Transvaginal Mesh Insertion im Schaf-Modell

Das übergeordnete Ziel dieses experimentellen chirurgischen Verfahrens ist es, mit einem einzigen vaginalen Schnitt ein Netz in das rektovaginale Septum zu implantieren, mit oder ohne trokargeführtes Einführen der Verankerungsarme. Das Schaf ist ein nützliches Modell, da der Beckenboden des Schafs ähnliche Veränderungen erfährt wie bei der Geburt eines Menschen und da die Abmessungen des Schafs vergleichbare chirurgische Eingriffe ermöglichen. Der Hauptvorteil dieser Technik besteht darin, dass sie ein weit verbreitetes Nicht-Primaten-Großtiermodell verwendet, das einen klinisch umgesetzten chirurgischen Ansatz für die transvaginale Implantation darstellt.

Obwohl diese Methode einen Einblick in die chirurgische Behandlung von Beckenorganprolaps mit Implantaten geben kann, kann sie auch auf andere chirurgische Techniken angewendet werden, wie z. B. die Reparatur von nativem Gewebe. Die visuelle Demonstration dieser Methode ist von entscheidender Bedeutung, da es schwierig ist, diese chirurgischen Techniken zu lehren, ohne sie beobachten zu können. Nachdem Sie bestätigt haben, dass das Schaf schläfrig und lethargisch ist, bringen Sie das Tier in die Lithotomieposition am Ende des Operationstisches und sichern Sie die Gliedmaßen mit Seilen in Hyperflexion.

Als nächstes drücken Sie transvaginal auf die Blase, um das Organ zu entleeren, und entleeren Sie manuell das Rektum, gefolgt von der Rasur des Perineums, des medialen Bereichs des Oberschenkels und der Schwanzfalten. Desinfizieren Sie die exponierte Haut mit 7,5 % Povidon-Jod und bedecken Sie das Tier nach dem Anlegen der entsprechenden persönlichen Schutzausrüstung mit einem sterilen Tuch mit einer Öffnung über dem Genitalhiatus. Fassen Sie mit einer Allis-Pinzette die dorsale Vaginalwand drei Zentimeter kranial zum Hymenalring.

Verwenden Sie dann eine 10-Milliliter-Spritze, die mit einer 22-Gauge-Nadel gefüllt ist, um Kochsalzlösung drei bis vier Millimeter unter das Vaginalepithel entlang der Mittellinie des vorderen Vaginalseptums 1,5 Zentimeter kranial zum Hymenalring zu injizieren. Aqua präpariert das Vaginalgewebe, indem die Kochsalzlösung in das rekto-vaginale Septum injiziert wird. Verwenden Sie dann ein Skalpell, um einen drei Zentimeter langen Schnitt in der Mittellinie des Vaginalepithels zu machen, der kaudal bis zur Alliszange beginnt und am Hymenalring endet.

Halten Sie den Schnitt mit einem selbsthaltenden Retraktor über dem Perineum und vier scharfen Haltehaken offen. Verwenden Sie dann Ihren Zeigefinger, um die vordere Vaginalfaszie von der Vaginalwand seitlich zu den Beckenseitenwänden und kranial bis zum kaudalen Aspekt der Sackgasse stumpf zu präparieren. An dieser Stelle können Sie entweder das rechteckige Implantat einsetzen oder mit der Dissektion fortfahren, um das Implantat mit Verankerungsarmen einzusetzen.

Wenn ein geeigneter Raum für das 30 x 40 Millimeter große flache Netz geschaffen wurde, führen Sie einen Vaginalretraktor in den Schnitt ein und verwenden Sie eine einfache, unterbrochene Naht aus drei oh Polypropylen auf der linken und rechten Seite des kranialsten Aspekts des präparierten rektologischen Vaginalraums, um die linke und rechte Schädelecke des Implantats zu vernähen. Schneiden Sie das restliche Nahtmaterial ab und fügen Sie eine zusätzliche einfache unterbrochene Naht in der Mitte der kranialen Seite des Implantats hinzu. Vernähen Sie die seitlichen Ränder des Implantats in der Mitte auf das umgebende Bindegewebe mit einer einfachen unterbrochenen Naht aus drei oh Polypropylen.

Vernähen Sie die linken und rechten kaudalen Ecken mit einfachen unterbrochenen drei OH-Polypropylen-Nähten auf der linken und rechten Seite des kaudalsten Aspekts des rekto-vaginalen Raums. Fügen Sie dann eine zusätzliche einfache unterbrochene Naht in der Mitte des kaudalen Aspekts des Implantats hinzu und schließen Sie die vaginalen Schnitte mit einer verlaufenden Drei-Oh-Polyglactin-Naht, die am Ende des Videos gezeigt wird. Dies ist eine weitere Operation.

Alternativ kann man den rektovaginalen Raum kranial ventral fortsetzen, um die mediale Seite des Foramen obturatorius zu erreichen, und den Raum auch kaudolateral präparieren, um den kaudal gelegenen Steißbeinmuskel zu erreichen. Machen Sie mit einer Klinge mit der Nummer 24 vier ein Zentimeter breite Schnitte auf der Vulvaseite, die die Haut und die oberflächliche Muskelfaszie durchschneiden. Machen Sie zwei ventrale Schnitte an der medialen Seite des Oberschenkels, etwa vier Zentimeter kranial vom kaudalen Rand des Ischiasbogens und drei Zentimeter lateral von der Mittellinie.

Machen Sie zwei dorsale Schnitte am Ansatz der Schwanzfalten zwei Zentimeter medial des Tuber ischiadicum. Platzieren Sie dann einen gebogenen Trokar durch einen der ventralen Schnitte. Kontrolle des Trokarverlaufs mit einem Finger, der durch den Vaginalschnitt eingeführt wird, und führen Sie den Trokar durch den Musculus abductor magnus, den externen Obturator und den medialen Aspekt des Foramen obturatorus.

Seien Sie besonders vorsichtig, wenn Sie den Trokar in die falsche Richtung drücken, da das Schieben des Trokars zu schweren Verletzungen des Gefäßes oder des Nervs führen kann, die sich beide in der kranialen Seite des Foramen obturatorius befinden. Führen Sie die Spitze des Trokars zum Sehnenbogen des Musculus levator ani und legen Sie den Führungsdraht im Schnitt der Vaginalwand frei. Laden Sie den Draht mit dem entsprechenden ipsilateralen kranialen Netzarm und ziehen Sie den geladenen Trokar durch das Gewebe, wobei Sie den Netzarm spannungsfrei halten.

Laden Sie dann den Führungsdraht mit dem zweiten Schädelarm durch den ventralen Schnitt auf der anderen Seite des Tieres und ziehen Sie den Trokar durch das Gewebe, wie gerade gezeigt. Führen Sie nun den Trokar durch den Steißbeinmuskel über einen der dorsalen Schnitte knapp distal des Sakrotuberösen Bandes und legen Sie den Führungsdraht durch den Vaginalschnitt frei. Fassen Sie den dorsalen Arm des Netzes und ziehen Sie das Netz heraus, wobei Sie die Armspannung frei halten.

Übertragen Sie den zweiten Netzarm auf die andere Seite des Tieres, wie gerade gezeigt, und passen Sie die Netzposition an, indem Sie beide Arme abflachen und Spannung ausüben, während Sie die Netzspannung frei halten. Mit einfachen unterbrochenen drei oh-Polypropylen-Nähten in der Mitte der kaudalen Ränder wird das Netz mit dem umgebenden Bindegewebe befestigt. Schneiden Sie dann die Arme an der Haut ab und verwenden Sie einfache unterbrochene drei Oh Polellecapron-Nähte, um alle Hautschnitte zu schließen, gefolgt von einer laufenden Naht mit drei Oh Polellecapron, um den Vaginalschnitt zu schließen.

Bei diesem Versuchstier wurden die Schädelarme durch die kaudale Seite des Foramen obturatorius geführt. Der Eintrittspunkt des Trokars befand sich am Sehnenbogen des Levators ani zwei bis 2,5 Zentimeter kaudal zum Obturatorkanal und zu den Obturatorgefäßen und dem Nervus. Der Musculus gracilis wurde medial verschoben, um den Verlauf des Schädelarms durch die Musculus semitendinose und den Musculus abductor magnus darzustellen.

Die kaudalen Arme wurden einen Zentimeter nach kaudal zur kaudalen Seite des breiten Kreuzbeinbandes geführt, direkt durch den Steißbeinmuskel. Der zentrale Teil des Netzes wurde flach gelegt, wobei sich sein Schädelabschnitt retroperitoneal unter dem kaudalen Ende der Sackgasse erstreckte und sein kaudaler Abschnitt entlang des rekto-vaginalen Septums nach unten. Einmal gemeistert, kann diese Art von Operation in 40 Minuten abgeschlossen werden.

Bevor Sie dieses Verfahren versuchen, ist es wichtig, sich mit der Anatomie des Beckens von Schafen vertraut zu machen und chirurgische Fähigkeiten zu erlernen, wie z. B. stumpfe und scharfe Dissektion und hämostatische Techniken. Im Anschluss an dieses Verfahren können andere Methoden wie die native Gewebereparatur durchgeführt werden. Nach ihrer Entwicklung ebnete diese Technik den Weg für Forscher auf dem Gebiet der Urogynäkologie, um die implantatverstärkte Reparatur von Beckenorganprolaps in einem Schafmodell für die Vaginalchirurgie zu erforschen.

Nachdem Sie sich dieses Video angesehen haben, sollten Sie ein gutes Verständnis dafür haben, wie man das rekto-vaginale Septum des Schafs präpariert, um ein flaches rechteckiges Implantat einzusetzen, und wie man Trokare verwendet, um das Einsetzen eines armverankerten Implantats zu führen. Vergessen Sie nicht, dass die Arbeit mit scharfen Gegenständen wie Skalpellen oder Nadeln zu versehentlichen Verletzungen oder Infektionen führen kann und dass bei der Durchführung dieses Eingriffs immer Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden sollten, wie z. B. volle Aufmerksamkeit während der Operation.