Laparoskopische Reparatur von paraösophagealen Hernien mit resorbierbarem biosynthetischem Netz

Dies ist ein Video, das die laparoskopische Netzreparatur einer großen, als mehr als sieben Zentimeter langen, gleitenden Hiatushernie mit Gore Bio-A Mesh zeigt. Dieser Patient ist ein 68-Jähriger, der Refluxsymptome aufwies, nicht auf eine medizinische Behandlung ansprechbar war und Eisenmangelanämie hatte. Die anschließende Gastroskopie fand Cameron-Läsionen, große lineare Erosionen im Magenkörper und eine 10 Zentimeter lange rollende Hiatushernie, verglichen mit vier Zentimetern bei der vorherigen Gastroskopie vor einem Jahr.

Vor der Operation erhielt der Patient Optifast für eine Woche, um die Lebergröße zu reduzieren und die Leberretraktion intraoperativ zu unterstützen. Stellen Sie ein Pneumoperitoneum von 12 Millimetern Quecksilber über eine linke subkostale Veressnadel an Palmers Stelle her. definiert als drei Zentimeter unterhalb des subkostalen Randes in der linken mittelklavikulären Linie.

Setzen Sie mit einem direkten blattlosen optischen Zugangszugangssystem den Anschluss ein, der supraumbilisch ist, eine Handspanne vom Küstenrand und links von der Mittellinie für die Kamera. Heben Sie den linken Leberlappen mit einem Nathanson-Leberretraktor durch einen kleinen linken paraxiphoiden Schnitt an. Platzieren Sie zwei weitere Fünf-Millimeter-Anschlüsse unter direkter Sicht neben dem Kameraanschluss.

Eine auf Höhe der rechten mittelklavikulären Linie. Der zweite Port an der linken vorderen Hilfsleitung. Setzen Sie einen 10-Millimeter-Port ein, der an der linken mittelklavikulären Linie mehr cephalad ist, um eine ideale Arbeitstriangulation zu erzeugen.

In diesem Stadium wird der größte Teil des Magens in das Mediastinum herniieren. Ziehen Sie daher den eingesperrten Magen mit kontinuierlicher Traktion vom Assistenten zurück in seine Bauchhöhle, um die gastroösophageale Verbindung zu sehen. Geben Sie die kleinere Krümmung auf der Ebene der Pars flaccida des Gastrohepatischen Bandes ein und sezieren, reduzieren und schneiden Sie den Herniensack schrittweise durch Kauterisation.

Dies führt zu einer allmählichen Exposition beider Zwerchfellkrümel. Beachten Sie die untere Hohlvene und den Caudatlappen der Leber in Bezug auf die rechten Crus. Mobilisieren Sie die Speiseröhre umlaufend, indem Sie alle angeborenen paraösophagealen Adhäsionen innerhalb des Hiatus teilen.

Mobilisieren Sie weiterhin die Hiatushernie von der beidseitigen Krura, um den Herniensack in die Bauchhöhle zurückzuziehen. Identifizieren und erhalten Sie die Vagusnerven und beide Pleura. Erstellen Sie ein Fenster nach dem Fenster zwischen Speiseröhre und thorakaler Aorta und legen Sie Klebeband um die distale Speiseröhre, um ein sanftes Zurückziehen zu ermöglichen.

Mobilisieren Sie die distale Speiseröhre proximal, etwa 10 Zentimeter entfernt, bis eine ausreichende intraabdominale Ösophaguslänge vorliegt, die etwa drei bis vier Zentimeter beträgt und so die Speiseröhre frei von Spannungen liegt. Nähern Sie sich der Zwerchfellkrumra mit drei oder vier unterbrochenen 1-O nicht resorbierbaren geflochtenen Nähten an und verstärken Sie die Reparatur mit einem vorgeformten biosynthetischen Netz, das in onlayweise hinter die Speiseröhre eingeführt wird. Der rechte Rand des Netzes sollte unter den Caudatlappen der Leber gleiten.

Teilen Sie ggf. das linke Dreiecksband, um das Netz unterzubringen. Es sind keine Pfandansprüche erforderlich, wenn die Qualität und die Spannung der Crura ausreichend sind. Das Ausmaß des Crura-Verschlusses sollte keine Verengung oder Kompression an der unteren Speiseröhre verursachen.

Eine grobe Anleitung für einen adäquaten Verschluss ist die Möglichkeit, einen Greifer durch den verbleibenden Spalt zu führen. Sichern Sie das biosynthetische Netz mit vier mL Fibrinkleber. Führen Sie eine modifizierte 180-Grad-vordere Dor-Fundoplikation mit 2-O-nicht-sorbierbaren geflochtenen Nähten durch, indem Sie den Magenfundus an den linken Crus nähen und dann die gefaltete größere Krümmung des Magens anterior am Zwerchfell und bis zu den proximalen rechten Crus sequentiell fixieren.

Vier Nähte sind in der Regel erforderlich. Fügen Sie das Netz in die erste Naht ein. Achten Sie darauf, das Perikard während der Fundoplikation nicht zu verletzen.

Ein Bougie wird nicht verwendet. Setzen Sie einen geschlossenen Saugablauf ein. Schließen Sie die Haut mit subkutikulären synthetischen 3-O-Nähten und monofilen Nähten.

Postoperativ wird der Patient mit einem auf 30 Grad erhöhten Kopf gestillt, um eine Aspiration zu vermeiden. Der Patient wurde auf regelmäßige Antiemetika gesetzt. Der Patient darf über Nacht Einen Schluck Wasser trinken, gefolgt von klaren Flüssigkeiten, wenn sie toleriert werden.

Der Abfluss wird in der Regel nach zwei Tagen entfernt. Dem Patienten wird empfohlen, vier bis sechs Wochen lang eine Püreediät einzuziehen. Befund. 32 Patienten haben sich dieser Technik unterzogen.

Davon waren 26 weiblich und sechs männlich. Die mediale Nachbeobachtung betrug 19 Monate. Das Durchschnittsalter für diese Gruppe betrug 72 Jahre.

Von diesen 32 Patienten waren vier Typ eins, alle waren größer als sieben Zentimeter, 23 würden Typ drei sein, von denen drei rezidivierend waren, und schließlich vier waren Typ vier. Von diesen Patienten gab es ein Rezidiv und eine Mortalität. Dieser Patient hatte eine wiederkehrende Hiatushernie vom Typ drei, und dies war eine schwierige Dissektion.

Postoperativ war dieser Patient recht gut und vertruch Flüssigkeiten in den ersten 48 Stunden gut. Sie dekompensierte dann unerwartet schnell von unerkannter Herztamponade. Schlussfolgerung. Die Schlüsselpunkte für dieses Verfahren umfassen eine vollständige und umfangsbelaufene Mobilisierung der Hiatushernie mit Exzision des Sacks.

Zweitens, ausreichende Exposition und Crura-Reparatur. Drittens, Verstärkung der Cruroplastik mit biosynthetischem Netz. Viertens, weitere Verstärkung der Reparatur mit einer modifizierten 180 Grad vorderen Dor-Fundoplikation.

Mit dieser Technik kann eine niedrige Rezidivrate erreicht werden. Der Patient sollte jedoch eine kontinuierliche Nachsorge mit regelmäßiger Endoskopie haben. Ein gesünderer Lebensstil wird ebenfalls gefördert.