45 Grad relativ zu dem Wagen, auf dem der Stimulator steht. Stellen Sie während des gesamten Verfahrens zur Bestimmung der motorischen Schwelle sicher, dass der Nullpunkt auf der Helmmittellinie mit der Mittellinie der Kappe übereinstimmt.

Danach platzieren Sie das vordere Ende der Netzhauben-Spulenhaube bei sieben Zentimetern auf dem schwarzen Mittellinien-Lineal. Justieren Sie die Haube so, dass die gesamte vordere Kante der Haube waagerecht und senkrecht zum Mittellinien-Lineal auf der Kappe steht. Notieren Sie die Position, an der die Hauben-Spulenhaube auf der linken Seite des Kopfes des Patienten auf das rote lateromediale Lineal trifft.

Danach verschieben Sie die Spulenabdeckung auf der linken Seite des Helms entlang des roten lateromedialen Maßstabs um zwei Zentimeter medial, wobei sichergestellt werden muss, dass die Spulenabdeckung an der Vorderseite des Helms an ihrer Position bleibt. Dadurch befindet sich die maximale magnetische Abgabe der Spule ungefähr über der Region, die mit der kontrolateralen Handsteuerung assoziiert ist. Schalten Sie nun den Stimulator ein, wählen Sie Einzelpuls aus und stellen Sie die Stimulatorausgabe auf 50 %, bevor Sie das Gerät aktivieren.

Dann positionieren Sie den Patienten so, dass seine rechte Hand mit der Handfläche nach oben auf einem Kissen auf dem Schoß ruht, damit jede Fingerbewegung leicht zu erkennen ist. Anschließend, um den motorischen Kortex zu lokalisieren, verwenden Sie die aktuelle Position der Spule und stellen sich links vom Patienten auf. Drücken Sie mit einer Hand auf den Helm, stützen Sie gleichzeitig den Nacken des Patienten mit der anderen Hand ab und geben Sie einen einzelnen Reizimpuls ab, indem Sie das Stimulationsfußpedal betätigen.

Bewerten Sie jede unwillkürliche Fingerbewegung an der rechten Hand des Patienten von null bis fünf, wobei null keiner festgestellten Bewegung und fünf einer sehr kräftigen unwillkürlichen Bewegung entspricht. Warten Sie fünf Sekunden, dann wiederholen Sie dies am selben Ort. Wenn nach zwei einzelnen Impulsen keine motorische Reaktion erfolgt, erhöhen Sie die Stimulatorausgabe in Schritten von 5 %. Wiederholen Sie dieses Verfahren an mehreren weiteren Stellen in einem systematischen Gittermuster, wobei zunächst die am konstantesten aktive Stelle entlang der mittigen anteroposterioren Achse ermittelt wird.

Bewegen Sie dann den Helm schrittweise um jeweils einen Zentimeter entlang der latero-medialen Skala, um erneut die Position zu finden, die die stärksten und zuverlässigsten motorischen Reaktionen hervorruft. Dokumentieren Sie die Stärke und Anzahl der ausgelösten Reaktionen an jeder Position. Bestimmen Sie anschließend bei unveränderter Helmposition die minimale motorische Schwelle des Patienten, indem Sie die Reizintensität systematisch in kleinen Schritten verringern, bis eine Intensität erreicht ist, die bei sechs applizierten Einzelimpulsen mindestens zwei, aber nicht mehr als drei Reaktionen hervorruft; diese definiert die motorische Schwelle des Probanden.

Wenn die Behandlung beginnen soll, muss die Spule so positioniert werden, dass die magnetische Ausgabe im Zielbereich, dem linken lateralen präfrontalen Kortex, konzentriert ist. Dazu die vordere Kante des Helms auf dem mittigen Lineal um sechs Zentimeter nach unten verschieben oder bis zur Höhe der Augenbraue des Patienten, je nachdem, welche Position höher liegt. Danach die Spulenhaube am Kopf des Patienten fixieren, indem das Polster an der Rückseite des Helms nach unten gezogen wird.

Danach die Verstellknöpfe und -bänder festziehen und die Kinnriemen des Helms verschließen. Nun das Kühlsystem einschalten und warten, bis die Temperaturanzeige unter 14 Grad Celsius anzeigt, bevor die Behandlung begonnen wird. Danach den Einzelpuls-Knopf auf dem Touchscreen des Stimulators drücken.

Stellen Sie die Stimulatorausgabe auf die zuvor festgelegte motorische Schwelle des Patienten ein und setzen Sie die prozentuale motorische Schwelle auf 100. Wählen Sie außerdem den „Wiederholungsmodus“ und geben Sie die Behandlungsparameter wie hier gezeigt ein. Die Anzahl der Impulse wird automatisch basierend auf Dauer und Frequenz ergänzt, und die Leistung wird automatisch basierend auf den eingegebenen Werten für die Stimulatorausgabe und die prozentuale motorische Schwelle ergänzt.

Wählen Sie nun „Sitzung starten“ aus und aktivieren Sie das Gerät. Informieren Sie anschließend den Patienten darüber, dass er Pulsbelastungen spüren wird, und vergewissern Sie sich, dass er bereit ist, mit der Behandlung zu beginnen. Sobald der Patient bereit ist, zählen Sie laut und deutlich von drei bis eins herunter und zeigen Sie den Countdown dabei visuell durch Fingerzeichen vor dem Patienten an.

Drücken Sie dann die gelbe Starttaste auf dem Bedienfeld, um die erste Reizfolge abzugeben. Beobachten Sie das Gesicht und die Gliedmaßen des Patienten und fragen Sie nach dem ersten Impuls, wie er sich fühlt. Wenn der Patient mehr als leichte Beschwerden oder Gesichtskontraktionen verspürt, kann die Behandlung abgebrochen und die Stimulationsstelle um bis zu zwei Zentimeter in beliebiger Richtung angepasst werden.

Sobald sich der Patient wohlfühlt, beginnen Sie die erste Behandlungssitzung mit einer Stimulation von 100 % der motorischen Schwelle des Patienten. Unterbrechen Sie die Stimulation nach jeweils 10 Pulstrains und erhöhen Sie die Intensität schrittweise um 5 % der motorischen Schwelle, bis eine Stimulation von 120 % der motorischen Schwelle erreicht ist.

Informieren Sie den Patienten stets, bevor die Intensität erhöht wird, und fragen Sie danach, ob Unbehagen verspürt wird. Sollte der Patient auf irgendeiner Intensitätsstufe erhebliche Beschwerden melden, kehren Sie zu einer niedrigeren Intensität zurück und lassen Sie den Patienten sich weiter an das Empfinden gewöhnen, bevor erneut eine Erhöhung versucht wird. Überwachen Sie während aller Sitzungen den Patienten kontinuierlich auf verstärkte motorische Bewegungen, einschließlich Anzeichen von Gesichtskontraktionen, Gliedmaßenbewegungen oder unbeabsichtigter Neupositionierung des Helms.

Nach Abschluss der Behandlung entfernen Sie zuerst die Spule und die Kappe und helfen dem Patienten gegebenenfalls beim Verlassen des Behandlungsstuhls. Das Muster und der zeitliche Verlauf der Verbesserung depressiver Symptome während der Behandlung mit tiefer TMS variieren zwischen verschiedenen Patienten. Hier sehen wir, dass Patient D erstmals in der fünften Behandlungswoche, Tag 28 bis 35, eine Abnahme depressiver Symptome erlebte, die sich in der sechsten Behandlungswoche, Tag 35 bis 42, zu einer vollständigen und anhaltenden Remission entwickelte und bis zum einmonatigen Nachuntersuchungstermin nach der Behandlung anhielt.

Patient S. zeigte erstmals eine Abnahme der Symptome gegen Ende der zweiten Behandlungswoche, erreichte jedoch erst gegen Ende der vierten Woche eine vollständige und anhaltende Remission der Symptome, die bis zum dreimonatigen Nachuntersuchungstermin nach Abschluss der Behandlung anhielt. Mit Übung kann diese Abbildungs- und motorische Schwellentechnik sehr effizient durchgeführt werden. Der Erfolg der DTMS bei der Behandlung von Patienten mit therapieresistenter Depression hat Forschern auf dem Gebiet der Neuropsychiatrie den Weg geebnet, TMS als Behandlungsmodalität bei Patienten mit anderen psychiatrischen Erkrankungen wie Alzheimer, OCD, PTBS, Suchterkrankungen und bipolaren Störungen zu untersuchen.