Vollwurzel Aortenklappenaustausch durch stentless Aortic Xenotransplantate bei Patienten mit kleinen Aortenwurzeln

Das übergeordnete Ziel dieses chirurgischen Eingriffs ist es, eine zuverlässige und reproduzierbare Vollwurzelimplantation von stentlosen Aorten-Xenotransplantaten für Patienten mit kleinen Aortenwurzeln zu ermöglichen, die sich einem Aortenklappenersatz unterziehen. Der Hauptvorteil dieser Technik besteht darin, dass sie eine hervorragende Option ist, um eine Fehlanpassung von Prothesenpatienten bei Patienten mit einem kleinen Aortenring, die sich einem Aortenklappenersatz unterziehen, zu vermeiden. Diese Methode kann auch bei der Beantwortung zentraler Fragen zur Reimplantation von Koronararterien, z. B. bei der Aortenwurzeloperation, helfen.

Nach dem chirurgischen Zugang zum Herzen durch ein medianes Brustbein und der Installation eines kardiopulmonalen Bypasses bereiten Sie die Aortenwurzel für die Implantation vor. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Sie mit einer Pinzette und einer Klinge Nr. 18 die Aortenöffnung vergrößern und die Aorta mit einer Metzenbaumschere durchtrennen. Überprüfen Sie dann das Vorhandensein des rechten Koronarostiums und des linken Koronarostiums.

Als nächstes schneiden Sie das rechte Koronarsegel, das nicht-koronare Segel und das linke Koronarsegel heraus. Beenden Sie die Präparation mit einem senkrechten Schnitt von der Oberseite der nicht-koronaren Valsalva-Sinuswand bis zu ihrer Basis. Beginnen Sie nun mit der proximalen Anastomose.

Nachdem Sie die Haltenähte über jeder Aortenkommissur platziert haben, beginnen Sie mit einer Naht von der äußeren Seite des Xenotransplantats zur inneren Seite und führen Sie den Stich in den Nadir des linken Koronarsinus ein. Setze die nächste Masche zwei Millimeter links von der ersten Masche. Anschließend wird mit Hilfe einer Assistentin die verlaufende Naht bis zur Kommissur zwischen den Herzkranzgefäßen fortgesetzt.

Beginnen Sie nun mit einer zweiten Naht, die am Aortenring zwei Millimeter rechts von der ersten Naht beginnt. Führen Sie diese Fäden von der Herzkammer aus nach außen. Legen Sie dann eine dritte Naht beginnend zwei Millimeter seitlich an der Seite der zweiten Naht, beginnend am Nähring am Xenotransplantat.

Führen Sie die Naht bis zur Kommissur zwischen dem rechten Sinus und dem nicht-koronaren Sinus und legen Sie beide Enden der dritten Naht auf Zug. Legen Sie nun eine vierte Naht an der Kommissur zwischen dem rechten und dem nicht-koronaren Sinus an und führen Sie sie bis zur Mitte des nicht-koronaren Sinus. Führen Sie nun eine fünfte Naht von der Mitte des nicht-koronaren Sinus bis zur Kommissur zwischen dem nicht-koronaren Sinus und dem linken Koronarsinus durch.

Führen Sie schließlich die letzte Naht vom Ende der fünften Naht bis zum Ende der ersten laufenden Naht durch. Ziehen Sie nach dem Platzieren langsam an der sechsten Naht, bis das Transplantat eng am Aortenring anliegt. Und dann binden Sie die Nähte zusammen. Bevor Sie fortfahren, reinigen Sie die Region um die proximale Nahtlinie und die Koronarartien.

Untersuchen Sie die Anastomose auf Lücken zwischen den Bissen. Beginnen Sie mit den koronaren Anastomosen, indem Sie das linke Koronar-Ostium wieder mit dem linken koronaren Neo-Ostium des Transplantats verbinden. Platzieren Sie den ersten Stich einer Laufnaht aus Polypropylen 6/0 an der tiefsten Stelle des linken Koronararneo-Ostiums von innen nach außen und führen Sie diesen Stich von außen nach innen an den tiefsten Punkt des linken Koronararsiums weiter.

Setze die zweite Masche rechts von der ersten. Setzen Sie nun die Naht in das linke Koronarneoostium des Transplantats und dann in das linke Koronarostium des Patienten fort. Binden Sie dann die beiden Nähte zusammen.

Als nächstes erzeugen Sie mit einem Skalpell ein rechtes Koronarneoostium in dem Transplantat, indem Sie den ligierten rechten Koronar des Transplantats herausschneiden und die Öffnung horizontal in Richtung der Kommissur zwischen dem rechten Sinus und dem nicht-koronaren Sinus des Transplantats vergrößern. Legen Sie dann eine Laufnaht am linken Ende des unteren Kamms des rechten Koronarostiums an. Von innen nach außen stechen und den Stich durch das Neo-Ostium führen, ebenfalls am linken Ende des unteren Kamms des rechten Herzkranzgefäßes.

Ziehen Sie dann die Taschentücher zusammen. Führen Sie den zweiten Stich rechts vom ersten durch und bringen Sie die Naht in die Mitte des rechten Kamms der rechten Koronaranganomose. Setzen Sie nun das Nähen von links fort, indem Sie sich von außen nach innen in das Gewebe des Patienten und von innen nach außen in das Transplantatgewebe bewegen.

Sobald die Laufnaht fertig ist, binden Sie die Enden zusammen. Setzen Sie zum Schluss zwei Ostialkanülen der Koronararterien ein, eine in das linke Koronararstium und die andere in das rechte Koronararstium für eine wiederholte antegrade Kardioplegie. Beginnen Sie die distale Anastomose mit einer 5/0-Polypropylen-Laufnaht vom linken Ende des unteren Randes und setzen Sie sie bis zur Mitte des rechten Randes fort.

Platzieren Sie die Stiche in regelmäßigen Abständen von zwei Millimetern von innen nach außen auf das Transplantatgewebe und von außen nach innen auf das Gewebe des Patienten. Fahren Sie nun mit dem linken Ende der Naht fort und platzieren Sie äquidistante Stiche auf der vorderen Seite der Anastomose, von außen nach innen auf das Transplantat und von innen nach außen auf den Patienten. Nach dem Schließen binden Sie die Nahtenden zusammen.

Entfernen Sie nun langsam die Aortenkreuzklemme unter sanfter Aspiration des linksventrikulären Ventrus. Entfernen Sie dann den Lungenretraktor an der rechten Herzkammer. Der effektive Index der Blendenfläche wird aus der Körperoberfläche des Patienten bestimmt und kann zur Vorhersage von Fehlanpassungen von Prothesen verwendet werden.

Bei Patienten mit kleinen Aortenwurzeln würde eine 19-Millimeter-Perikardklappe mit einem Stent zu Fehlanpassungen führen. Durch die Implantation von stentlosen Aorten-Xenotransplantaten wird die EOAI jedoch deutlich größer; und Mismatch-Probleme sind nicht zu erwarten. Die chirurgischen Daten der Implantation eines stentlosen Aorten-Xenotransplantats in kleinen Aortenwurzeln wurden mit ähnlichen Daten verglichen, die für Perikardklappen mit Stents berichtet wurden.

Der kardiopulmonale Bypass und die Operationszeiten mit Cross-Clamp waren mit den Xenotransplantaten länger; Die 30-Tage-Morbiditäts- und Mortalitätsmaße waren jedoch ebenso hervorragend. Bei diesem Eingriff ist es wichtig, daran zu denken, das koronare Ostium ausreichend zu mobilisieren. Vergessen Sie nicht, dass die Vollwurzelimplantation von stentlosen Aorten-Xenotransplantaten äußerst heikel sein kann und Vorsichtsmaßnahmen, wie z. B. eine gleichmäßige Verteilung der Spannung auf die proximale Anastomose durch mehrere halbkontinuierliche Nähte, immer getroffen werden sollten.