Modell chirurgische Ausbildung: Kompetenzentwicklung in Fetoscopic Laser Photokoagulation monochorialen dichorial Twin Plazenta mit realistischen Simulatoren

Das übergeordnete Ziel dieses chirurgischen Ausbildungsmodells ist es, unerfahrenen Chirurgen die Möglichkeit zu geben, sich mit den Techniken der selektiven fetoskopischen Laser-Photokoagulation beim Zwillings-Zwillings-Transfusionssyndrom vertraut zu machen und diese Techniken vor der Operation bei Patienten zu verfeinern. Diese Trainingsmodelle sollen fetalen Chirurgen helfen, ihre Fähigkeiten in der fetoskopischen Ablation der kommunizierenden Gefäße zu verfeinern, die das Zwillings-Zwillings-Transfusionssyndrom verursachen. Der Hauptvorteil dieses Prozesses besteht darin, dass das gesamte Verfahren erlernt werden kann, bevor man sich dem Patienten nähert, was dazu beiträgt, die prozedurale Lernkurve zu überwinden, wenn eine geringe Fallbelastung eine erhebliche Einschränkung darstellt.

Personen, die neu in dieser Methode sind, werden durch die doppelte Verwendung von Ultraschall und Fetoskop herausgefordert, die Plazentaausrichtung zu verstehen und sich am Gefäßäquator zurechtzufinden. Die visuelle Demonstration dieser Schritte ist von entscheidender Bedeutung, da sie die Bedeutung der präoperativen Planung unterstreicht und ein besseres Verständnis des chirurgischen Prozesses ermöglicht. Beginnen Sie mit der Einrichtung des Fetoskopie-Simulators und der Ausrüstung.

Beachten Sie zunächst das Design des 2,0-Millimeter-Fibro-Fetoskops. Da ist die Linse, die null oder 30 Grad ist und eine Standard- oder Remote-Augenkappe hat. Als nächstes verfügt es über einen drei Millimeter großen Doppellumen-Operationsleiter und eine scharfe Obturatorspitze, die unter Ultraschallführung direkt in die Fruchthöhle eingeführt wird.

Für die Operation entfernen Sie den Obturator und legen das Fetoskop in eine Operationsschleuse, die es halbflexibel macht und in der Lage ist, sich zur inneren Plazenta hin zu krümmen. Verbinden Sie dann die Augenkappe mit der Laparoskop-Kamera. Positionieren Sie als Nächstes den Laparoskop-Turm und das Ultraschallgerät nahe beieinander, so dass die Ultraschallsonde während der Bedienung des Fetoskops manipuliert werden kann.

Füllen Sie anschließend den Fetoskopie-Simulator durch einen der Einweg-Ventilanschlüsse bis zum Rand mit Wasser. Positionieren Sie dann den Simulator nach Bedarf auf dem Kunststoffsockel. Die Oberseite des Simulators stellt den inneren mütterlichen Bauch dar.

Verwenden Sie nun die krummlinige Ultraschallsonde mit wässrigem Gel, um die Plazenta im Fetoskopie-Simulator zu visualisieren. Identifiziere die Stelle der Plazenta und ein daneben liegendes Fenster, in dem das Fetoskop platziert werden soll. Wählen Sie als Nächstes das 0-Grad-Fetoskop für eine hintere Plazenta oder das 0-Grad-Krümmungs-Fetoskop für eine vordere Plazenta.

Führen Sie dann das Fetoskop unter kontinuierlicher Ultraschallkontrolle durch den Anschluss in die Operationsschleuse ein. Überwachen Sie das Einführen und die Tiefe des Fetoskops per Ultraschall und bringen Sie die Plazenta ins Bild. Passen Sie den Fokus der Kamera an, um die Sicht schärfer zu machen.

Untersuchen Sie dann systematisch das Gefäßsystem von einem Ende zum anderen, um die typischen AVAs für die Ablation zu identifizieren. Eine solche Anastomose verläuft entlang der Chorionoberfläche. Die Arterie ist dunkler und verläuft immer über die Vene.

Richten Sie nun den Simulator neu aus, um eine Ansicht der Plazenta in entgegengesetzter Ausrichtung zu erhalten, und wiederholen Sie den Vorgang. Verwenden Sie für diese Plazenta in einem Box-Modell einen im Laden gekauften Standard-Plastikbehälter, der wasserdicht verschlossen werden kann. Schneiden Sie ein breites Fenster aus der Kunststoffabdeckung aus und ersetzen Sie es durch eine ultraschalltransparente Gummihaut, die an den Rändern der Abdeckung aufgenäht ist.

Diese Haut bildet die Innenfläche des simulierten mütterlichen Bauches, durch den das Fetoskop platziert wird. Montieren Sie als Nächstes eine Gummilatexplatte am Boden der Box, um sonographischen Nachhall zu verhindern. Waschen Sie auf der Entbindungsstation die Oberfläche der gespendeten menschlichen Plazenta mit Leitungswasser im Waschbecken.

Reinige das gesamte Blut von der Oberfläche. Schneiden Sie dann die Nabelschnur mit einer starken Gewebeschere auf eine handhabbare Länge von etwa fünf Zentimetern ab. Binden Sie als Nächstes das freie Ende der Nabelschnur mit einem Nahtband oder Baumwollkordelband zusammen, um zu verhindern, dass Blut aus dem abgeschnittenen Ende läuft.

Um im Labor eine innere Plazenta zu simulieren, befestigen Sie die Plazenta mit einem durchsichtigen Kunststofffaden oder einem Kunststoffnetz an dem neu gestalteten Deckel des Behälters. Um eine hintere Plazenta zu simulieren, halten Sie sie mit einem Plastiknetz oder kleinen Gewichten an Ort und Stelle. Befestigen Sie die Plazenta an der Gummiplatte am Boden des Behälters, nachdem Sie eine der beiden Konfigurationen installiert haben, füllen Sie den Behälter mit Leitungswasser und verriegeln Sie den Deckel.

Bereiten Sie als Nächstes das entsprechende Fetoskop und seine Betriebsschleuse mit einem Arbeitskanal vor. Verbinden Sie dann die Augenkappe mit der Kamera. Führen Sie nun eine Ultraschalluntersuchung der Plazenta durch.

Bei einer vorderen Plazenta suchen Sie ein Fenster, in das das Fetoskop so eingesetzt werden kann, dass die Linse über der Mitte der Plazenta liegt. Für eine hintere Plazenta suchen Sie ein Fenster für das Fetoskop, bei dem die Null-Grad-Linse senkrecht zur Mitte der Plazenta steht. Führen Sie nun eine direkte Fetoskopie durch, beginnend mit einem zwei Millimeter langen Stichschnitt in die Haut.

Führen Sie dann unter kontinuierlicher Ultraschallkontrolle den Operationstrokar mit seinem pyramidenförmigen Obturator in den flüssigkeitsgefüllten Behälter ein, der die Fruchtblase des Empfängerzwillings nachbildet. Um ein Durchstechen der Plazenta zu vermeiden, schieben Sie das Fetoskop langsam voran. Entfernen Sie dann langsam den pyramidenförmigen Obturator aus dem Operationstrokar.

Setzen Sie anschließend die Linse des Fetoskops vorsichtig in den Operationstrokar in dem Kanal ein, der zuvor vom Obturator belegt war. Bringen Sie dann die Plazenta und das Oberflächengefäßsystem scharf in den Fokus. Führen Sie nun die Laserfaser in den betriebsseitigen Kanal ein.

Schieben Sie die Faser langsam voran, während sich die Spitze dem Ende des Mantels nähert, und positionieren Sie sie schließlich fünf bis zehn Millimeter über dem Bedienmantel hinaus. Wenn die Laserspitze zu weit vorrückt, kann sie das Gefäß zerreißen. Wenn es nicht weit genug voranschreitet, kann der Gerinnungseffekt kompromittiert werden.

Die Laserfaserspitze sollte zwei bis drei Millimeter von der Oberfläche des Gefäßes entfernt sein und das Gefäß nicht berühren, wenn der Laser abgefeuert wird. Identifizieren Sie nun die Nabelschnur und die Plazentagefäße. Überprüfen Sie die Plazentavakulatur von Ende zu Ende mit einer Kombination aus Ultraschall und direktem fetoskopischem Sehen.

Das Fetoskop sollte in einem 90-Grad-Winkel zum Zielgefäß gerichtet sein. Wenn es senkrecht zum Gefäß oder zur Anastomose steht, verwenden Sie das Fußpedal, um den Laser abzufeuern, um das Gefäß oder die Anastomose zu koagulieren. Fahren Sie mit der Koagulation des Gefäßes fort, bis es blanchiert ist, und erwarten Sie, dass Sie dies in einem Segment von ein bis zwei Zentimetern tun, um eine vollständige Beendigung des Durchflusses zu erreichen.

Danach sollte das Gefäß abgeflacht und blass erscheinen. Üben Sie systematisch die Koagulation der Gefäße von einem Plazentaende zum anderen. Die dicken Gefäße werden von der Peripherie zur Mitte hin per Laser koaguliert, um einen Bruch zu verhindern.

Ein dickes, prall gewölbtes Gefäß kann auf diese Weise sicher eingegrenzt werden. Üben Sie auch die Laserkoagulation der kleineren Ernährungsgefäße zuerst vor den größeren, um die Region zu entstauen und die Wahrscheinlichkeit eines Gefäßrisses zu verringern. Grundvoraussetzung für einen Fetoskopie-Simulator ist eine transparente Haut, die eine Ultraschalldarstellung der Plazenta innerhalb des Modells ermöglicht und ein repräsentatives Modell der MCDA-Plazenta.

Die Verwendung dieses Modells wird unerfahrene Chirurgen mit der Plazentaausrichtung, der Platzierung von Fetoskopen und der Handhabung von geraden und gekrümmten Fetoskopen vertraut machen. Chirurgen sollten ausreichend Übung in der Untersuchung von Gefäßen über die gesamte Länge der Plazenta und der Durchführung von Laserkoagulationen sammeln. Eine vollständige Koagulation zeigt sich durch das Fehlen einer tiefen Anastomose.

Darüber hinaus werden die Chirurgen mit den üblichen Fallstricken wie schnellen Gefäßblutungen und gerissenen Gefäßen vertraut gemacht. Nachdem Sie sich dieses Video angesehen haben, sollten Sie ein gutes Verständnis für die Ausrichtung der Plazenta im Ultraschall und in der fetoskopischen Ansicht haben, wie Sie das Fetoskop richtig manipulieren, um den Gefäßäquator zu navigieren, und wie Sie die sichere Laserablationstechnik anwenden. Einmal gemeistert, kann diese Technik in 40 bis 60 Minuten durchgeführt werden, wenn sie richtig ausgeführt wird.

Wenn Sie dieses Verfahren ausprobieren, ist es wichtig, sich daran zu erinnern, dass es nur ein Instrument und einen Einstiegspunkt gibt. Es gibt selten eine Chance, Fehler zu korrigieren, und eine falsche Platzierung der Fetoskopie kann es unmöglich machen, die Laserablation sicher durchzuführen. Planen Sie abschließend den chirurgischen Ansatz sorgfältig, indem Sie die Plazenta im Ultraschall kartieren und die richtige Eintrittsstelle auswählen.

Dies sind die wichtigsten Schritte, die Sie an den relevanten Modellen üben sollten, bevor Sie sich dem Patienten nähern.