Endoskopische Endonasal Trans-sphenoidal Ansatz: Minimal-Invasive Chirurgie für Hypophysen Adenome

Das übergeordnete Ziel dieses chirurgischen Eingriffs besteht darin, einen Hypophysenadenom mittels endoskopischem transnasalem Zugang vollständig zu entfernen. Die chirurgische Technik ermöglicht die komplette Resektion von Hypophysentumoren, um bei hormonproduzierenden Tumoren eine Normalisierung der Hormonspiegel zu erreichen und bei nichtsezierenden Tumoren visuelle und okulomotorische Symptome zu lindern. Der entscheidende Vorteil dieser Technik liegt in ihrer minimalinvasiven Natur bei gleichzeitig maximaler Tumorentfernung, was vor allem auf die durch das Endoskop gebotene Panoramansicht zurückzuführen ist.

Beim Einsatz endoskopischer Techniken kann für Neurochirurgen, die hauptsächlich im Mikroskop arbeiten, eine Einarbeitungszeit erforderlich sein. Nach allgemeiner Anästhesie und oraler Intubation, mit dem Patienten in Rückenlage, wird der Kopf in einem Kopfhalter positioniert und das Band für die magnetische Neuronavigation um den Kopf befestigt. Die Identifizierung der Sella-Anatomie anhand bekannter anatomischer Markierungen, die zudem durch die Neuronavigation bestätigt wird, ermöglicht den Zugang zum Tumor innerhalb der Sella, der suprasellären Zisternen sowie beidseitig der Sinus cavernosi.

Heben Sie das Kopfende des Tisches um einen Winkel von 20 Grad an, um die venöse Drainage zu verbessern. Drehen Sie den Kopf leicht um etwa 30 Grad von der Seite der interessierenden Nasenmuschel weg, während Sie den Kopf in kontralaterale Richtung neigen. Desinfizieren Sie das Gesicht mit einer alkoholfreien Chlorhexidin-Lösung.

Und reinigen Sie die Nasenmuscheln mit einer antiseptischen Lösung. Entfernen Sie das Antiseptikum mit einem in Xylocain ergänzt mit einem Prozent Adrenalin getränkten Wattepad. Reinigen Sie anschließend die rechten Bauchquadranten und legen Sie einen Bauchtuchverband an, wobei ein kleines Fenster in der rechten periumbilikalen Region freigelassen wird.

Wenn der Patient bereit ist, führen Sie ein kurzes, starres Endoskop mit Null-Grad-Winkel über das rechte Nasenloch ein, um die untere und mittlere Nasenmuschel seitlich sowie die Nasenscheidewand medial zu identifizieren. Positionieren Sie das Endoskoptubus entweder am oberen oder unteren Rand des Nasenlochs, um ausreichend Platz für andere Instrumente zu schaffen, die in die Nasenhöhle eingeführt werden. Verwenden Sie anschließend eine stumpfe Spatel, um die mittlere und obere Nasenmuschel vorsichtig nach lateral zu verschieben, um einen weiten Zugang zum ipsilateralen Sphenoidostium zu erzielen.

Um eine Blutung aus den Arterien des Nasenseptums zu vermeiden, platzieren Sie eine monopolare Sonde zwischen dem Sphenoidaleinführung und den Choanen, um die Nasenschleimhaut etwa zehn bis fünfzehn Milliliter lang in vertikaler Linienrichtung zu koagulieren. Verwenden Sie anschließend den stumpfen Spatel, um die koagulierte Nasenschleimhaut vertikal zu öffnen, bis ein knöcherner Kontakt spürbar ist. Folgen Sie dem Vomer nach vorne, bis zur Verbindung mit dem knorpeligen Nasenseptum, und schieben Sie die Schleimhaut zum kontralateralen Sphenoidaleinführung.

Unter Verwendung von Knochenzangen und einem Rongeur werden der sphenoidale Fortsatz freigelegt und entfernt, wobei der Resektionsbereich von einem Ostium zum anderen verlängert wird, um die außerkraniale Schädelbasisfläche freizulegen. Vorsichtig wird die Schleimhaut des Siebbeins entfernt, falls sie die Öffnung des Sella-Bereichs behindert. Anschließend wird mithilfe von Rongeuren das sphenoidale Septum entfernt, um eine weite Darstellung der Sella turcica zu ermöglichen.

Identifizieren Sie die Sella turcica anterior und superior zur klivären Vertiefung in der Mittellinie sowie die lateralen Karotisvorsprünge. Öffnen Sie mit einem fünf Milliliter großen Knochenzange den Sattelboden, um eine Knochenklappe zu schaffen, die am Ende der Operation repositioniert werden kann. Vergrößern Sie anschließend die selläre Osteotomie je nach chirurgischem Ziel lateral oder anterior mit Knochenzangen.

Öffnen Sie die Selladura mit einem Mikromesser, entsprechend dem chirurgischen Zielgebiet. Erweitern Sie die Dura lateralseitig nach Bedarf, wobei darauf geachtet werden muss, Verletzungen der Arteriae carotis zu vermeiden. Dadurch wird ein ausreichender Zugang zum Sellaargebiet ermöglicht.

Entfernen Sie das Tumorgewebe mithilfe von anularen winkligen Küretten, Pinzetten und Saugkanülen. Nach einer intrasellären Spülung mit Kochsalzlösung verwenden Sie ein 30-Grad-Winkelendoskop, um den intrasellären Raum auf eventuelle Tumorreste zu überprüfen, insbesondere in Richtung der Sinus-cavernosus-Gebiete. Nach der Entfernung des Tumors aus dem Sella- und Suprasella-Raum ist es unerlässlich, ein 30-Grad-Endoskop zu verwenden, um das Tumorgewebe beidseits innerhalb der Sinus cavernosi sichtbar zu machen.

Falls das gesamte Tumorgewebe entfernt wurde, verwenden Sie eine Spülung mit Kochsalzlösung und leichten Druck mit Wattepolstern, um die Hämostase im Hypophysennischen zu erreichen. Bringen Sie eine Plombe aus bioresorbierbarem, künstlichem duralem Ersatzmaterial extradural an und verstärken Sie diese mit einer dünnen Schicht chirurgischem Klebstoff, um die Durotomie zu rekonstruieren. Setzen Sie die Knochenplatte wieder ein und befestigen Sie sie mit zusätzlichem chirurgischem Klebstoff.

Danach die Blutstillung der Nasenschleimhaut bestätigen, insbesondere im Bereich der nasozentralen Äste der Arteriae sphenopalatinae beidseits, um eine postoperative Epistaxis zu verhindern. Die obere und mittlere Nasenmuschel vorsichtig mit einem stumpfen Spatel in ihre ursprüngliche Position zurückbringen. Seit 2009 wurde dieser vollständig endoskopische, endonasale Zugang zur Behandlung von Hypophysentumoren bei 473 Patienten mit Hypophysenadenomen mit hervorragenden postoperativen Ergebnissen angewandt.

Die meisten Fälle waren inaktive Hypophysenadenome, gefolgt von Wachstumshormon-produzierenden Adenomen und adrenokortikotropen Hormon-produzierenden Adenomen. Bei 80 Prozent der Patienten mit inaktiven Hypophysentumoren wurde eine komplette Resektion erreicht. Außerdem zeigten 30 bis 100 Prozent der Patienten, die dieses Verfahren durchlaufen haben, eine postoperative zeitliche Remission über bis zu sieben Jahre der Nachbeobachtung, abhängig vom Typ des resezierten Tumors.

Wenn man die Technik einmal beherrscht, kann sie in zwei Stunden abgeschlossen werden, sofern sie ordnungsgemäß durchgeführt wird. Bei der Durchführung dieses Verfahrens ist es wichtig, sich daran zu erinnern, dass gute Ergebnisse von einem genauen Verständnis der Anatomie des Tumors in Bezug auf die regionale Schädelbasis abhängen, wie sie durch ein Endoskop betrachtet wird. Nach ausreichender Erfahrung mit der endoskopischen Chirurgie von Sella-Tumoren kann diese Technik auch auf andere transnasale Zugangswege ausgedehnt werden, wie beispielsweise die Operation von Craniopharyngiomen.

Vergessen Sie nicht, dass die Beherrschung dieser Technik Übung im Präpariersaal sowie viele Jahre Erfahrung in der Chirurgie an lebenden Patienten erfordert.