Umfassende endovaskuläre und offene chirurgische Behandlung der zerebralen arteriovenösen Malformationen

Das übergeordnete Ziel dieser kombinierten Therapie besteht darin, intrakranielle arteriovenöse Malformationen sicher zu behandeln. Dies wird durch eine präoperative Embolisation erreicht, die zunächst den Blutfluss verringert und risikoreiche Merkmale der arteriovenösen Malformation beseitigt. Anschließend erfolgt eine chirurgische Resektion, wobei die vorangegangene Embolisation die technischen Herausforderungen des Eingriffs möglicherweise erheblich reduziert.

Das Ziel dieses Protokolls besteht darin, eine sichere und umfassende Behandlung intrakranieller arteriovenöser Malformationen zu ermöglichen. Mithilfe einer Kombination aus endovaskulären Techniken und offener Chirurgie beginnen wir, ein besseres Verständnis dieser komplexen und verzweigten Läsionen zu entwickeln. Mit jeder fortschreitenden arteriellen Embolisation steigt das Risiko eines Verlusts des venösen Abflusses und einer Blutung.

Wir können daher nach der finalen Embolisation den Patienten unter einer einzigen Narkose sofort zur Operation für eine komplette Resektion überführen. Unser Fall ist ein 22-jähriger Mann, der sich mit einer intrakraniellen Blutung infolge eines rupturierten AVM präsentierte. Dieses AVM vom Spetzler-Martin-Grad III verursachte bei ihm einen Sehfeldausfall auf der linken Seite.

Er wird heute zur Behandlung vorgestellt, nachdem eine Reihe gestufter Embolisationen durch meinen interventionellen Kollegen durchgeführt wurde. Wir werden eine abschließende Embolisationsstufe durchführen, um den AVM auf eine arterielle Versorgungszone zu reduzieren, und anschließend die definitive chirurgische Resektion vornehmen. Die Indikation für das Verfahren ergibt sich aus seinem jungen Alter, dem Spetzler-Martin-Grad und seiner persönlichen Anamnese eines Rupturs.

Platzieren Sie den Patienten nach Verabreichung einer Vollnarkose mit Unterstützung des Anästhesieteams in Rückenlage auf dem Durchleuchtungstisch. Bereiten Sie den Patienten gemeinsam mit dem Neuromonitoring-Team auf die Embolisationssurgery vor. Stellen Sie Baseline- und kontinuierliche Neuromonitoring-Signale mittels somatosensorisch evozierter Potentiale, transkraniell evozierter motorischer Potentiale, akustischer Hirnstammpotentiale und/oder Elektroenzephalographie bereit.

Nach der Vorbereitung des Patienten auf die Operation beginnen Sie mit der Platzierung der Sheath in der rechten Femoralarterie. Bereiten Sie sich darauf vor, eine modifizierte Seldinger-Technik mit einem Mikropunktionszugriffsset für die Leiste zu verwenden. Reinigen Sie zunächst die Leiste mit abwechselnden Lösungstüchern und legen Sie den umgebenden Bereich ab.

Als Nächstes ein bis zwei Milliliter 1 %iges Lidocain subkutan injizieren. Anschließend die Femoralarterie an der Leistenfalte abtasten. Nach der Applikation des Lokalanästhetikums die Mikronadel in das Lumen der Femoralarterie in einem Winkel von 45 Grad einführen.

Führen Sie als Nächstes den Mikrodraht ein und schieben Sie ihn in das Arterienlumen vor. Entfernen Sie dann den Mikrokatheter, führen Sie einen kleinen Hautschnitt durch und bringen Sie einen Gefäßdilatator über den Mikrodraht ein. Anschließend entfernen Sie den Mikrodraht und den inneren Teil des Gefäßdilatators und führen einen J-Draht in die Arterie ein.

Entfernen Sie den Vesseldilatator, wobei der J-Draht an Ort und Stelle verbleibt. Führen Sie nun eine Hülle mit einer Größe von fünf oder sechs French über den J-Draht und in das Gefäßlumen ein. Sobald die Hülle korrekt positioniert ist, entfernen Sie den J-Draht.

Als Nächstes richten Sie einen ein- oder zweiplanigen Durchleuchtungsapparat ein, der mit drei bis fünf Bildern pro Sekunde aktualisiert. Um mit der AVM-Embolisation fortzufahren, führen Sie ein vormontiertes koaxiales System in die Femuralscheide ein. Bewegen Sie nun unter Durchleuchtung das koaxiale System zephalad in die aufsteigende Aorta vorwärts.

Währenddessen kleine Bolusgaben eines röntgendichten Kontrastmittels zur Visualisierung injizieren. In der Aorta ascendens selektiv den großkalibrigen Gefäßstamm mit einem diagnostischen Katheter kanülieren, aus dem das gewünschte versorgende AVM-Gefäß entspringt, und den Führungskatheter bis zum entsprechenden zervikalen Segment vorschieben, um ihn zu stabilisieren. Danach den diagnostischen Katheter und den Führungsdraht entfernen und ein diagnostisches Angiogramm durch Injektion eines röntgendichten Kontrastmittels anfertigen.

Anschließend werden Überlagerungsanweisungen oder Roadmap-Bilder erstellt, um die Mikrokatheterisierung des Zielgefässes des AVM zu unterstützen. Danach wird ein Mikrokatheter und ein Mikrodraht in den Führungskatheter eingeführt und unter Zuhilfenahme der Überlagerungs- oder Roadmap-Führung selektiv die gewünschte speisende Arterie katheterisiert. Der Nidus und die gewünschte speisende Arterie werden durch eine kontrollierte Injektion eines röntgendichten Kontrastmittels embolisiert.

Im hervorgehobenen Fall wurde ein Abgang vom rechten fetalen varianten Arteria-cerebri-posterior-Varianten als erster Zielpunkt für die Embolisation ausgewählt. Das benötigte Lösungsvolumen hängt von der Größe der Läsion ab. Gehen Sie bei diesem Vorgang vorsichtig vor, da ein Risiko eines Refluxes des Embolisats in nicht-AVM-Arterien oder einer distalen Embolisation in abführende Venen besteht.

Wiederholen Sie einen Führungskatheter-Lauf, um die Embolisation und Durchgängigkeit der Muttergefäße zu beurteilen. Führen Sie erneute Mikrokatheterisierungen und Embolisationen aller gewünschten AVM-Pedikel durch, wobei arterielle Zufuhrgefäße mit geringer chirurgischer Erreichbarkeit priorisiert werden. Da mit fortschreitenden AVM-Embolisationen das Risiko einer venösen Ausflussbehinderung und eines Rupturs zunimmt, sollte eine abschließende aggressive Embolisation nur durchgeführt werden, wenn unmittelbar danach eine Kraniotomie mit Resektion geplant ist.

Im hervorgehobenen Fall wurden insgesamt zwei A.-cerebri-posterior-Stiele und drei A.-cerebri-media-Stiele embolisiert, bevor der Patient unverzüglich in den Operationssaal zur Resektion des AVM überführt wurde. Führen Sie eine abschließende diagnostische Angiographie der beteiligten Gefäße durch, um die Gesamtembolisation des AVM zu beurteilen und die Durchgängigkeit der Muttergefäße sicherzustellen. Ziehen Sie schließlich das koaxiale System und die Hülle zurück und verschließen Sie die Arteria femoralis mit einem Versiegelungsgerät.

Wenn der Patient direkt in den OP zur Resektion gebracht wird, kann die Femuralscheide an Ort und Stelle belassen oder durch eine flexible Hülle für ein intraoperatives Angiogramm ausgetauscht werden. Dieses Verfahren beginnt mit einer ausgedehnten Kraniotomie an der AVM-Lokalisation. Ideal wird der Kraniotomieort so gewählt, dass bei Bedarf ein früher Zugang zu den Liquorräumen für eine Drainage ermöglicht wird.

Der Patient wird so positioniert, dass ein ausreichender zerebraler venöser Abfluss gewährleistet ist. Neuromonitoring-Signale werden etabliert oder fortgeführt, falls sie bereits während der Embolisation eingerichtet wurden. Die Neuronavigation wird mit den präoperativen Bildgebungsdaten synchronisiert und registriert.

Ein geplanter Einschnitt wird markiert, der Operationsbereich wird präpariert, Lokalanästhetikum wird verabreicht und das Feld abgedeckt. Zunächst schneiden Sie Haut und Galea mit einer Klingennummer 15 ein. Anschließend erzielen Sie eine Blutstillung mithilfe von Elektrokauter und Raney-Klammern.

Heben Sie einen Weichteillappen unter Verwendung einer Kombination aus Elektrokauterisierung und scharfer Präparation bis zur Ebene des Schädels oder Perikraniums an. Falls gewünscht, kann an dieser Stelle ein Perikraniallappen entnommen und später zur Verschlussnaht verwendet werden. Haken dienen der Retraktion des Weichgewebes, um die chirurgische Exposition zu maximieren.

Erstellen Sie nun ein oder mehrere Trepanationslöcher am Rand der gewünschten Kraniotomie mit einem Perforatorbohrer, der an einen Hochleistungsbohrer angeschlossen ist. Entfernen Sie mithilfe eines Knochenelevators oder einer Fußplattenanwendung die Dura rund um das Trepanationsloch von der Innenseite des Schädels. Befindet sich die Kraniotomie über einem venösen Sinus, werden die Trepanationslöcher so geplant, dass die darunterliegende Dura vollständig abgetrennt werden kann an den Stellen, wo die Kraniotomie den Sinus kreuzt.

Vervollständigen Sie dann die Kraniotomie, indem Sie die Bohrlöcher verbinden. Verwenden Sie einen konischen Bohrer und zum Schutz der Dura eine Fußplatte am Hochgeschwindigkeitsbohrer. Besondere Vorsicht ist geboten, wenn über einem venösen Sinus geschnitten wird.

Entfernen Sie den Knochen, nachdem Sie ihn von der darunterliegenden Dura abgelöst haben. Spülen Sie nach und erzielen Sie eine Blutstillung mithilfe von bipolarer Elektrokoagulation. Bringen Sie anschließend Dura-Heftnähte an, um den epiduralen Raum abzuschließen, indem Sie mit einem C1-Bohrer kleine Löcher im Knochen rund um die Kraniotomie bohren und die Dura an diesen Stellen mit 4-0-Nähten am Knochen befestigen.

Öffnen Sie dann die Dura scharf und vorsichtig mit einer Klinge Nummer 11. Verletzen Sie dabei nicht den darunterliegenden Kortex oder die Gefäße. Öffnen Sie anschließend die restlich freiliegende Dura entweder kreuzförmig oder C-förmig mit Metzenbaum-Scheren und Gerald-Debakel.

Heben Sie mit der Pinzette den Dura-Rand an und visualisieren Sie die Scheren Spitzen, während Sie schneiden. Erreichen Sie nach der Dura­öffnung die Hämostase durch Spülungen und bipolare Elektrokoagulation. Obwohl dies bei diesem Eingriff nicht zutrifft, ist es bei akuter Ruptur und Notfalleingriff wichtig, den Gerinnsel nur ausreichend zu dekomprimieren, um eine Entspannung des Gehirns und die mikrochirurgische Dissektion der arteriellen Zuführgefeäße zu ermöglichen.

Die vollständige Resektion des Gerinnsels sollte erst dann erfolgen, wenn alle potenziell angiographisch okkulten Anteile des AVM zum Zeitpunkt der Operation identifiziert wurden. Entfernen Sie das AVM nun unter dem Operationsmikroskop oder Exoskop. Beginnen Sie damit, im subarachnoidalien Raum zu dissezieren, und verwenden Sie eine Kombination aus stumpfer und scharfer Technik, um die AVM-Anatomie offenzulegen, indem Sie deren Ränder und frei drainierende Venen freilegen.

Erhalten Sie außerdem eine proximale Kontrolle, indem Sie alle speisenden Arterien identifizieren und frei dissezieren. Achten Sie sorgfältig darauf, die drainierenden Venen zu identifizieren und zu erhalten, da eine Okklusion des venösen Abflusses vor den arteriellen Zuflüssen zu einer Engorgement des AVM führt und das Rupturrisiko erhöht. Nach der Abklärung der Anatomie koagulieren Sie die arteriellen Speisearterien, wenn sie in das AVM eintreten, in proximaler bis distaler Richtung unter Verwendung einer bipolar-elektrochirurgischen Technik.

Halten Sie das Gefäß vorsichtig zwischen den Spitzen der bipolarer Pinzette und führen Sie bis zu 30 Watt Strom. Dissezieren Sie zirkulär innerhalb des Hirnparenchyms unmittelbar um das AVM-Nidus herum, unter Verwendung der bipolarer Pinzette und einer Saugkanüle mit variabler Absaugung. Ein Hirnretraktor kann verwendet werden, um die Sicht bei tiefen Dissektionen zu erleichtern.

Nach Abschluss der Dissektion die abführenden Gefäße nach Bedarf koagulieren oder abklemmen. Anschließend das AVM aus der Resektionshöhle entfernen. Eine sorgfältige Blutstillung erzielen, wobei wie zuvor bipolare Elektrokoagulation verwendet und die Resektionshöhle vorsichtig mit resorbierbaren hämostatischen Mitteln ausgekleidet wird.

Nach der Entfernung des AVM eine intraoperative Angiographie durchführen, wobei die zuvor platzierte arterielle Hülse sowie eine intraoperative Einzel- oder Bi-Ebenen-Angiographie oder C-Bogen-Fluoroskopie verwendet wird. Die intraoperative Angiographie der rechten A. carotis interna und der A. vertebralis zeigte im hervorgehobenen Fall eine vollständige AVM-Resektion. Nach einer zufriedenstellenden Resektion die Dura mit 4-0-Nähten verschließen oder reapproximieren und gegebenenfalls ein Dura-Transplantat verwenden.

Setzen Sie den Knochenlappen mit einem Plattenfixationssystem ein und befestigen Sie ihn. Nähen Sie die Galea und die Haut mit nicht resorbierbaren Einzelnahtmaterialien für die tiefen Schichten und entweder mit Hautheftclips oder einer kontinuierlichen Naht für die Haut. Entfernen Sie abschließend die Leistenscheide und sichern Sie die Leiste. Extubieren Sie den Patienten, falls möglich, und verlegen Sie ihn auf die Intensivstation zur neurologischen Überwachung und Erholung.

Nach diesem kombinierten Vorgehen wurde der Patient nach einem kurzen Krankenhausaufenthalt bei neurologischem Ausgangsniveau entlassen. Um die Anwendungen dieser Technik erneut zu verdeutlichen, wird ein weiterer Fall besprochen, bei dem ein kombinierter endovaskulärer und offenchirurgischer Ansatz zur AVM-Resektion verwendet wurde. Eine 22-jährige, zuvor gesunde Frau stellte sich mit neu aufgetretenen Anfällen vor.

Die Hirn-CT ohne Kontrastmittel zeigte keine akute Blutung, wies jedoch eine unvollständig charakterisierte Läsion im rechten Stirnbereich auf. Die MRT zeigte ein etwa 2,9 mal 2,4 Zentimeter großes arteriovenöses Malformat (AVM) vom Spetzler-Martin-Grad III im rechten oberen frontalen Gyrus mit großen abführenden kortikalen Venen, die zum rechten oberen sagittalen Sinus verlaufen, sowie einer arteriellen Versorgung über große Äste der rechten mittleren Hirnarterie. Der Patient unterzog sich mehreren gestuften endovaskulären Embolisationen, die in einer Embolisation eines Stammes der rechten A. cerebri anterior gipfelten.

Nach Abschluss dieser gestuften Embolisationen bestand eine verbleibende Versorgung des Nidus über die distalen Äste der rechten mittleren und vorderen Hirnarterie sowie eine indirekte Zufuhr aus der linken Arteria carotis externa über die distalen Äste der Arteria temporalis superior, die über transossäre Kollateralen mit der Arteria meningea media anastomosierte. Anschließend wurde beim Patienten eine frontotemporale Kraniotomie durchgeführt, bei der die medialen drainierenden Venen frühzeitig identifiziert und geschont wurden. Alle arteriellen Zufuhrgefäße wurden ebenfalls lokalisiert, bipolar koaguliert und durchtrennt, um eine schrittweise Devaskularisierung vor der Entfernung des AVM-Nidus zu erreichen.

Das intraoperative und postoperative Katheterangiogramm bestätigte eine vollständige Resektion. Einen Monat nach der Operation war der Patient neurologisch stabil, und die antikonvulsiven Medikamente wurden langsam abgesetzt; eine zerebrale Gefäßbildgebung war für ein Jahr später geplant. Unser heutiger Fall sowie der in unserem Abbildungsbeispiel dargestellte Fall verdeutlichen den Wert eines kombinierten endovaskulären und chirurgischen Vorgehens bei diesen komplexen Läsionen.

Wir haben den Wert einer detaillierten Kenntnis der Pathophysiologie und Anatomie sowie des Schutzes des Patienten vor den Risiken eines Rupturs, einer progredienten Okklusion oder eines Schlaganfalls aufgezeigt. Nicht minder wichtig sind der Neuroanästhesist, die Neuromonitoring- und die Neuro-Intensivmedizin-Fachkräfte, die den Patienten durch seine operative Behandlung begleiten. Aus diesen Gründen sollte diese Technik unserer Ansicht nach am besten in Zentren mit großer Erfahrung und hoher Fallzahl angewendet werden.