SECONDs Administrationsrichtlinien: Ein schnelles Werkzeug zur Beurteilung des Bewusstseins bei hirnverletzten Patienten

Die genaue Diagnose von Patienten mit Bewusstseinsstörungen ist für ihr Management unerlässlich, kann aber zeitaufwendig sein. Die SECONDs ist eine validierte diagnostische Skala, die für zeitbeschränkte klinische Umgebungen entwickelt wurde. Die SECONDs bieten eine zuverlässige Diagnose des Bewusstseins innerhalb von 10 Minuten, während die aktuelle Goldstandardskala fast dreimal länger dauert und ihre Verwendung in der klinischen Praxis einschränkt.

Beim Erlernen der SECONDs ist es wichtig, die Verwaltungsrichtlinien genau zu befolgen, um reproduzierbare Ergebnisse zu erhalten. Zum Beispiel durch die Einhaltung der vorgeschriebenen Zeit zwischen den Gerichtsverfahren und die Verwendung der vorgeschlagenen Formulierung. Bevor Sie mit einer Verhaltensuntersuchung beginnen, stellen Sie die Beleuchtung des Raumes auf ein Niveau ein, das für die Durchführung der Untersuchung ausreichend ist, und stellen Sie sicher, dass der Patient bequem mit den Vordergliedmaßen freigelegt und der Kopf so gerade wie möglich ausgerichtet ist.

Schalten Sie alle Fernseher, Radios oder andere potenziell ablenkende Reize aus. Beachten Sie alle jüngsten Änderungen der Medikation im aktuellen Behandlungsschema des Patienten mit besonderem Augenmerk auf Beruhigungsmittel und psychoaktive Medikamente. Wählen Sie dann einen Spiegel mit einer empfohlenen Mindestgröße von 10 x 10 Zentimetern für einen quadratischen Spiegel oder einen Durchmesser von 10 Zentimetern für einen runden Spiegel.

Um spontane Bewegungen zu beurteilen, beobachten Sie den Patienten eine Minute lang und zeichnen Sie spontane Verhaltensweisen auf. Zu jeder Zeit während der Beurteilung, wenn keine anhaltende Augenöffnung beobachtet wird oder wenn der Patient für mindestens eine Minute aufhört, Befehle zu befolgen, verabreichen Sie auditive, taktile oder schädliche Stimulation, um den Patienten zu erregen und den Patienten erneut zu beobachten, wobei spontanes Verhalten aufgezeichnet wird. Um die Befehlsfolge zu beurteilen, testen Sie drei einfache Bewegungen dreimal mit einem 10-Sekunden-Intervall zwischen den Studien, die innerhalb der körperlichen Fähigkeiten des Patienten liegen und die während des Beobachtungszeitraums nicht als spontan repetitiv beobachtet wurden.

Bei Verdacht auf Locked-in-Syndrom mindestens einen Befehl mit Augenbewegungen in Verbindung setzen. Bei bekannter oder vermuteter Taubheit schriftliche Befehle verabreichen. Wenn der Patient auf keinen der mündlichen Befehle reagiert, testen Sie mindestens einen schriftlichen Befehl.

Melden Sie die auf dem Bewertungsblatt verwendeten Befehle zusammen mit der Anzahl der erfolgreichen Versuche. Wenn mindestens zwei verschiedene Antworten auf einen Befehl erfolgreich ausgeführt wurden oder wenn der Patient ein Ja und Nein ausdrücken kann, erklären Sie dem Patienten den Kommunikationscode klar und stellen Sie die fünf binären autobiografischen Fragen. Wenn der Patient die autobiografischen Fragen nicht richtig beantwortet, sollte der situative Fragensatz gestellt werden.

Melden Sie die Art des Ja/Nein-Codes, die Modalität und die Art der verwendeten Fragen, die Anzahl der Antworten und die Anzahl der richtigen Antworten. Um die visuelle Verfolgung zu beurteilen, bewegen Sie sich leise um das Bett herum und beobachten Sie, ob der Blick des Patienten spontan und deutlich dieser Bewegung während mindestens zwei SECONDs in zwei verschiedene Richtungen folgt. Wenn eine klare Verfolgung nicht spontan beobachtet wird, positionieren Sie den Spiegel etwa 30 Zentimeter vor dem Gesicht des Patienten.

Nachdem Sie bestätigt haben, dass der Patient seine Reflexion sehen kann, bewegen Sie den Spiegel langsam von links nach rechts, von rechts nach links, von oben nach unten und von unten nach oben für mindestens vier Sekunden pro Bewegung. Melden Sie die Anzahl der beobachteten Aktivitäten auf jeder Achse, die Art des verwendeten Reizes und ob manuelle Augenöffnung verwendet wurde. Um die visuelle Fixierung zu bewerten, geben Sie das Sichtfeld des Patienten ein und beobachten Sie, ob der Blick des Patienten spontan für mindestens zwei Sekunden in zwei verschiedenen visuellen Quadranten auf den Untersucher fixiert ist, indem Sie sich dem Untersucher zuwenden.

Wenn keine klaren und spontanen visuellen Fixationen beobachtet werden, präsentieren Sie den Spiegel etwa 30 Zentimeter vom Gesicht des Patienten entfernt in allen vier Quadranten des Gesichtsfeldes des Patienten außerhalb des Zugangs seines Blicks für mindestens vier Sekunden pro Quadrant. Melden Sie die Quadranten, in denen der Patient die Fixierungen zeigte, sowie die Art des verwendeten Reizes und ob manuelle Augenöffnung verwendet wurde. Wenn der Patient keine Befehlsverfolgung demonstriert hat, legen Sie einen Stift oder Bleistift für fünf Sekunden ohne Druck auf das Fingernagelbett des Patienten und weisen Sie den Patienten an, seine Hand zu entfernen, um die Schmerzen zu vermeiden.

Wenn der Patient seine Hand nach der Warnung entfernt hat, fahren Sie mit der anderen Hand fort und wiederholen Sie die Warnung. Wenn der Patient die Hand nicht innerhalb von fünf Sekunden entfernt, geben Sie fünf Sekunden lang Druck auf das Nagelbett und wiederholen Sie die Warnung. Zeichnen Sie die Antizipations- und Lokalisierungsreaktionen und die Seite auf, auf der sie beobachtet wurden.

Um orientiertes Verhalten zu beurteilen, führen Sie während der gesamten Untersuchung eine kontinuierliche Beobachtung durch und bewerten Sie jedes motorische Verhalten des Patienten, das eindeutig auf sich selbst, eine andere Person oder ein Objekt ausgerichtet ist, z. B. das Kratzen der Nase, das Halten des Bettlakens, das Ziehen an einer Ernährungssonde, das Greifen der Bettwäsche oder das Lächeln zu einem Witz oder Nicken. Melden Sie den Typ und die Häufigkeit, mit der jedes Verhalten beobachtet wird. Um die Erregung zu beurteilen, führen Sie während der gesamten Untersuchung eine kontinuierliche Beobachtung durch und erzielen Sie keine Erregung, wenn der Patient während der gesamten Bewertung nie seine Augen mit oder ohne Stimulation geöffnet hat.

Punktzahl eins für erregung, wenn der Patient seine Augen mindestens einmal während der Beurteilung geöffnet hat, entweder spontan oder nach Stimulation. Geben Sie den ungefähren Prozentsatz der Zeit an, in der die Augen des Patienten während der Untersuchung geöffnet wurden, und geben Sie an, ob die Augenöffnung spontan oder nach einer schädlichen, taktilen oder auditiven Stimulation erfolgte. Wählen Sie die richtige klinische Diagnose aus, die den höchsten vom Patienten bewerteten Punkten entspricht, und berechnen Sie den zusätzlichen Index anhand der entsprechenden Tabelle.

Bei der Verabreichung dieser Skala können Fallstricke auftreten. Zum Beispiel könnte bei Patienten, die spontane vertikale Augenbewegungen zeigen, die Verabreichung des Nachschlagebefehls zu einer Punktzahl von sechs und einer daraus resultierenden fehlerhaften Diagnose von MCS + führen, da spontane wiederholte Bewegungen nicht verwendet werden dürfen, um die Befehlsfolge zu testen. Ein weiteres Beispiel: Bei einem Patienten mit Korsakoff-Syndrom konnte das Testen der Kommunikation mit nur autobiografischen Fragen zu einer Punktzahl von sieben und einer Diagnose von MCS + aufgrund von Gedächtnisdefiziten und nicht verändertem Bewusstsein führen.

Die korrekte Verabreichung der SECONDs, das Testen der Kommunikation mit autobiografischen und situativen Fragesätzen würde zu einer korrekten Punktzahl von acht und einer Diagnose des Auftretens aus dem minimal bewussten Zustand führen. Die Bedeutung der manuellen Augenöffnung ist besonders wichtig bei Patienten mit motorischen Beeinträchtigungen, die eine Augenöffnung verhindern, wie neurotoxische Ptosis, da die Verabreichung der SECONDs ohne manuelle Augenöffnung zu einem Wert von Null führen würde, was einer Komadiagnose entspricht. Eine korrekte Verabreichung, bei der manuelle Augenöffnen angewendet wird, würde zu einer Punktzahl von acht und einer Diagnose des Auftretens aus dem minimal bewussten Zustand führen.

In einer französischen Validierungsstudie, die an 57 Patienten mit Bewusstseinsstörungen durchgeführt wurde, wurden drei SECONDs und eine CRSR-Bewertung an zwei aufeinanderfolgenden Tagen von drei verschiedenen Untersuchern durchgeführt, die für die Diagnose verblindet waren. Die Verabreichungsdauer der SECONDs war im Vergleich zur CRSR-Dauer signifikant kürzer. Die gleichzeitige Validität zwischen der CRSR und der besten SECONDs-Diagnose war ausgezeichnet.

Die Intra- und Inter-Rater-Zuverlässigkeit war ebenfalls ausgezeichnet. Der CRSR-Gesamtwert korrelierte stark mit dem Score der besten SECONDs. Für zuverlässige Ergebnisse müssen die SECONDs unter den bestmöglichen Bedingungen durchgeführt werden.

Der Prüfer sollte Erregung und Motivation fördern, aber nur klare und nicht zweideutige Antworten müssen bewertet werden. Der SECONDs ist ein schneller diagnostischer Test, der für klinische Umgebungen mit begrenzter Zeit entwickelt wurde. Ergänzende Assessments wie die Coma Recovery Scale-Revised, die Nociception Coma Scale-Revised, die Glasgow Liege, die Disability Rating Scale sowie die FOUR-, die BARA- oder die SWADOC-Skala können nützliche Informationen über gezielte Defizite bei Patienten mit Bewusstseinsstörungen liefern.