Ein vereinfachter schrittweiser Ansatz zur Echoführung während der perkutanen Mitralklappenreparatur

Die perkutane Transkatheter-Mitralklappenreparatur ist eine alternative Therapie bei schwerer symptomatischer Mitralinsuffizienz bei Patienten mit hohem Operationsrisiko. Echokardiographische Anleitung, Zusätzlich zur Durchleuchtung ist obligatorisch. Gute echokardiographische Kenntnisse sowohl des Imagers als auch des Interventionisten sind für eine klare Kommunikation während des Eingriffs unerlässlich.

Als standardisierter Ansatz verbessert sich die Sicherheit und hilft, den Erfolg des Verfahrens zu gewährleisten. Dieses Video zeigt unsere echokardiographische Anleitung, einschließlich Ansichten und Messungen, die wichtige Schritte während des Eingriffs hervorheben. Perikarderguss vor der transseptalen Punktion ausschließen.

Wenn ein kleiner Perikarderguss vorliegt, messen Sie den maximalen enddiastolischen echoluzenten Raum in der Vierkammeransicht mit einem Fokus auf den rechten Ventrikel, eine mittelösophageale rechtsventrikuläre Zufluss-Ausfluss-Ansicht und die Langachsenansicht. Zeigen Sie die kurze Achsenansicht mit Fokus auf das linke Vorhoffnungsbeid, streichen Sie dann um 40 bis 60 Grad und drehen Sie die Sonde gegen den Uhrzeigersinn, um die linke obere Lungenvene anzuzeigen. Beurteilen Sie den Fluss in der rechten oberen Lungenvene, indem Sie bei 90 bis 110 Grad fegen.

Finden Sie die beste Intercommissural-Ansicht bei 50 bis 70 Grad. Nehmen Sie eine senkrechte Ansicht in den drei Segmenten mit und ohne Farbdoppler und messen Sie die Länge des hinteren Mitralblättchens. Überprüfen Sie dann erneut die Morphologie der Blättchen.

Beurteilen Sie den Übertragungsdruckgradienten mit Dauerwellendoppler in der Langachsenansicht bei 120 bis 140 Grad, nehmen Sie einen 3D-Farbdopplerdatensatz oder ein Breitsektorzoombild mit Farbe und messen Sie die 3D-Venakontrakta. Verwenden Sie ohne Farbe das 3D-Volumen, um den Mitralklappenbereich zu messen Zeigen Sie die chirurgische 3D-Vormachansicht der Mitralklappe im Uhrzeigersinn führen Sie eine 180-Grad-Drehung im Uhrzeigersinn in die chirurgische 3D-Ansicht der Vorderseite durch, um ein Ergebnis und eine gleiche Abfolge von Segmenten in beiden Ansichten zu erhalten. Nehmen Sie schließlich eine bicavale Ansicht bei 90 bis 110 Grad mit X-Ebene, um die Aortenklappe für die transseptale Punktion zu zeigen.

Zeigen Sie eine Bicaval-Ansicht in Kombination mit einer kurzen Zugangsansicht, stellen Sie sicher, dass die Aortenklappe sichtbar ist, um Aortenverletzungen zu vermeiden. Stellen Sie sicher, dass die Einstichstelle etwas überlegen und hinterteil ist. Sobald die transseptale Nadel zum Zelten des interatrialen Septums führt, messen Sie die Punktionshöhe in der 4-Kammer-Ansicht in der mittleren Systole.

Nach transseptaler Punktion immer Perikarderguss in der 4-Kammer-Ansicht ausschließen. Zeigen Sie eine kurze Zugangsansicht mit dem Fokus auf das linke Vorhoffnsel und die Lungenvene, um das Eindringen des steifen Führungsdrahtes in die linke obere Lungenvene zu visualisieren. Visualisieren Sie den Zeltvortrieb des Lenkbaren Führungskatheters mit dem Dilatator in der Kurzzugangsansicht mit kontinuierlicher 2D-Echokardiographie und fluoroskopischer Führung, um Verletzungen an der linken Vorhoffwand zu vermeiden.

Zeigen Sie dem Bediener die kurze Zugangsansicht und die bicaval-Ansicht, um den lenkbaren Führungskatheter in Richtung des linken Ventrikels zu positionieren, nehmen Sie ein 3D-Volumen, einschließlich des Interatrialseptums, des linken Seitenkamms und der Mitralklappe, und stellen Sie sicher, dass der linke seitliche Grat sichtbar ist, da ein Vorsprung des Clip-Abgabesystems üblich ist. Wählen Sie andernfalls die KurzeZugriffsansicht und die Langeachsansicht, um sicherzustellen, dass das Clip-Delivery-System keinen Kontakt mit dem Grat in der linken Alinkwand hat. Überprüfen Sie, ob das Clip-Abgabesystem senkrecht zur Koaptationslinie positioniert ist, um eine korrekte Flugbahn zu gewährleisten.

Zeigen Sie die interkommissurale Ansicht in 2D bei etwa 60 Grad, um die medial-laterale Ebene und die lange Achsenansicht bei 120 bis 140 Grad anzuzeigen, um die vordere-hintere Ebene der Mitralklappe zu identifizieren. Nehmen Sie die 3D-En-Face-Ansicht, um eine senkrechte Positionierung der Arme zur Koaptationslinie zu zeigen. Bei schlechter Bildqualität eine intercommissurale Ansicht in Kombination mit der Long-Access-Ansicht zeigen.

Wählen Sie die Intercommissural-Ansicht in Kombination mit der Langachsenansicht, um das Vorrücken des Clip-Delivery-Systems in den linken Ventrikel zu visualisieren. Überprüfen Sie in der 3D-En-Face-Ansicht, dass sich die Cliparme noch in der geplanten Position befinden, da eine Drehung des Clips beim Überqueren des Ventils häufig ist. Zeichnen Sie das Greifen der Broschüren in der Intercommissural-Ansicht auf, kombiniert mit der Langachsenansicht oder nur in der Langachsenansicht Stellen Sie eine kontinuierliche Visualisierung des Einlegens der Broschüren sicher, um ein Rollen der Broschüren oder der Chordae zu vermeiden.

Drehen Sie die TEE-Sonde medial und seitlich zum Clip oder verwenden Sie die X-Ebene mit Farbdoppler, um exzentrische Jets in der Nähe des Clips zu finden. Messen Sie den mittleren Druckgradienten über die Mitralklappe Bewerten Sie den PW-Fluss in den Lungenvenen. Verwenden Sie die 3D-En-Face-Ansicht der Mitralklappe oder eine transgastrische Kurzachsansicht der Mitralklappe, um die Doppelöffnung anzuzeigen.

Schließlich, wenn das Ergebnis zufriedenstellend ist, überprüfen Sie die Packungsbeilage in 2D. Nachdem Sie den Clip aus dem Clip-Delivery-System freigegeben haben, wiederholen Sie die letzten fünf Schritte. Zwei randomisierte Studien, MITRA-FR und COAPT, verglichen mit der perkutanen Kanten-zu-Rand-Mitralklappenreparatur mit optimaler medizinischer Therapie, die die Wirksamkeit und Sicherheit des Geräts bei Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz und schwerer sekundärer Mitralinsuffizienz bewerteten.

Obwohl MITRA-FR keinen signifikanten Nutzen für die Interventionsgruppe in Bezug auf den zusammengesetzten Endpunkt nach 12 Monaten zeigte, zeigte COAPT eine signifikante Überlegenheit des Geräts in Bezug auf Mortalität und Rehospitalisierungsraten im Vergleich zu einer konservativen Behandlung allein nach 24 Monaten. Es gab jedoch relevante Unterschiede in den Einschlusskriterien der beiden Studien in der MITRA-FR-Studie, bei der die Mitralinsuffizienz insgesamt weniger schwerwiegend und die ventrikuläre Dilatation stärker ausgeprägt war als in der COAPT-Studie. Dies könnte die unterschiedlichen Ergebnisse erklären, die in diesen beiden Studien beobachtet wurden.

In der CLASP-Studie zeigte ein weiteres perkutanes Mitralklappenreparaturgerät von Rand zu Rand Machbarkeit und akzeptable Sicherheit bei der Behandlung schwerer Mitralinsuffizienz. Darüber hinaus zeigte die Studie eine signifikante Reduktion der schweren Mitralinsuffizienz sowie klinische und statistische, signifikante Verbesserung des Funktionsstatus, der Bewegungsfähigkeit und der Lebensqualität. Eine kritische Bewertung der echokardiographischen Beurteilung der Mitralinsuffizienz, insbesondere einer funktionellen, steht noch aus.

Aufgrund der fehlenden Validierung von 2D-Venakontrakta und EROA in mehreren Jets wird nach der Kantenreparatur weder 2D-Venakontrakta noch EROA und Regurgitantvolumen/-anteil durch PISA empfohlen. Schwellenwerte für 3D-Vena-contracta wurden erstmals 2019 eingeführt. Dieser Parameter hat eine relevante Rolle für die Quantifizierung der Ventilinsuffizienz gewonnen, ist aber stark von einer guten Bildqualität abhängig.

Daher sind semi-quantitative Parameter wie Signalintensität des kontinuierlichen Dopplers des Mitralinsuffizienzstrahls, Lungenvenenflussmuster und Mitralzuflussmuster weiterhin notwendig. Wir verwenden unsere Schritt-für-Schritt-Echo-Anleitung bei jedem Eingriff. Unserer Meinung nach ist eine genaue Echo-Beurteilung für ein gutes Ergebnis und zur Reduzierung von Komplikationen während des Eingriffs unerlässlich.

Wir hoffen, dass dieses Video sowohl jungen als auch erfahrenen Kardiologen helfen kann, die Echoführung während der Transkatheter-Kanten-zu-Rand-Mitralklappenreparatur besser zu verstehen.