Vorteile der kardialen Resynchronisationstherapie in einem asynchronen Herzinsuffizienz Modell induziert durch linke Bundle Branch Ablation und schnellen Tempo

Das übergeordnete Ziel dieses Experiments ist es, eine praktikable und valide Methode zur Etablierung eines Modells für chronische asynchrone Herzinsuffizienz zu beschreiben, um den Nutzen der kardialen Resynchronisationstherapie zu untersuchen. Die schnelle Stimulation in Verbindung mit der Ablation des Linksschenkels trägt dazu bei, ein stabiles Herzinsuffizienzmodell für die Untersuchung der CRT-Leistung zu etablieren, einschließlich echokardiographischer Parameter, molekularer und biologischer Modifikationen. Der Schlüsselpunkt dieser Technik ist die Ablation des linken Zweiges, bei der Sie die Wiederherstellung der Herzfunktion bei dieser Fortsetzung der schnellen Stimulation verhindern.

Wir hatten die Idee zu dieser Methode, als wir eine signifikante Genesung von der Herzinsuffizienz feststellten, nachdem die schnelle Stimulation beendet wurde. Die Implantation der Elektrode des linken Ventrikels wird von Herrn Yao Ruiming, einem Techniker unseres Labors, der Experte für dieses Verfahren ist, durchgeführt. Nachdem Sie den Eckzahn für die Implantation der LV-Stimulationselektrode vorbereitet haben, beginnen Sie mit einem Querschnitt von der linken parasternalen Linie am vierten Interkostalraum in einer rechten lateralen Dekubitusposition.

Nach einer stumpfen Dissektion des Brustmuskels wird die linke Pleurahöhle am vierten Interkostalraum durch eine scharfe Dissektion geöffnet. Verwenden Sie einen Rippenretraktor, um den Interkostalraum offen zu halten. Als nächstes schneiden Sie vorsichtig das laterale Perikard ein und öffnen es mit Stay-Nähten, um die LV-Seitenwand vollständig freizulegen.

Befestigen Sie dann mit einer 4-0-Naht die LV-Stimulationselektrode mit einem Stich am Myokard. Messen Sie nun die Parameter der Elektrodenleitung. Überprüfen Sie, ob die Stimulationsschwelle und andere Parameter korrekt sind, und entfernen Sie dann die Stay-Nähte und schließen Sie das Perikard mit zwei Stichen.

Verwenden Sie nun zwei perikostale Nähte, um die vierte und fünfte Rippe mit einer Naht der Größe 0 zu approximieren, und schließen Sie die Interkostalfaszia muscularis mit fünf Stichen 2-0/T-Nähten. Achten Sie darauf, die Lunge vor der letzten Naht ausreichend aufzublasen. Lege dann die Muskelschichten wieder an ihren Platz.

Als nächstes bauen Sie einen subkutanen Tunnel über der tiefen Faszie vom präkordialen Bereich bis zum linken Gebärmutterhals. Ziehen Sie dann den Anschlussstift an der Elektrode durch den Tunnel und nähen Sie die Elektrode um eine Isolierhülse mit der Blende. Betten Sie den Lead lokal ein.

Um die Operation abzuschließen, geben Sie Penicillin und schließen Sie die beiden Schnitte. Implantieren Sie die RA- und RV-Stimulationselektroden zwei Wochen nach der LV-Elektrodenimplantation, bis dahin sollte sich das Tier von der Thorakotomie erholt haben. Führen Sie die Operation in einem Operationssaal für Herzkatheteruntersuchungen durch, der mit einem Durchleuchtungsgerät ausgestattet ist.

Nachdem Sie das Tier für die Operation vorbereitet haben, beginnen Sie mit einem kleinen vertikalen Schnitt in der Nähe der vorangegangenen Wunde auf der linken Seite des Gebärmutterhalsbereichs. Trennen Sie dann mit einer stumpfen Dissektion die Faszie, um die linke äußere Halsvene freizulegen. Achten Sie darauf, die Vene vorsichtig vom Bindegewebe zu trennen.

Schneiden Sie mit Hilfe von Haltenähten mit einer Irisschere ein kleines Loch in die Vene. Führen Sie dann mit einem Venenpickel eine passive J-förmige RA-Elektrode und eine aktive RV-Elektrode in die linke äußere Halsvene ein. Schieben Sie nun unter Durchleuchtung die RV-Elektrode in den unteren rechten Vorhof oder die untere Hohlvene vor.

Ziehen Sie dann das gerade Mandrin aus der RV-Leine und setzen Sie ein J-förmiges Mandrin ein. Führen Sie die Elektrode mit Hilfe des J-förmigen Stiletts über die Trikuspidalklappe in den Abflusstrakt ein. Ziehen Sie dann langsam sowohl das Blei als auch das Mandrin zurück, so dass die Bleispitze in Richtung des RV-Scheitelpunkts vorfallt.

Ersetzen Sie nun das gebogene Mandrin durch ein gerades und schieben Sie die Mine in Richtung Scheitelpunkt. Ziehen Sie dann das Stilett langsam ein wenig zurück, während Sie die RA-Elektrode in Richtung des hohen vorderen Vorhofs richten. Ziehen Sie das gerade Stilett langsam zurück.

Ziehe dann die Spitze der J-förmigen Elektrode in das Anhängsel ein. Es kann eine charakteristische Hin- und Herbewegung der Elektrode mit atrialer Aktivität beobachtet werden. Nachdem Sie zufriedenstellende Elektrodenparameter erhalten und die Stabilität beider Elektroden überprüft haben, ziehen Sie die Naht proximal zur Venotomie fest.

Binden Sie dann beide Elektroden an der darunter liegenden tiefen Faszie um die Nahthülsen fest. Überprüfen Sie dann die Positionierung der Elektroden unter Durchleuchtung, bevor Sie mit der Implantation des Impulsgenerators fortfahren. Überspringen Sie bei Scheinoperationen dieses Verfahren.

Um den Impulsgenerator zu implantieren, präparieren Sie zunächst stumpf mit Hilfe einer gebogenen Klemme, um eine Tasche für den Impulsgeber in der Nähe des venösen Eintritts knapp über der Faszienschicht und unterhalb des Unterhautfettgewebes zu schaffen. Reinigen und trocknen Sie anschließend die Bleistifte. Decken Sie den Anschlussstift an der Vorhofleitung mit einer Isolierhülle ab und nähen Sie die Elektrode dann an den Boden der Tasche.

Führen Sie dann die ventrikuläre Elektrode in einen Herzschrittmacher-Impulsgeber ein und ziehen Sie sie mit einem distalen Verbindungsstift hinter den Stellschrauben des Generators fest. Setzen Sie nun den Generator in die Tasche ein und unterdrücken Sie die überflüssigen Blutungen unter dem Gerät. Befestigen Sie dann den Generator mit einer weiteren Naht am Zurrloch an der Faszie

Führen Sie nun eine fluoroskopische Untersuchung des gesamten Systems durch und prüfen Sie die Homöostase. Um die Operation abzuschließen, streuen Sie 200.000 Einheiten Penicillin in die Tasche und nähen Sie die oberflächliche Faszienschicht, die mit 2-0/T-Nähten verschlossen wird. Nähern Sie sich dann den Hauträndern mit beiden Nähten an.

Führen Sie die Katheterablation unter Anleitung der Durchleuchtung durch. Bereiten Sie einen multiallgemeinen elektrophysiologischen Rekorder für die gleichzeitige Aufzeichnung von Oberflächen- und intrakardialen Elektrogrammen vor. Rasieren Sie die Haare von der Brust, dem Rücken und der rechten Leistenregion.

Halten Sie das Tier in Rückenlage. Die ersten chirurgischen Schritte bestehen darin, Blätter in die Oberschenkelvene und die Oberschenkelarterie einzuführen, um den Katheter zu legen. Dies ist im Textprotokoll ausführlich beschrieben.

Um fortzufahren, schieben Sie einen sechsfranzösischen steuerbaren vierpoligen Katheter in die Oberschenkelvene vor und verbinden Sie das Ende des Katheters mit dem Rekorder. Führen Sie dann den Katheter in den rechten Vorhof und über die Trikuspidalklappe ein, bis er sich deutlich in der rechten Herzkammer befindet. Ziehen Sie den Katheter mit einer rechten anterioren schrägen 30-Grad-Ansicht über die Trikuspidalöffnung zurück, bis das atriale Potential auftritt und die Amplitude zunimmt.

Wenn das atriale und das ventrikuläre Potential ungefähr gleich groß sind, entsteht zwischen ihnen eine biphasische oder triphasische Auslenkung. Dies stellt die rechte Seite Seines Bündelpotenzials dar. Führen Sie nun einen steuerbaren Ablationskatheter mit der französischen Formel sieben in die Oberschenkelarterie ein, um das Potenzial des linken Bündelasts abzubilden.

Verbinden Sie dann den Ablationskatheter mit dem HF-Generator und dem elektrophysiologischen Mehrkanalrekorder. Führen Sie den arteriellen Katheter mit einer rechten anterioren schrägen 30-Grad-Ansicht retrograd über die Aortenklappe und schieben Sie ihn in den linken Ventrikel vor. Dort lenken Sie die Katheterspitze in Richtung des intraventrikulären Septums, wo sie in Kontakt mit dem Septum bleiben sollte.

Ziehen Sie nun mit einer linken anterioren schrägen 45-Grad-Ansicht den Katheter langsam entlang des Septums zurück, bis die linke Seite des His-Bündelpotentials zwischen dem atrialen und ventrikulären Elektrogramm direkt unter der Aortenklappe aufgezeichnet wird. Schieben Sie dann den Katheter leicht entlang des Septums vor und manipulieren Sie die Spitze, um ein diskretes linkes Bündelpotential zu identifizieren, das unter der Aortenklappe aufgezeichnet wird. Er befindet sich in der Regel ein bis eineinhalb Zentimeter unterhalb der linken Seite der Aufnahmestelle für sein Bündel.

Wenn das Intervall zwischen Potential und Ventrikelelektrogramm etwa 10 Millisekunden kürzer ist als das HV-Intervall und das AV-Elektrogrammverhältnis kleiner als eins zu 10 ist, dann wurde das linke Bündelpotential identifiziert. Führen Sie anschließend die Ablation mit dem HF-Generator durch, es sei denn, es handelt sich um eine Scheinoperation. Liefern Sie 500 Kilohertz unmodulierte Sinuswellenenergie bei 30 bis 40 Watt, um eine Zieltemperatur von 60 Grad Celsius an der Elektroden-Gewebe-Grenzfläche zu erreichen.

Wenn eine typische LBBB-QRS-Morphologie auf dem Oberflächenelektrogramm erscheint, setzen Sie die Energieanwendung fort. Beobachten Sie dann das Oberflächenelektrogramm für eine Stabilisierungszeit von 30 Minuten. Um den Eingriff abzuschließen, entfernen Sie beide Katheter.

Entfernen Sie dann die Blätter und ziehen Sie die Nahtknoten schnell fest, um Blutungen zu vermeiden. Zum Schluss geben Sie Penicillin und schließen die Einschnitte. Das typische Oberflächen- und intrakardiale Elektrogramm im Verlauf der Katheterablation zeigt, dass die mittlere LVPV etwa zehn Millisekunden kürzer ist als das HV-Intervall zu Studienbeginn, und nach der LBB-Ablation verlängert sich die QRS-Dauer.

Die echokardiographischen Ausgangsparameter zeigten keinen Unterschied zwischen den Gruppen. Nach der experimentellen Intervention zeigte sich in der Herzinsuffizienzgruppe eine deutliche Verschlechterung der Herzfunktion, von der sich kein gemessener Parameter über acht Wochen Beobachtung verbesserte. Nach acht Wochen CRT normalisierten sich jedoch der linke Ventrikel und das diastolische Volumen wieder, ebenso wie der linke Ventrikel und das systolische Volumen.

Die CRT gab auch die verlorene Ejektionsfraktion des linken Ventrikels zurück. Längsdehnungskurven von sechs Segmenten aus jeder Ebene, die durch Speckle-Tracking-Analyse erstellt wurden, zeigten eine messbare Zunahme der Streuung der Zeit bis zum Höhepunkt der Längsdehnung in der Herzinsuffizienzgruppe. Im Gegensatz dazu korrigierte die Therapie die Asynchronität.

Dies war in der Vierkammeransicht, der Zweikammeransicht und in der Längsachsenansicht zu beobachten. Darüber hinaus wiesen die Herzinsuffizienztiere ein signifikant niedrigeres Aortengeschwindigkeits-Zeitintegral auf als die Scheine. Diese Kennzahl wurde durch die CRT deutlich erhöht.

Die Histologie zeigte eine bemerkenswerte Abnahme des Kardiomyozytendurchmessers und eine signifikante Zunahme des Kollagenvolumenanteils in der Herzinsuffizienzgruppe. Acht Wochen CRT führten jedoch zu einer signifikanten Wiederherstellung dieser Metriken, was darauf hindeutet, dass die Therapie einen Umbau des Gewebes hervorrief. Nachdem Sie sich dieses Video angesehen haben, sollten Sie ein gutes Verständnis dafür haben, wie Sie eine chronische Herzinsuffizienz mit isoliertem LBBB feststellen können, um die Vorteile von CRT zu untersuchen.

Nach der Ablation des linken Schenkels können wir neben der schnellen Stimulation immer noch eine andere Methode verwenden, um eine Herzinsuffizienz zu induzieren, wie z. B. eine Koronaligatur, um eine ischämische Herzinsuffizienz zu induzieren. Diese gut etablierte Technik ebnete den Weg für Forschungen zur Untersuchung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen in Großtiermodellen für Herzinsuffizienz.