Anwendung von End-to-End-Anastomose in Roboter-zentrale Pankreatektomie

Diese Methode kann helfen, die Schlüsselfrage zu beantworten, wie die robotergestützte zentrale Pankreeatomie mit einer End-to-End-Anastomose durchgeführt werden kann. Die Hauptvorteile dieser Technik bestehen darin, dass sie den Rekonstruktionsansatz nach der robotergestützten zentralen Pankreatektomie vereinfacht, die Pankreatikoenterostomie vermeidet und die Erhaltung dieser anatomischen Kontinuität des Magen-Darm-Trakts ermöglicht. Gao Yuan-Xing und Xu Yong, stellvertretende Oberärzte meiner Abteilung, werden das Verfahren mit mir demonstrieren.

Bevor Sie mit dem Eingriff beginnen, legen Sie den Patienten in Rückenlage in einer 20-Grad-umgekehrten Trendelenburg-Position mit gespreizten Beinen und legen Sie den Patienten in der üblichen sterilen Weise für eine Oberbauchoperation dar. Positionieren Sie die Chirurgenkonsole im Operationssaal, den Patientenwagen über dem Kopf des Patienten und den Sehwagen rechts neben dem Patienten. Weisen Sie dann den Assistenzchirurgen an, sich zwischen die Beine des Patienten zu stellen, wobei sich der hintere Tisch für die Instrumente und Verbrauchsmaterialien links hinten an der Assistentin befindet.

Wenn alles in Position ist, machen Sie mit einem Skalpell einen einen Zentimeter langen Schnitt drei Zentimeter unterhalb und rechts seitlich des Nabels und führen Sie eine Nadel durch den Schnitt in die Bauchhöhle ein. Verwenden Sie das automatische Insufflationsinstrument, um ein Kohlendioxid-Pneumoperitoneum von 14 Millimetern Quecksilbersäule zu bestimmen, und ersetzen Sie die Veress-Nadel durch einen 12-Millimeter-Trokar als Kameraanschluss. Führen Sie das Roboterendoskop in den Trokar ein und führen Sie eine diagnostische Laparaskopie durch, um den abdominalen Adhäsionsstatus und die operative Machbarkeit zu bestätigen.

Platzieren Sie unter der Sicht des Endoskops einen 8-Millimeter-Trokar in der linken vorderen Achsellinie auf Höhe des Nabels für den ersten Roboterarm und platzieren Sie einen 12-Millimeter-Trokar 2 Zentimeter unterhalb und links seitlich des Nabels als Hilfsport. Platzieren Sie einen 12-Millimeter-Trokar in der rechten Mittelklavikularlinie auf Höhe des Nabels und führen Sie einen 8-Millimeter-Trokar in den rechten 12-Millimeter-Trokar in der Mitte des Schlüsselbeins in einem Trokar in Trokarform für den zweiten Roboterarm ein. Platzieren Sie dann einen 8-Millimeter-Trokar unter dem Rippenrand in der rechten mittleren Achsellinie für den dritten Roboterarm.

Docken Sie den Roboterarm an und docken Sie das Roboterendoskop an den Kameraarm an. Um den Hals und den Körper der Bauchspeicheldrüse zu mobilisieren, verwenden Sie die Pinzette am dritten Roboterarm, um die vordere Wand des Magens zu greifen und anzuheben, um das gastrokolische Band freizulegen. Lassen Sie den Assistenten mit der Greifzange, die mit der bipolaren Pinzette und dem zweiten Roboterarm gekoppelt ist, Spannung im gastrokolischen Band ausüben.

Teilen Sie das gastrokolische Band, um in den kleinen Sack einzudringen, und verwenden Sie das laparoskopische Ultraschallskalpell am ersten Roboterarm, um die vordere Oberfläche der Bauchspeicheldrüse freizulegen. Verwenden Sie dann die bipolare Pinzette am zweiten Roboterarm, um eine Blutstillung durchzuführen, bis das Niveau der rechten gastroepiploischen Vene erreicht ist. Präparieren Sie mit dem Kauterhaken vorsichtig den Pankreashals von der unteren zur oberen Richtung und trennen Sie die hintere Wand des Pankreashalses von den Vena superior mesenterial, der vena mesenterica inferior und der Milzvene.

Wenn das Gewebe geteilt wurde, entsteht ein Tunnel zwischen den Venen und der hinteren Wand des Pankreashalses. Verwenden Sie dann den Kauterhaken und das Ultraschallskalpell, um den Pankreaskörper von den Milzgefäßen und dem Bindegewebe in Richtung Pankreasschwanz zu präparieren. Um das Pankreasparenchym zu durchtrennen, führen Sie die laparoskopische Ultraschallsonde durch den Assistenztrokar ein und führen Sie eine Ultraschalluntersuchung der Bauchspeicheldrüse durch, um die Lage und Größe der Läsion erneut zu bestätigen.

Entsprechend den Ergebnissen der Ultraschalluntersuchung markieren Sie mit dem Kauterhaken zwei Durchtrennungslinien auf der Bauchspeicheldrüsenoberfläche etwa einen Zentimeter von der Läsion entfernt. Führen Sie die gefensterte bipolare Pinzette durch den unteren Rand der Bauchspeicheldrüse ein, um den Pankreaskörper anzuheben und den proximalen Teil des Pankreaskörpers weiter von den Milzgefäßen und dem Bindegewebe zu lösen. Mobilisieren Sie dann den Pankreashals und den proximalen Pankreaskörper aus den hinteren Gefäßen und Geweben.

Mit dem Ultraschallskalpell das Pankreasparenchym entlang der distalen und proximalen Transektionslinie einschneiden und den Pankreasgang freilegen. Durchschneiden Sie das Pankreasparenchym um den Pankreasgang herum und schützen und mobilisieren Sie den Pankreasgang sorgfältig vor dem durchtrennten Pankreasparenchym. Verwenden Sie dann eine laparoskopische Schere aus der Hilfsöffnung, um den Pankreasgang etwa einen Zentimeter vom Stumpf entfernt scharf zu durchschneiden.

Um die Spannung der Anastomose zu verringern, verwenden Sie den Kauterhaken und die Bipolorzange, um den Pankreasstumpf aus den hinteren Gefäßen und dem Bindegewebe weiter zu mobilisieren. Implantieren Sie den Stent durch den Assistentenport in die Bauchhöhle und halten Sie die Seitenwand des Pankreasgangstumpfes mit einer Mikrozange im Pankreaskörper fest. Führen Sie den Stent vorsichtig in den distalen Stumpf des Pankreasgangs ein und verwenden Sie 5-0 resorbierbare Nähte, um den Pankreasgang mit dem Stent so zu vernähen, dass der Stent eng vom Gang umgeben ist.

Bei einem ähnlichen Ansatz ohne Naht wird das andere Ende des Stents in den proximalen Pankreasgangstumpf eingeführt, gefolgt von der Platzierung einer 4-0 nicht resorbierbaren horizontalen Matratzennaht um die proximalen und distalen Pankreasstümpfe. Während Sie die beiden Pankreasstümpfe näher ziehen, führen Sie das proximale Ende des Stents weiter in den proximalen Pankreasgangstumpf ein. Führen Sie anschließend eine End-to-End-Anastomis der Stümpfe des Pankreasgangs mit einer nicht resorbierbaren 5-0-Naht mit einem unterbrochenen Stich durch und verknoten Sie die restlichen Bänder an den Pankreasstümpfen.

Verwenden Sie dann eine 4-0 nicht resorbierbare Naht, um einen durchgehenden Stich zu machen, um den vorderen Teil der Bauchspeicheldrüsenstümpfe zu nähen. Wenn die Stümpfe gesichert sind, prüfen Sie sorgfältig auf Blutungen und führen Sie eine gründliche Blutstillung durch, wobei Sie die Anastomosenstelle bei Bedarf mit resorbierbarer hämostatischer Gaze umgeben. Legen Sie die resezierte Probe in einen Plastikbeutel und entfernen Sie den Beutel durch den vergrößerten Einschnitt des Kameraanschlusses.

Platzieren Sie zwei Drainagen entlang der oberen und unteren Grenzen der Anastomosenstelle und ziehen Sie die Drainagen aus dem Port für den dritten Roboterarm heraus. Geben Sie dem Patienten dann intravenöse Antibiotika, parenterale Ernährung, Analgesie, Somatostatin, Protonenpumpenhemmer und andere geeignete Behandlungen gemäß den herkömmlichen zentralen Pankreatektomieprotokollen. Bei diesem repräsentativen Eingriff war die resezierte Bauchspeicheldrüse etwa 5,5 mal 2,5 mal 2,5 Zentimeter groß.

Nach einer reibungslosen Entlassung und Genesung zeigte der postoperative CT-Scan eine leichte Exsudation um die Bauchspeicheldrüse herum, ohne Erweiterung oder Striktur im Pankreasgang. Bei diesem Eingriff ist es wichtig, daran zu denken, den Pankreasgang scharf zu durchtrennen und die Pankreasstümpfe, insbesondere den distalen Pankreasstumpf, vor der End-to-End-Anastomose vollständig zu mobilisieren, um die spannungsfreie "Anastomose" zu erreichen. Nach ihrer Entwicklung ebnete diese Technik den Weg für Forscher auf dem Gebiet der minimal-invasiven HPB-Chirurgie, um die Optimierung der Rekonstruktionsansätze für Pankreasgang und Parenchym nach Pankreatektomie zu erforschen.

Nachdem Sie sich das Video angesehen haben, sollten Sie ein gutes Verständnis dafür haben, wie man ein robotergestütztes chirurgisches System zur Durchführung der zentralen Pankreatektomie und zur Rekonstruktion der anatomischen Kontinuität der Bauchspeicheldrüse durch End-to-End-Anastomose verwendet.