Name: Messung des Lebervenendruckgradienten und der transjugularen Leberbiopsie (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2020-06-18T12:30:00.000+00:00
Duration: 7 min 10 s
Description: Lernen Sie die Messung des Lebervenendruckgradienten (HVPG) zur Diagnose der portalen Hypertonie bei chronischen Lebererkrankungen. Diese Methode ermöglicht die kombinierte transjuguläre Leberbiopsie für eine effiziente Patientenversorgung.

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Das Wiener Allgemeine Krankenhaus und die Medizinische Universität Wien stellen freundlicherweise die Infrastruktur für das Wiener Hepatisches Hämodynamiklabor zur Verfügung. Frühere Mitglieder des Wiener Hepatischen Hemodynamischen Labors und Mitarbeiter sollten für ihren wertvollen Einsatz, der dazu beigetragen hat, die Methodik der HVPG-Messung und transjugularen Leberbiopsie an unserer Institution kontinuierlich zu verbessern, anerkennung gerügt werden. Darüber hinaus danken wir den Pflegekräften der Abteilung Gastroenterologie und Hepatologie, die ein wesentlicher Bestandteil des Wiener Hämodynamischen Labors sind und die Patienten kontinuierlich hervorragend versorgen.

Das hier beschriebene Protokoll entspricht den Richtlinien der Ethikkommission humanresearch der Medizinischen Universität Wien.
1. Vorbereitungen
<ol><li>Verwenden Sie einen speziellen Raum, der für Verfahren mit Röntgenstrahlen mit einem digitalen Röntgenfluoroskopiesystem (Abbildung 1A), einem Monitorsystem (Abbildung 1B), einem Druckschreiber und Messumformer (Abbildung 1C), die mit einem Drucker oder einer Aufzeichnungssoftware verbunden sind, und einem Ultraschallgerät(Abbildung 1D) ausgestattet ist. Stellen Sie außerdem sicher, dass neben der Patientenbank genügend Platz für einen sterilen Arbeitsbereich (Abbildung 1E) vorhanden ist.</li>
	<li>Bewerten Sie Patienten mit Verdacht auf fortgeschrittene chronische Lebererkrankung (ACLD) für CSPH durch Messung von HVPG. Insbesondere Patienten mit einem der folgenden Merkmale könnten sich einer HVPG-Messung unterziehen: Thrombozytopenie <150 G/L, portosystemische Kollateralen an Querschnittsbildern, gastroösophageale Varizen vor Beginn der nicht-selektiven Betablockertherapie, Aszites und Lebertumoren, die zur Resektion vorgesehen sind.</li>
	<li>Verwenden Sie die folgenden Kontraindikationen für das Verfahren: (i), fehlende Gefäßzugänge aufgrund einer jugularen oder kavenvenenthrombose, (ii) klinisch offensichtliche Blutungsstörungen (z. B. disseminierte intravaskuläre Gerinnung), (iii) kontralaterales Pneumothorax und (iv) signifikante Herzrhythmusstörungen.</li>
	<li>Stellen Sie sicher, dass der Patient befestigt ist und eine schriftliche Einwilligung in Kenntnis der Sachlage erteilt hat, nachdem er über den Zweck und die potenziellen Risiken des Verfahrens informiert wurde.</li>
	<li>Erklären Sie, dass die Prozedur ohne Vollnarkose durchgeführt werden muss. Jedoch, niedrige Dosen von Midazolam (bis zu 0,02 mg/kg Körpergewicht) könnten ängstlichen Patienten angeboten werden.</li>
	<li>Überwachen Sie die Vitalzeichen des Patienten durch nichtinvasive arterielle Blutdruckmessung, Pulsoximetrie und Elektrokardiographie mit einem Standard-Monitorsystem.</li>
	<li>Spülen Sie das Druckaufnehmer-Set mit steriler Kochlösung in einem Druckbeutel.</li>
	<li>Kalibrieren Sie den Druckwandler (wenn nicht vorkalibriert, kalibrieren Sie vor Beginn der Messungen gegen eine externe Druckreferenz, z. B. mit einer Wassersäule, wobei 13,6 cmH2O 10 mm Hg entspricht).</li>
	<li>Platzieren Sie den Messumformer auf der Ebene des rechten Atriums, indem Sie auf die midaxilläre Linie des Patienten zielen.</li>
	<li>Bereiten Sie die Druckschreiber-/Aufnahmesoftware vor, um für die Aufzeichnung von Druckverfolgungen bereit zu sein.</li>
	<li>Stellen Sie sicher, dass alle notwendigen sterilen Geräte bereit sind (siehe Tabelle der Materialien).</li>
	<li>Bitten Sie den Patienten, eine Supine-Position auf der Patientenbank einzunehmen.</li>
	<li>Lassen Sie den Bediener seine Hände und Unterarme waschen und desinfizieren.</li>
	<li>Tragen Sie eine chirurgische Mütze und Gesichtsmaske, sterile Handschuhe und einen sterilen Mantel.</li>
	<li>Verwenden Sie eine sterile Tischabdeckung und bereiten Sie einen sterilen Arbeitsbereich für die Ausrüstung vor, die für den zentralen venösen Zugang benötigt wird (Abbildung 2A).</li>
</ol>2. Zentraler venöser Zugang unter sterilen Bedingungen
<ol><li>Weisen Sie den Patienten an, seinen Kopf leicht nach links zu drehen und dann den Bereich des rechten vorderen und seitlichen Halses mit einer Desinfektionslösung zu desinfizieren.</li>
	<li>Legen Sie sterile Handtücher, die die Haut um das Karotisdreieck bedecken.</li>
	<li>Verwenden Sie eine Ultraschallsonde (bedeckt mit einem sterilen US-Sondenabdeckungsmantel), um die richtige interne Jugularvene und die geeignete Punktionsstelle zu identifizieren.</li>
	<li>Infiltrieren Sie den Bereich des nachfolgenden Gefäßzugangs mit einer 21 G Nadel und wenden Sie ein Lokalanästhetikum an (Lidocain 2%, 5 ml). Warten Sie dann 1:2 min auf seine volle Wirkung.</li>
	<li>Bereiten Sie alle Materialien vor, die für den zentralen venösen Zugriff benötigt werden (siehe Tabelle der Materialien).</li>
	<li>Mit der Ausrüstung des 7,5 F Katheter-Einführmantel-Sets die Nadel unter Ultraschallführung in die rechte innere Jugularvene legen und den Führungsdraht mit der Seldinger-Technik durch die Nadel bringen (Abbildung 3A). HINWEIS: Sollte nach der HVPG-Messung eine transjuguläre Biopsie durchgeführt werden, muss ein größerer Durchmesser 10 F Leberbiopsie-Einführungsmantel (mit extra 18 G Nadel und Führungsdraht) verwendet werden.</li>
	<li>Machen Sie einen 2-3 mm Schnitt entlang des Führungsdrahtes mit einem Blatt 11 Skalpell, um die Einführung der Vaskulären zugangshüllen, die mit dem Dilatator beladen sind, zu erleichtern.</li>
	<li>Setzen Sie den mit dem Dilatatator beladenen Vaskulärzugang perkutanen Mantel über den Führungsdraht in die innere Jugularvene ein.</li>
	<li>Entfernen Sie den Führungsdraht und den Dilatator des Gefäßzugangsmantels.</li>
	<li>Stellen Sie sicher, dass der Vaskuläre Zugangsmantel in einer stabilen intravaskulären Position bleibt, und richten Sie den Injektionsanschluss des Gefäßzugangsmantels an der Seitlichen Seite aus (Abbildung 3B). HINWEIS: Ein Vermehren oder Kleben ist nicht erforderlich.</li>
</ol>3. Platzierung des Ballonkatheters in einer Lebervene
<ol><li>Bereiten Sie alle Materialien vor, die für die Platzierung des Ballonkatheters in eine Lebervene benötigt werden (Abbildung 2B).</li>
	<li>Spülen Sie den Ballonkatheter mit Kontrastmedien (Farbstoff) und überprüfen Sie die Integrität des Ballons durch wiederholte Insufflation/Deflation mit der katheterspitze, die in die Salinelösung eingetaucht ist. Es sollten keine Luftblasen auftreten. HINWEIS: Abhängig von der Sichtbarkeit des Katheters selbst auf dem Röntgenbild können Sie auch nur sterile Saline oder verdünnten Farbstoff verwenden, um das Gefäßlumen des Katheters zu spülen.</li>
	<li>Befeuchten Sie den Ballonkatheter auf der Außenseite mit steriler Salinelösung, bevor Sie ihn in den Vaskulaschen einstecken.</li>
	<li>Fördern Sie den Ballonkatheter unter fluoroskopischer Führung in die unterlegene Cavavene (IVC). Das Ausrichten der Spitze des Ballonkatheters auf die Rückseite des Patienten und leichte Drehungen des Katheters ermöglichen in der Regel, vom rechten Atrium zum IVC vorzudringen. Die Anweisung an den Patienten, tief einzuatmen, kann in einigen Fällen helfen (Abbildung 3B).</li>
	<li>Den Ballonkatheter aus dem IVC in die Lebervene vorrücken. Versuchen Sie, Zugang zu den Lebervenen zu erhalten, indem Sie sich wiederholt mit der Spitze des Ballonkatheters nach rechts in Richtung des vermuteten Bereichs der Kreuzung der Lebervenen und der IVC bewegen (Abbildung 3C).</li>
	<li>Stellen Sie sicher, dass der Katheter in eine stabile Position gebracht wird, die die wiederholte Messung des freien Lebervenendrucks (FHVP) in einem Abstand von 2-4 cm von seiner Öffnung in das IVC und ausreichend Platz für den aufgeblasenen Ballon im Lumen der Lebervene ermöglicht, um den verkeilten Hepatic Venous Pressure (WHVP) aufzuzeichnen.</li>
	<li>Prüfen Sie eine ausreichende Okklusion der Vene (Keilposition), indem Sie den Ballon (ca. 2 ml Luft in das Ballonlumen) und die Kontrastmittelinjektion (ca. 5 ml in das Gefäßlumen) aufblasen, bis die Lebervene distal zum aufgeblasenen Ballon visualisiert wird (Abbildung 3D).</li>
	<li>Beobachten Sie die Stagnation der Kontrastmedien und schließen Sie das Auswaschen der Kontrastmedien aufgrund unzureichender Okklusion des venösen Lumens durch den Ballon oder aufgrund des Vorhandenseins von Venen-Venen-Kommunikation aus. Wenn ein signifikantes Kontrastmedienauswaschen beobachtet wird, versuchen Sie, den Ballonkatheter neu zu positionieren.</li>
	<li>Entleeren Sie den Ballon und spülen Sie das Lumen des Katheters mit Einer Linie.</li>
</ol>4. Hämodynamische Messwerte zur Beurteilung der HVPG
<ol><li>Verbinden Sie das Gefäßlumen des Ballonkatheters mit einer Infusionsleitung an den Druckwandler.</li>
	<li>Beginnen Sie mit der Aufnahme des FHVP mit der Spitze des Ballons 2-4 cm von der Öffnung der Lebervene bis zum IVC. Die Wellenform der Kurve muss im Laufe der Zeit ohne Variationen stabil sein. HINWEIS: Stabile Werte werden in der Regel nach 15 s ermittelt.</li>
	<li>Aufblasen Sie den Ballon und fahren Sie mit der Aufzeichnung des WHVP fort, bis die Messung zu einer stabilen horizontalen Linie ohne Variationen im Laufe der Zeit wird. HINWEIS: Stabile Spuren des verkeilten Drucks werden in der Regel nach >40 s erhalten.</li>
	<li>Wiederholen Sie die Messung von FHVG (>15 s) und WHVP (>40 s) mindestens dreimal, um dreifache wertewerte zu erhalten (Abbildung 3E). HINWEIS: Wenn erhebliche Abweichungen von ≥2 mm Hg zwischen den einzelnen FHVP/WHVP-Messwerten beobachtet werden, sollten zusätzliche Messungen durchgeführt werden. Beachten Sie die Gründe für mögliche Artefakte, wie Husten, Bewegung oder Sprechen an den jeweiligen Zeitpunkten der hämodynamischen Aufzeichnung.</li>
	<li>Rekorddruck im IVC auf der Ebene des Ostiums der Lebervene sowie des rechten Vorhofdrucks (RAP).</li>
	<li>Beenden Sie die Aufnahmen.</li>
	<li>Entfernen Sie den Ballonkatheter.</li>
	<li>Berechnen Sie HVPG (FHVP subtrahiert von WHVP) als Mittelwert von 3 Messungen. HINWEIS: Wenn erhebliche Unterschiede ≥2 mm Hg zwischen den sequenziell erhaltenen HVPG-Messwerten festgestellt werden, sollten zusätzliche Messungen durchgeführt werden.</li>
	<li>Fahren Sie mit der transjugularen Biopsie (Schritt 5.1) fort oder entfernen Sie die Kathetereinweinscheide aus der inneren jugularen Vene. HINWEIS: Das Einsetzen eines steifen Führungsdrahtes kann helfen, die gleiche intrahepatische Position für die nachfolgende transjuguläre Leberbiopsie zu erreichen.</li>
	<li>Drücken Sie mit einer sterilen Gaze mindestens 5 min lang Druck auf die Gefäßeinfügungsstelle der inneren Jugularvene.</li>
</ol>5. Vorbereitung auf transjuguläre Leberbiopsie
HINWEIS: Zwei verschiedene Biopsiemethoden können verwendet werden, um eine transjuguläre Leberbiopsie zu erhalten: Aspiration (Schritt 6) oder Kernbiopsie (Schritt 7). Entscheiden Sie zunächst, welches System verwendet werden soll, und wählen Sie dann die entsprechende Biopsienadel-Einführungshülle aus, bevor Sie mit den Schritten 5.1 bis 5.3 fortfahren). Alternativ kann die Nadel des CORE-TJBLX-Sets auch in das Aspirationsset eingesetzt werden (HINWEIS: Verwenden Sie geeignete Durchmesser), was zu einem flexibleren Kernbiopsiesystem führt, das leichter in eine Lebervene eingeführt werden kann (HINWEIS: dieser Ansatz wird hier nicht im Detail beschrieben).
<ol><li>Vorbereitung des jeweiligen transjugularen Leberbiopsiesatzes (TJLBX) (Aspiration TJLBX: Abbildung 4A-B; Kern TJLBX: Abbildung 4C; siehe Materialtabelle).</li>
	<li>Spülen Sie die Biopsienadel-Einführungshülle mit steriler Saline oder, im Falle einer transjugularen Aspirationsleberbiopsie, mit Kontrastmittel zur besseren Visualisierung.</li>
	<li>Fördern Sie die Biopsienadel-Einführungshülle in eine Lebervene mit der gleichen Technik wie in 3.4 beschrieben.</li>
	<li>Je nach verwendeter Biopsie gehen Sie entweder zu Schritt 6.1 für Aspiration TJBX oder zu Schritt 7.1 für Kern-TJBX.</li>
</ol>6. Transjuguläre Aspirationsleberbiopsie
<ol><li>Verwenden Sie eine 10 ml Luer-Lock Spritze, um die Aspirations-TJLBX-Nadel mit steriler Saline zu spülen, lassen Sie jedoch ca. 3 ml in der Spritze, um die Aspiration zu erleichtern.</li>
	<li>Fördern Sie die Biopsienadel sanft durch die Biopsienadel-Einführungshülle, bis die Spitze der Nadel das Ende der Einfängungshülle erreicht. HINWEIS: Vermeiden Sie jegliche Kraft oder schnelle Bewegungen, während Sie die Nadel vorrücken. Wenn Sie den Patienten bitten, einen tiefen Atemzug zu nehmen, verringert sich der Winkel zwischen dem IVC und den Lebervenen, um die Biopsienadel leichter zu erreichen.</li>
	<li>Bitten Sie den Patienten, den Atem anzuhalten.</li>
	<li>Mit der 10 ml Luer-Lock Spritze absaugen und die Nadel in das Leberparenchym vorrücken.</li>
	<li>Ziehen Sie die Nadel zurück, während Sie noch Absaugung (Unterdruck) anwenden.</li>
	<li>Raten Sie dem Patienten, normal weiter zu atmen.</li>
	<li>Entfernen Sie die Nadel (aber nicht die Nadel einführermantelende Hülle) und ernten Sie die Leberprobe. HINWEIS: Die Leberprobe wird in der Regel in der Spritze zurückgehalten, nicht in der Nadel (Abbildung 4D).</li>
	<li>Wiederholen Sie die Schritte 6.1 bis 6.6 für zusätzliche Nadelpassagen, bis genügend Leberproben gewonnen werden.</li>
	<li>Injizieren Sie 5-10 ml Kontrastmedien über den Katheter-Einführermantel, um eine Perforation der Leberkapsel auszuschließen.</li>
	<li>Entfernen Sie die Biopsienadel EinfläppchenScheide.</li>
	<li>Entfernen Sie die 10 F Leberbiopsie Set Einführung sheath und druck auf die Oberseite der Gefäßinsertionsstelle der inneren Jugularvene für mindestens 5 min mit sterilen Gauzes.</li>
</ol>7. TRANSJUGULÄRE KERNLEBERBIOPSIE
<ol><li>Laden Sie die CORE-TJLBX-Nadel, indem Sie den Griff ziehen, bis der Aufnahmemechanismus verriegelt ist. Fördern Sie die Kernbiopsienadel sanft durch die Biopsienadel-Einführungshülle, bis sich die Spitze der Nadel dem Ende der Einfängungshülle nähert. HINWEIS: Vermeiden Sie jegliche Kraft oder schnelle Bewegungen, während Sie die Nadel vorrücken.</li>
	<li>Bitten Sie den Patienten, den Atem anzuhalten.</li>
	<li>Fördern Sie die Nadel in die Leber parenchym.</li>
	<li>Führen Sie die Kernbiopsie durch Ziehen des Auslösers des Aufnahmemechanismus durch.</li>
	<li>Raten Sie dem Patienten, normal weiter zu atmen.</li>
	<li>Entfernen Sie die Nadel (aber nicht die Nadel einführermantelende Hülle) und ernten Sie die Leberprobe. Eine kleine Nadel könnte helfen, die Leberprobe zu entfernen (Abbildung 4D).</li>
	<li>Wiederholen Sie die Schritte 7.1 bis 7.6 für zusätzliche Nadelpassagen, bis genügend Leberproben gewonnen werden.</li>
	<li>Injizieren Sie 5-10 ml Kontrastmedien über den Seitenanschluss des Katheter-Einführermantelmantels, um eine Perforation der Leberkapsel auszuschließen.</li>
	<li>Entfernen Sie die Biopsienadel EinfläppchenScheide.</li>
	<li>Entfernen Sie die 10 F Leberbiopsie Set Einführung sheath und druck auf die Oberseite der Gefäßinsertionsstelle der inneren Jugularvene für ca. 5 min mit sterilen Gauzes.</li>
</ol>

Thomas Reiberger wurde von Cook Medical mit Stipendien und materieller Unterstützung unterstützt und honoraria für Vorträge von W.L. Gore & Associates ausgezeichnet. Philipp Schwabl, Markus Peck-Radosavljevic und Michael Trauner haben in Bezug auf dieses Manuskript nichts zu verraten. Mattias Mandorfer wurde für Vorträge von W.L. Gore & Associates geehrt.

HVPG-Messungen erfordern zwar beträchtliche Ressourcen und geschulte persönliche Fähigkeiten und Fachkenntnisse im Lesen von Druckverfolgungen, aber sie verbessern die Prognose und könnten Behandlungsentscheidungen leiten und somit die personalisierte Medizin erleichtern. Darüber hinaus ist die Möglichkeit, Leberbiopsieproben sicher über den transjugularen Weg in der gleichen Sitzung zu erhalten, ein weiteres Argument für die Implementierung von hepatischen hämodynamischen Laboratorien in tertiären Pflegezentren. In der ...

Patienten mit Zirrhose sind gefährdet für die Entwicklung von Komplikationen, die meist mit Portal-Hypertonie (PHT) zusammenhängen, wie Aszites oder Blutungen aus Magen- oder Speiseröhrenvarizen1,2,3. Das Risiko einer Leberdekompensation hängt mit dem Grad der PHT2zusammen. Die Messung des Lebervenendruckgradienten (HVPG) ist der Goldstandard zur Schätzung des Portalvenendrucks bei Patienten mit Zirrhose, d.h. Bewertung der Schwere der sinusförmigen Portalhypertonie4. Ein HVPG von ≥6 mm Hg bis 9 mm Hg weist auf einen erhöhten Portaldruck ('subklinische Portalhypertonie') hin, während ein HVPG ≥10 mm Hg CSPH definiert. Dieses Protokoll enthält eine detaillierte Beschreibung der Ausrüstung und des Verfahrens sowie mögliche Fallstricke und bietet Ratschläge zur Fehlerbehebung.
Klinisch ist die Messung von HVPG indiziert (i) zur Feststellung der Diagnose der sinusförmigen Portalhypertonie, (ii) zur Identifizierung von Patienten mit Einem Risiko für eine Leberdekompensation durch Diagnose von CSPH (HVPG ≥10 mm Hg), (iii) zur Führung der pharmakologischen Therapie bei der primären oder sekundären Prophylaxe von varicealen Blutungen und (iv) zur Beurteilung des Risikos eines Leberversagens nach partieller Hepatomie2,4. HVPG wird als etablierter Ersatzmarker zur Verbesserung und/oder Verschlechterung der Leberfibrose/Funktion verwendet, da eine Abnahme der HVPG zu einem klinisch bedeutsamen Nutzen5führt, während höhere HVPG-Werte mit einem erhöhten varicealen Blutungsrisiko verbunden sind6. Basierend auf Beobachtungen zu HvPG-Veränderungen bei Patienten mit nicht-selektivem Betablocker (NSBB) oder ätiologischen Therapien wird eine Abnahme der HVPG um 10 % als klinisch relevant angesehen7,8.
Bis heute gibt es keine alternativen, nicht-invasiven Parameter, die den Grad des Portaldrucks mit ähnlicher Genauigkeit wie HVPG widerspiegeln. Auch wenn HVPG tatsächlich eine "indirekte" Möglichkeit zur Messung des Portaldrucks ist, korreliert es stark und spiegelt damit den "direkt" gemessenen Portaldruck bei Patienten mit Zirrhose9genau wider. Wichtig ist, HVPG-Messungen sollten mit einem Ballonkatheter durchgeführt werden, um die bewertete Menge an Leberparenchym10,11,12zu maximieren. Obwohl HVPG-Messungen invasiv, ressourcenintensiv sind und interventionelle Fähigkeiten und Know-how bei der Interpretation der Zuverlässigkeit und Plausibilität von Druckmessungen erfordern, ist diese Methode der aktuelle Goldstandard für die Diagnose und Überwachung von Portal-Hypertonie bei Patienten mit Zirrhose13,14,15.
Einfache Laborwerte, wie plättchenzählen, können helfen, die Wahrscheinlichkeit für CSPH abzuschätzen. Die Thrombozytenzahl oder nicht-invasive Punktzahlen, die die Thrombozytenzahl enthalten, haben jedoch einen begrenzten Vorhersagewertvon 16. Bildgebende Modalitäten, die Splenomegalie17 oder portosystemische Kollateralen18 bei Patienten mit Zirrhose zeigen, deuten auf das Vorhandensein von CSPH hin, sind aber nicht hilfreich für die Quantifizierung des tatsächlichen Grades der Portal-Hypertonie. Neuartige nicht-invasive Bildgebungsmittel wie die Elastographie der Leber19 und/oder der Milz20 sind nützlich, um das Vorhandensein von CSPH zu beherrschen oder auszuschließen. Dennoch ist keine der verfügbaren Methoden in der Lage, dynamische Änderungen des Portaldrucks21direkt zu messen.
Der prognostische Wert von HVPG wurde durch mehrere wegweisende Studien unterstrichen, die zeigen, dass ein HVPG ≥10 mm Hg (d.h. CSPH) für die Bildung von Varizen8 (und für die Entwicklung von Komplikationen im Zusammenhang mit Portalhypertonie22, während eine (pharmakologisch induzierte) Abnahme von HVPG das jeweilige Risiko von Varicealwachstummoduliert 23 und Dekompensation7. HVPG-Response ist das einzige etablierte Ersatzersatz für die Wirksamkeit von NSBBs bei der Vorbeugung (wiederkehrender) varicealer Blutungen. Wenn HVPG auf einen Wert von ≤12 mm Hg abnimmt oder während der NSBB-Behandlung um ≥10-20% reduziert wird, sind die Patienten vor varicealen Blutungen geschützt und das Überleben wirdum 24,25erhöht. In ähnlicher Weise verringert HVPG-Response auch die Inzidenz von Aszites und damit verbundenen Komplikationen bei Patienten mit kompensierter Zirrhose5,26. Mehrere Studien haben Beweise für die Verwendung von HVPG-geführte Therapie27,28,29,30,31,32. So kann HVPG-Response in Zentren mit ausreichender Erfahrung Behandlungsentscheidungen leiten und personalisierte Medizin für Patienten mit Portal-Hypertonie erleichtern.
Darüber hinaus könnte die Messung von HVPG als Ersatzendpunkt für Proof-of-Concept-Studien dienen, die die Wirksamkeit neuartiger Behandlungen für Zirrhose und/oder Portal-Hypertonie bewerten, die von der Bank ins Bett übersetzt werden, wie Sorafenib33,34, Simvastatin35,36, Taurin37oder Emricasan38. Letztlich können Messungen von HVPG auch wichtige prognostische Informationen über das Risiko für die Entwicklung von HCC39 und für Leberversagen nach Derastit40liefern.
Die Infrastruktur zur Messung von HVPG sollte in sekundären und tertiären Pflegezentren leicht verfügbar sein. Da die Technik der HVPG-Messung spezielle Ausbildung und Ausrüstung erfordert, erscheint es für akademische und Transplantationszentren rational, ein hepatisches hämodynamisches Labor einzurichten, das die diagnose und das Management von Portal-Hypertonie erleichtert. Großvolumige Zentren führen mehrere hundert HVPG-Messungen pro Jahr durch. Basierend auf unserer Erfahrung wird in der Regel nach 50-100 überwachten HVPG-Messungen ausreichendes Know-how für genaue HVPG-Messungen gewonnen.

<table><tbody><tr><td>10 mL Luer-Lock Spritze</td><td>Braun</td><td>REF 4617100V, LOT 17G03C8</td><td>Luer-Lock Spritze zum Anschluss an das Aspirationsbiopsie-Set</td></tr><tr><td>10 mL Spritze 2x</td><td>Braun</td><td>REF 4606108V</td><td>Snonpyrogene, ungiftige 10 mL Spritze</td></tr><tr><td>10 F Leberbiopsie&nbsp; Einführschleusen-Set</td><td>Cook Medical</td><td>REF RCFW-10.0-38, REF G07600</td><td>Perkutane Scheide Einführset (TJBX), 10F Port, 13cm, Check-Flo Performer Einführnadel</td></tr><tr><td>18 G Nadel für Biopsie Einführschröpfchen</td><td>Arrow International</td><td>REF AN-04318</td><td>Einführnadel für TJBX Set, 18 G, 6,35 cm</td></tr><tr><td>21 G Nadel</td><td>Henke Sass Wolf</td><td>REF 0086, Fine-Ject 21Gx2"</td> <td>Sterile Einführnadel, 21 Gx2", 0,8 x 50 mm, für Lokalanästhesie</td></tr><tr><td>3-Wege-Kanäle</td><td>Becton Dickinson</td><td>BD Connecta Luer-Lok, REF 39402</td><td>Drei-Wege-Kanal mit Luer-Lok-Verbindungssystem</td></tr><tr><td>7,5 F Katheter-Einführ-Set</td><td>Arrow International</td><td>REF SI_09875-E</td><td>Perkutane Schleusen-Einführ-Set, 7,5 F</td></tr><tr><td>Port Aspiration TJLBX Set</td><td>Cook Medical</td><td>REF RMT-16-51.0-TJL, REF G20521</td><td>TJ Leberzugangs- und Biopsie-Nadel-Set (Aspirations-Set), 9 F-45 cm, 16 G-50,5 cm</td></tr><tr><td>Ballonkatheter</td><td>Gerhard Pejcl Medizintechnik Austria</td><td>REF 500765B</td><td>Ferlitsch HVPG Katheter, 7F-65cm, Ballon:2.5mL, Druck 50-90 kPa, GW: 0.032"</td></tr><tr><td>Klinge 11 Skalpell</td><td>Medi-Safe Surgicals</td><td>MS Safety Scalpel REF /Batch 18012424</td><td>11 Klingen Sicherheitsskalpelle, einziehbar, Einmalgebrauch, 10 Skalpelle pro Packung</td></tr><tr><td>Blunt Tip Fill Nadel</td><td>Becton Dickinson</td><td>REF 303129</td><td>Sterile Blunt Tip Fill Nadel, Einmalgebrauch</td></tr><tr><td>Kontrastmittel (Farbstoff)</td><td>Dr. Franz K&uuml; hler Chemie GmbH, Bensheim, GER</td><td>ZNR 1-24112</td><td>Peritrast 300 mg Jod/mL, 50 mL, Kontrastmittel</td></tr><tr><td>Core TJLBX Set</td><td>Cook Medical</td><td>REF RMT-14XT-50.5-LABS-100, REF G08285</td><td>TJ Nadeleinführer und Bx-Nadel 7 F-53,5 cm, 14 G-53,5 cm/20 mm, 18 G-60 cm</td></tr><tr><td>Digitales Röntgenfluoroskop-System</td><td>Siemens</td><td>Modell Nr 07721710</td><td>ARCADIS Varic, mobiles Röntgenfluoroskop-System</td></tr><tr><td>Desinfektionslösung</td><td>Gebro Pharma</td><td>1-20413</td><td>Isozid-H</td></tr><tr><td>Gesichtsmaske</td><td>MSP Medizintechnik GmbH</td><td>REF HSO36984</td><td>Chirurgische Gesichtsmaske aus Doppelvlies, mit Krawatte, 50 Stück</td></tr><tr><td>Führungsdraht für Biopsie-Einführschnecke</td><td>Arrow International</td><td>REF AW-14732</td><td>Markierte Federdrahtführung, TJBX Set, 0,032", 0,81 mm, 68 cm</td></tr><tr><td>Infusionsleitung</td><td>Rosstec Medical Products b Cardea GmbH & Co</td><td>REF 220010, 100m</td><td>Infusionsleitung, Luer-Lok zum Anschluss von Ballonkatheter und Druckwandler</td></tr><tr><td>Lidocain 2%</td><td>Gebro Pharma</td><td>Xylanaest, ZNR 17.792, 20mg/1mL (2%)</td><td>Sterile Fläschchen Xylanest inkl. 2% Lidocainhydrochlorid für die Lokalanästhesie</td></tr><tr><td>Midazolam</td><td>Roche</td><td>Dormicum, ZNr 1-18809, Midazolam 5mg/5mL</td><td>Sterile Fläschchen Dormicum inkl. Midazolam für die Sedierung</td></tr> Monitor <tr><td> System</td><td>Datex-Ohmeda von GE</td><td>Typ F-CMREC1</td><td>Patientenüberwachungssystem</td></tr><tr><td></td><td>Patientenbank Silerlen-MAQET</td><td>Modell-Nr .: 7474.00A</td><td>Mobiler Patiententisch für Röntgenfluoroskopie</td></tr><tr><td>Druckbeutel</td><td>Ethox Corp</td><td>REF 4005</td><td>Druck-Infuser-Beutel 500 mL</td></tr><tr><td>Druckschreiber</td><td>Edwards Lifesciences</td><td>Ref T001631A, Los 61202039</td><td>TruWave 3 cc/150 cm</td></tr><tr><td>Druck Messumformer</td><td>Edwards Lifesciences TM</td><td>REF T001631A</td><td>Drucküberwachungsset (1x), 3 cc/150 cm, TruWave TM</td></tr><tr><td>Aufzeichnungssoftware&nbsp;</td><td>Datex Ohmeda von GE</td><td>Software S/5 ist Eigentum von Instrumentarium Corp of Datex-Ohmeda TM</td><td>Datex-Ohmeda S/5TM Collect - Software zur Aufzeichnung von Druckverfolgungen des Patientenmonitorsystems</td></tr><tr><td>Steriler Mantel</td><td>Lohmann & Rauscher International GmbH & Co</td><td>REF 19351</td><td>OP-Kittel, verschiedene Größen, z.B. L-130 cm</td></tr><tr><td>Sterile Gaze</td><td>Hartmann</td><td>REF 401798, 10x10cm Gaze</td><td>10 x 10 cm sterile Gaze, 10 Stück pro Packung</td></tr><tr><td>Sterile Handschuhe</td><td>Meditrade</td><td>REF 9021</td><td>Gentle Skin sterile Handschuhe, verschiedene Größen, z.B. 7,5</td></tr><tr><td>Sterile Kochsalzlösung</td><td>Fresenius Kabi</td><td>NaCl 0,9%, B009827 REV 03</td><td>Physiologische Kochsalzlösung 0,9% NaCl, 309 mosmol/L, pH-Wert: 4,5-7,0</td></tr><tr><td>Steriles Kochsalzgefäß</td><td>KLS Martin</td><td>REF K8A,&nbsp; 18/10 Jonas</td><td>Sterilisierbares Metallgefäß für sterile Kochsalzlösung</td></tr><tr><td>Sterile Tischdecke</td><td>Hartmann</td><td>REF 2502208</td><td>Tischdecke, Foliodrape 150 x 100 cm</td></tr><tr><td>Steriles Handtuch</td><td>BARRIER von M&ouml; lnlycke Health Care</td><td>REF 706900</td><td>Selbstklebendes OP-Handtuch, 100 x 100 cm</td></tr><tr><td>Sterile US-Sondenabdeckung</td><td>Websinger</td><td>REF 07014</td><td>Sterile Ultraschallsondenabdeckung, 20 x 60 cm, inkl. zwei Sterie-Klebebänder</td></tr><tr><td>Steifer Führungsdraht</td><td>Cook Medical</td><td>REF TSMG-35-180-4-LES, G46729</td><td>Lunderquist Extra Stiff Wire Guide, 0.035"-.89 mm, 180 cm, 4 cm flexible Spitze</td></tr><tr><td>OP-Kappe</td><td>BARRIER von M&ouml; lnlycke Health Care</td><td>REF 620500, PCS 100, Farbe Grün</td><td>OP-Kappe</td></tr><tr><td>Ultraschallgerät</td><td>FUJIFILM SonoSite</td><td>Modell M-Turbo, REF P17000-17</td><td>Mobiles Ultraschallgerät</td></tr></tbody></table>

messung des lebervenendruckgradienten und der transjugularen leberbiopsie

Measurement of the Hepatic Venous Pressure Gradient and Transjugular Liver Biopsy

Hier stellen wir ein detailliertes Protokoll zur Verfügung, das das klinische Verfahren der Hepatischen Venendruckgradientenmessung (HVPG) bei Patienten mit fortgeschrittener chronischer Lebererkrankung beschreibt, gefolgt von einer Anleitung zur transjugularen Biopsie. Unter örtlicher Anästhesie und Ultraschallführung wird ein Katheter-Introducermantel in die richtige innere Jugularvene gelegt. Mittels fluoroskopischer Führung wird ein Ballonkatheter in die untere Vena cava (IVC) vorgeschoben und in eine große Lebervene eingeführt. Die korrekte und ausreichende Keilposition des Katheters wird durch das Injizieren von Kontrastmedien gewährleistet, während der Ballon den Abfluss der kanülierten Lebervene blockiert. Nach der Kalibrierung des externen Druckwandlers werden kontinuierliche Druckaufzeichnungen mit dreifachen Aufnahmen des verkeilten Lebervenendrucks (WHVP) und des freien Lebervenendrucks (FHVP) erzielt. Die Differenz zwischen FHVP und WHVP wird als HVPG bezeichnet, wobei die Werte ≥10 mm Hg auf eine klinisch signifikante Portalhypertonie (CSPH) hindeuten. Vor dem Entfernen des Katheters werden Druckmessungen, die im IVC auf dem gleichen Niveau erhalten werden, sowie der richtige Vorhofdruck aufgezeichnet.
Schließlich kann eine transjuguläre Leberbiopsie über den gleichen Gefäßweg erhalten werden. Es stehen verschiedene Systeme zur Verfügung; Kernbiopsienadeln werden jedoch gegenüber Aspirationsnadeln bevorzugt, insbesondere bei Zirrhose. Auch hier wird unter fluoroskopischer Führung eine Biopsienadel-Einführungshülle in eine Lebervene vorgerückt. Als nächstes wird die transjuguläre Biopsienadel sanft durch die Einlängungshülle vorgeschoben: (i) Im Falle einer Aspirationsbiopsie wird die Nadel unter Aspiration in das Leberparenchym vorgeschoben und dann schnell entfernt, oder (ii) im Falle einer Kernbiopsie wird der Schneidmechanismus im Inneren des Parenchyms ausgelöst. Mehrere separate Passagen können sicher durchgeführt werden, um ausreichende Leberproben über transjuguläre Biopsie zu erhalten. In erfahrenen Händen dauert die Kombination dieser Verfahren etwa 30-45 min.

Bei kompensierten Patienten mit gut erhaltener Leberfunktion (d.h. ohne Vorgeschichte der Leberdekompensation, wie Aszites oder Varicealblutungen) können die gemessenen HVPG-Werte normal oder im Bereich der subklinischen Portalhypertonie (HVPG 6–9 mm Hg) liegen. Kompensierte Patienten können jedoch CSPH (HVPG ≥10 mm Hg) entwickeln, was auf ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Varizen oder Leberdekompensation hindeutet. Im Gegenzug, Patienten mit Speiseröhren oder Magenvarizen, HVPG ist in der Regel im Bereich der ...

Hier stellen wir ein Protokoll zur Messung des Lebervenendruckgradienten (HVPG), dem Goldstandard zur Diagnose klinisch signifikanter Portal-Hypertonie, vor. Darüber hinaus beschreiben wir, wie man eine transjuguläre Leberbiopsie innerhalb derselben Sitzung durchführt.

Messung des Lebervenendruckgradienten und der transjugularen Leberbiopsie

Here we provide a detailed protocol describing the clinical procedure of hepatic venous pressure gradient (HVPG) measurement in patients with advanced ...

Die Diagnose der portalen Hypertonie bei Patienten mit fortgeschrittener chronischer Lebererkrankung hat wichtige prognostische Implikationen. Die Beurteilung des Schweregrads und des Ansprechens auf die Behandlung ermöglicht individuelle Behandlungsansätze bei diesen Patienten. Die Messung des hepatischen venösen Druckgradienten (HVPG) ist der Goldstandard für die Diagnose der portalen Hypertonie bei Patienten mit fortgeschrittener chronischer Lebererkrankung.Der prognostische Wert von HVPG und der klinische Nutzen einer Abnahme des HVPG wurden über ein breites Spektrum von Ätiologien der fortgeschrittenen chronischen Lebererkrankung und auch des Schweregrads der Erkrankung ermittelt. Die HVPG-Messung liefert wichtige Einblicke in das komplexe Zusammenspiel zwischen portaler Hypertonie und den damit verbundenen pathophysiologischen Mechanismen, die die Entwicklung klinischer Ereignisse bei Zirrhose vorantreiben. Spülen Sie den Ballonkatheter vor dem Platzieren mit Kontrastmittel und blasen Sie den Ballon mehrmals auf, indem Sie die Katheterspitzen in Kochsalzlösung tauchen, um die Unversehrtheit des Instruments zu überprüfen.Es sollten keine Luftblasen entstehen. Befeuchten Sie die Außenseite des Ballonkatheters mit zusätzlicher steriler Kochsalzlösung, bevor Sie den Katheter in die Gefäßzugangsschleuse einführen. Schieben Sie den Katheter unter fluoroskopischer Führung in die Vena cava inferior (IVC) vor, indem Sie die Spitze des Katheters mit leichten Drehungen in Richtung Rücken des Patienten ausrichten, um vom rechten Vorhof zur IVC vorzudringen.Um den Katheter von der IVC in die Lebervene vorzuschieben, bewegte man die Spitze des Ballonkatheters wiederholt nach rechts in Richtung des vermuteten Bereichs der Verbindung der Lebervenen und der IVC, um Zugang zu den Lebervenen zu erhalten. Schieben Sie den Katheter in eine stabile Position, die eine wiederholte Messung des freien Lebervenendrucks in einem Abstand von zwei bis vier Zentimetern von der Öffnung des Übergangs in die IVC ermöglicht, mit ausreichend Platz für den aufgeblasenen Ballon. Die Bestätigung seiner effizienten Keilposition des Ballonkatheters in der Lebervene ist entscheidend für die Erzielung zuverlässiger Messwerte.Dies wird durch die Farbstoffinjektion und die Durchleuchtung bestätigt. Um die Angemessenheit des Venenverschlusses zu überprüfen, blasen Sie den Ballon mit etwa zwei Millilitern Luft und etwa fünf Millilitern Kontrastmittel auf, bis die Lebervene distal des aufgeblasenen Ballons sichtbar gemacht werden kann. Beobachten Sie die Stasis des Kontrastmittels und schließen Sie ein Auswaschen aufgrund eines unzureichenden Verschlusses des Venenlumens durch den Ballon oder des Vorhandenseins von Shunts aus.Lassen Sie dann die Luft aus dem Ballon und spülen Sie das Lumen des Katheters mit Kochsalzlösung. Um den hepatischen venösen Druckgradienten zu beurteilen, verwenden Sie eine Infusionsleitung, um das Gefäßlumen des Ballonkatheters mit dem Druckwandler zu verbinden, und beginnen Sie mit der Aufzeichnung des freien hepatischen Venendrucks mit der Spitze des Ballons zwei bis vier Zentimeter von der Öffnung der Lebervene bis zur IVC. Die Wellenform der Kurve des freien hepatischen venösen Druckgradienten kann leichte Schwingungen in Abhängigkeit vom Herzschlag aufweisen.Blasen Sie den Ballon auf und fahren Sie mit der Aufzeichnung des Lebervenendrucks des Keils fort, bis die Messung zu einer stabilen horizontalen Linie wird, die im Laufe der Zeit nicht mehr variiert. Nach Wiederholung des freien und des keilförmigen Lebervenendrucks wird mindestens dreimal der Druck in der IVC auf Höhe des Ostiums der Lebervene sowie der rechte Vorhofdruck aufgezeichnet. Spülen Sie vor Beginn des Biopsieverfahrens die Einführschleuse der Biopsienadel mit steriler Kochsalzlösung.Überprüfen Sie das System auf einen reibungslosen Zugang und schieben Sie die Einführschleuse der Biopsienadel in eine Lebervene vor, wie für den Ballonkatheter gezeigt. Führen Sie die 16-Gauge-Nadel vorsichtig durch die Einführschleuse der Biopsienadel in die Lebervene ein. Um die transjuguläre Kernleberbiopsienadel zu laden, ziehen Sie am Griff, bis der Schussmechanismus geladen ist.Schieben Sie das Kernbiopsie-Set durch die Biopsienadel, bis sich die Spitze des Kernbiopsie-Sets dem Ende der Biopsienadel in der Lebervene nähert. Weisen Sie den Patienten an, den Atem anzuhalten und die Kernbiopsie in das Leberparenchym vorzuschieben. Betätigen Sie den Auslöser des Schussmechanismus, um die Kernbiopsie durchzuführen, und weisen Sie den Patienten an, normal zu atmen.Entfernen Sie die Nadel, ohne die Nadeleinführschleuse zu entfernen, und entnehmen Sie die Leberprobe. Wenn alle Biopsien entnommen wurden, injizieren Sie fünf bis 10 Milliliter Kontrastmittel über die Katheterschleuse, um eine Perforation der Leberkapsel auszuschließen, und entfernen Sie die Einführschleuse der Biopsienadel. Bei einem zirrhotischen Patienten mit Krampfadern oder portalem hypertensiven Aszites ist zu erwarten, dass die HPVG-Werte mindestens größer oder gleich 10 Millimeter Quecksilbersäule sind.In diesem Beispiel zeigt die durchgehende grüne Linie den aufgezeichneten freien Lebervenendruck von fünf Millimetern Quecksilbersäule und die diskontinuierliche rote Linie den aufgezeichneten verkeilten Lebervenendruck von 26 Millimetern Quecksilbersäule an. Somit beträgt der berechnete hepatische venöse Druckgradient bei diesem Patienten 21 Millimeter Quecksilbersäule, was auf eine klinisch signifikante portale Hypertonie hinweist. Schwerwiegende Komplikationen der HVPG-Messung und der transjugulären Leberbiopsie sind selten und beziehen sich hauptsächlich auf den zentralvenösen Zugang. Hier wird durch den Einsatz eines ultraschallgesteuerten zentralvenösen Zugangs das Risiko dieser Komplikationen weitgehend reduziert.Eine angemessene Schulung der Entwicklung des zentralvenösen Zugangs ist entscheidend, um das Risiko schwerwiegender Komplikationen bei der HPVG-Messung zu verringern. Nicht-invasive Tests sind nicht genau genug, um den Schweregrad der portalen Hypertonie bei Patienten mit CSPH zu beurteilen, und haben eine begrenzte Genauigkeit für die Überwachung der Entwicklung der portalen Hypertonie nach ätiologischen und medizinischen Therapien.

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Messung des Lebervenendruckgradienten und der transjugularen Leberbiopsie

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