Name: Robotergestützte distale Pankreatektomie mit Zöliakie-Achsenresektion (DP-CAR) bei Bauchspeicheldrüsenkrebs: Operationsplanung und -technik (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2021-08-14T14:00:00.000+00:00
Duration: 13 min 56 s
Description: Lernen Sie die robotergestützte distale Pankreatektomie mit Zöliakie-Achsenresektion zur Behandlung lokal fortgeschrittenen Bauchspeicheldrüsenkrebses. Diese Methode zeigt sich bei sorgfältiger Planung und erfahrenem Chirurgen als sicher und durchführbar.

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Die in dieser Veröffentlichung berichtete Forschung wurde vom National Institute of General Medical Sciences der National Institutes of Health unter der Vergabenummer 5U54GM104942-04 (BAB) unterstützt.
Der Inhalt liegt allein in der Verantwortung der Autoren und stellt nicht unbedingt die offiziellen Ansichten der National Institutes of Health dar.

Alle Aspekte dieses Protokolls fallen in die ethischen Richtlinien unserer Institutionen der Ethikkommission für Humanforschung
1. Präoperative Planung
<ol><li>Bewerten Sie den Patienten präoperativ. HINWEIS: Patienten haben im Allgemeinen vage Bauchbeschwerden und werden hauptsächlich durch bildgebende Studien diagnostiziert. Diese Patientin ist eine 65-jährige kaukasische Frau mit vagen Bauchschmerzen und unterzog sich mehreren CT-Bildgebungsstudien, die schließlich zu einer Diagnose der Pankreasmasse führten, die den Körper der Bauchspeicheldrüse betrifft und an die gemeinsamen Leber- und Milzarterien angrenzt (Abbildung 1).</li>
	<li>Präoperative Bildgebung und Biopsie<ol>
<li>Fahren Sie zunächst mit der Querschnittsbildgebung fort, um die Masse zu diagnostizieren und anatomische Beziehungen, arterielle / venöse Beteiligung und jede abweichende arterielle und venöse Anatomie zu identifizieren. Sobald Sie identifiziert sind, fahren Sie mit der Biopsie zur Gewebediagnose fort, wenn die Masse zugänglich ist. Die Läsion dieses Patienten wurde während euS biopsiert und als duktales Adenokarzinom der Bauchspeicheldrüse bestätigt.</li>
		<li>Beachten und berücksichtigen Sie sorgfältig alle abweichenden arteriellen Anatomien oder portosplenischen Konfluenzaberancien und die Beteiligung zusätzlicher Strukturen außerhalb der Zöliakieachse, bevor Sie eine chirurgische Resektion verfolgen.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Erwägen Sie eine präoperative Therapie. HINWEIS: Für die Behandlung von lokal fortgeschrittenem Bauchspeicheldrüsenkrebs stehen viele verschiedene präoperative Behandlungsprotokolle zur Verfügung. Patiententoleranz und Praxisstandards an verschiedenen Institutionen können die Therapie leiten. Im Falle unserer Patientin wurde sie zunächst mit FOLFIRINOX begonnen, aber nach einer erheblichen Intoleranz, die einen Krankenhausaufenthalt erforderte, wurde sie schließlich auf Gemcitabin / nab-Paclitaxel umgestellt und absolvierte eine 6-monatige Behandlung.</li>
	<li>Wiederholen Sie Bildgebungs- und Serumstudien.<ol>
<li>Erwägen Sie eine Nachuntersuchung, um das Ansprechen auf die Behandlung zu bewerten, bevor Sie mit der Resektion fortfahren. Serumstudien wie CA 19-9 helfen zusätzlich, das Ansprechen auf die Behandlung zu bewerten. Bei unserer Patientin zeigte die Bildgebung ein vielversprechendes Ansprechen auf die Behandlung sowie eine 94%ige Reduktion ihrer SERUM-CA 19-9-Spiegel. Sie hatte jedoch weiterhin eine anhaltende Weichteilinfiltration ihrer Zöliakieachse bei wiederholter Bildgebung (Abbildung 2). Infolgedessen wurde sie für einen Roboter-DP-CAR eingeplant.</li>
	</ol>
</li>
</ol>2. Erste operative Schritte: Diagnostische Laparoskopie und Roboter-Docking
<ol><li>Beginnen Sie mit einer diagnostischen Laparoskopie, um sicherzustellen, dass keine Metastasierung vorliegt.</li>
	<li>Sobald keine metastatische Erkrankung bestätigt ist, platzieren Sie den Rest der Ports und docken Sie den Roboter von der rechten Seite des Operationstisches an. HINWEIS: Mehrere Variationen der Portplatzierung wurden erfolgreich verwendet. Unser Ansatz verwendet jedoch 4 Roboteranschlüsse über den Oberbauch, zwei Hilfsanschlüsse und einen Leberretraktor. Ein erfahrener Assistent am Krankenbett ist entscheidend für den erfolgreichen Abschluss des Verfahrens, indem er die beiden Hilfsanschlüsse für den Betrieb der bipolaren Behälterdichtungsvorrichtung, der Absaugung und des endovaskulären Hefters verwendet.</li>
</ol>3. Robotergestützte Dissektion
<ol><li>Öffnen Sie einen kleineren Sack und mobilisieren Sie den Magen entlang einer größeren Kurve.<ol>
<li>Fahren Sie nach dem Andocken des Roboters mit dem Öffnen des kleineren Sacks mit Elektrokauter und bipolarem Gefäßversiegeler fort.</li>
		<li>Mobilisieren Sie die größere Kurve des Magens mit Vorsicht vollständig, um zu vermeiden, dass die gastroepiploischen Gefäße geopfert werden (Abbildung 3).</li>
		<li>Kauterisieren Sie die kurzen Magenarterien mit Gefäßversiegelung auf Höhe der Membran. Ziehen Sie dann den Magen- und Leberrandcephalad zurück, um die Dissektion der Porta hepatis zu ermöglichen.</li>
	</ol></li>
	<li>Identifizieren Sie die hepatische arterielle Anatomie und beurteilen Sie einen ausreichenden retrograden Fluss in die richtige Leberarterie und Leber durch die gastroduodenale Arterie.<ol>
<li>Nach dem Rückzug der Kopffhaliden des Magens und der Leber die Porta hepatis identifizieren. Sezieren und isolieren Sie den Leberarterienknoten (Station 8a) zur Entfernung und dauerhaften pathologischen Beurteilung.</li>
		<li>Sezieren und identifizieren Sie zu diesem Zeitpunkt sorgfältig die Arterie gastroduodenal (GDA). Bewerten Sie den adäquaten retrograden Durchfluss durch den GDA in den Leberkreislauf mit intraoperativem Doppler-Ultraschall.</li>
		<li>Identifizieren Sie den pulsatilen Fluss in der Leber und GDA vor und nach dem Klemmen der Gemeinsamen Leberarterie (Abbildung 4).</li>
	</ol></li>
	<li>Sezieren Sie den unteren Rand der Bauchspeicheldrüse und schaffen Sie einen retropankreatischen Tunnel.<ol>
<li>Nach der Identifizierung eines ausreichenden retrograden Flusses durch den GDA sezieren Sie entlang der unteren Grenze der Bauchspeicheldrüse. Setzen Sie die Dissektion mit Elektrokauter und bipolarem Gefäßversiegeler fort, um die vena superior mesenteric zu identifizieren.</li>
		<li>Erstellen Sie einen retropankreatischen Tunnel über die Vene mit einem ausreichenden Rand vom Tumor (Abbildung 5).</li>
	</ol></li>
	<li>Teilen Sie die Bauchspeicheldrüse und setzen Sie die retropankreatische Dissektion fort, um die Milzvene und die Koronarvene zu teilen.<ol>
<li>Teilen Sie die Bauchspeicheldrüse mit einem endovaskulären Hefter. Mobilisieren Sie die untere und hintere Grenze der Bauchspeicheldrüse seitlich mit Elektrokauter und bipolar unterstützter Dissektion.</li>
		<li>Teilen Sie die Milzvene und die Koronarvene, um die Visualisierung der arteriellen Anatomie und des Rückzugs zu unterstützen. Zusätzlich kann die Vena mesenteric inferior ligiert werden, wenn sie in die Milzvene eingeführt wird.</li>
	</ol></li>
	<li>Teilen Sie die Leberarterie und legen Sie die Arterie mesenteric superior frei.<ol>
<li>Richten Sie die Aufmerksamkeit wieder auf die Leberarterie und setzen Sie die Dissektion fort, um die Anatomie bei Bedarf vollständig abzugrenzen. Teilen Sie die Leberarterie proximal die Arterie gastroduodenal (Abbildung 6).</li>
		<li>Sobald die Leberarterie geteilt ist, ziehen Sie die Probe seitlich zurück und mobilisieren Sie weiterhin die Bauchspeicheldrüse, um die Arterie superior mesenteric (SMA) freizulegen.</li>
	</ol></li>
	<li>Identifizieren und verfolgen Sie die Arterie mesenteric superior bis zu ihrer Wurzel an der Aorta.<ol>
<li>Sobald die SMA identifiziert ist, sezieren Sie den Kopffhaliden entlang der oberen Grenze, um ihn bis zum Ursprung auf der Aorta zurückzuverfolgen (Abbildung 7). Setzen Sie die Dissektion cephalad mit Elektrokauter und bipolarer Kauterie durch dichtes Bindegewebe fort.</li>
	</ol></li>
	<li>Sezieren Sie Cephaladen von der Wurzel der SMA durch dichtes Bindegewebe, Nervenbündel und Lymphgewebe, bis Muskelfasern aus der diaphgramatischen Krura identifiziert werden.<ol>
<li>Während dieser En-bloc-Mobilisierung des Gewebes über der Arteria mesenteralis superior und der Zöliakieachse sowie der abschließenden lateralen Dissektion werden die Lymphknotenstationen 14, 16 und 18 untersucht.</li>
	</ol></li>
	<li>Ligatieren Sie die linke Magenarterie in der Nähe ihres Ursprungs mit einem endovaskulären Hefter, um den kollateralen Blutfluss zum Magen zu maximieren.</li>
	<li>Legen Sie die Zöliakieachse frei und teilen Sie sie.<ol>
<li>Ziehen Sie die Probe weiter nach links des Patienten zurück und sezieren Sie durch die Kruralmuskelfasern, bis der Ursprung der Zöliakieachse sichtbar ist (Abbildung 8). Es ist von größter Wichtigkeit, einen ausreichenden seitlichen Rückzug an der Probe aufrechtzuerhalten, um die Zöliakieachse links vom Patienten zu drehen. Dies erleichtert die Ligatur des Zöliakie-Rumpfes, indem es einen günstigen Winkel für das endovaskuläre Heftgerät bietet.</li>
	</ol></li>
	<li>Setzen Sie die retroperitoneale Dissektion seitlich fort, um Bauchspeicheldrüse und Milz vollständig zu mobilisieren und die Probe zu entfernen.<ol>
<li>Setzen Sie die retroperitoneale Dissektion seitlich mit einer Kombination aus Haken und bipolarer Kauterie fort. Entfernen Sie die Probe durch den linken unteren Quadrantenschnitt, der bei Bedarf verlängert werden kann. Eine detaillierte Ansicht der endgültigen Resektionsbettgefäßanatomie finden Sie in den ergänzenden Abbildungen (Abbildung 9).</li>
		<li>Ein abschließender intraoperativer Ultraschall der richtigen Leberarterie zeigt weiterhin einen pulsatilen, triphasischen Fluss in der Arterie und im Parenchym der Leber. Bewerten Sie den Magen auf äußere Anzeichen einer Ischämie.</li>
		<li>Sobald eine Endkontrolle abgeschlossen ist, koppeln Sie den Roboter ab und schließen Sie die Faszie und Haut. Das Verfahren ist abgeschlossen.</li>
	</ol></li>
</ol>

<ol><li>American Cancer Society. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((American+Cancer+Society+%282016%29+Cancer+Facts+%26+Figures%5BTitle%5D)+AND+%22American+Cancer+Society%22%5BJournal%5D)">American Cancer Society (2016) Cancer Facts & Figures.</a> American Cancer Society. , (2016).</li>
<li>Suker, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((FOLFIRINOX+for+locally+advanced+pancreatic+cancer%3A+a+systematic+review+and+patient-level+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Lancet+Oncology%22%5BJournal%5D)">FOLFIRINOX for locally advanced pancreatic cancer: a systematic review and patient-level meta-analysis.</a> Lancet Oncology. 17 (6), 801-810 (2016).</li>
<li>Faris, J. E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((FOLFIRINOX+in+locally+advanced+pancreatic+cancer%3A+the+Massachusetts+General+Hospital+Cancer+Center+experience%5BTitle%5D)+AND+%22Oncologist%22%5BJournal%5D)">FOLFIRINOX in locally advanced pancreatic cancer: the Massachusetts General Hospital Cancer Center experience.</a> Oncologist. 18 (5), 543-548 (2013).</li>
<li>Ueno, H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Randomized+phase+III+study+of+gemcitabine+plus+S-1%2C+S-1+alone%2C+or+gemcitabine+alone+in+patients+with+locally+advanced+and+metastatic+pancreatic+cancer+in+Japan+and+Taiwan%3A+GEST+study%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Clinical+Oncology%22%5BJournal%5D)">Randomized phase III study of gemcitabine plus S-1, S-1 alone, or gemcitabine alone in patients with locally advanced and metastatic pancreatic cancer in Japan and Taiwan: GEST study.</a> Journal of Clinical Oncology. 31 (13), 1640-1648 (2013).</li>
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<li>Schmocker, R. K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((An+Aggressive+Approach+to+Locally+Confined+Pancreatic+Cancer%3A+Defining+Surgical+and+Oncologic+Outcomes+Unique+to+Pancreatectomy+with+Celiac+Axis+Resection+%28DP-CAR%29%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgical+Oncology%22%5BJournal%5D)">An Aggressive Approach to Locally Confined Pancreatic Cancer: Defining Surgical and Oncologic Outcomes Unique to Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR).</a> Annals of Surgical Oncology. , (2020).</li>
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<li>Ocuin, L. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+and+open+distal+pancreatectomy+with+celiac+axis+resection+for+locally+advanced+pancreatic+body+tumors%3A+a+single+institutional+assessment+of+perioperative+outcomes+and+survival%5BTitle%5D)+AND+%22HPB%22%5BJournal%5D)">Robotic and open distal pancreatectomy with celiac axis resection for locally advanced pancreatic body tumors: a single institutional assessment of perioperative outcomes and survival.</a> HPB. 18 (10), Oxford. 835-842 (2016).</li>
<li>Caba Molina, D., Lambreton, F., Arrangoiz Majul, R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Trends+in+Robotic+Pancreaticoduodenectomy+and+Distal+Pancreatectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Laparoendoscopic+%26+Advanced+Surgical+Techniques+A%22%5BJournal%5D)">Trends in Robotic Pancreaticoduodenectomy and Distal Pancreatectomy.</a> Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques A. 29 (2), 147-151 (2019).</li>
<li>Kornaropoulos, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Total+robotic+pancreaticoduodenectomy%3A+a+systematic+review+of+the+literature%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Total robotic pancreaticoduodenectomy: a systematic review of the literature.</a> Surgical Endoscopy. 31 (11), 4382-4392 (2017).</li>
<li>Peng, L., Lin, S., Li, Y., Xiao, W. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Systematic+review+and+meta-analysis+of+robotic+versus+open+pancreaticoduodenectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Systematic review and meta-analysis of robotic versus open pancreaticoduodenectomy.</a> Surgical Endoscopy. 31 (8), 3085-3097 (2017).</li>
<li>Zureikat, A. H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+Multi-institutional+Comparison+of+Perioperative+Outcomes+of+Robotic+and+Open+Pancreaticoduodenectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">A Multi-institutional Comparison of Perioperative Outcomes of Robotic and Open Pancreaticoduodenectomy.</a> Annals of Surgery. 264 (4), 640-649 (2016).</li>
<li>Zureikat, A. H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((500+Minimally+Invasive+Robotic+Pancreatoduodenectomies%3A+One+Decade+of+Optimizing+Performance%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">500 Minimally Invasive Robotic Pancreatoduodenectomies: One Decade of Optimizing Performance.</a> Annals of Surgery. 273 (5), 966-972 (2021).</li>
<li>Cai, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+Pancreaticoduodenectomy+Is+Associated+with+Decreased+Clinically+Relevant+Pancreatic+Fistulas%3A+a+Propensity-Matched+Analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Gastrointestinal+Surgery%22%5BJournal%5D)">Robotic Pancreaticoduodenectomy Is Associated with Decreased Clinically Relevant Pancreatic Fistulas: a Propensity-Matched Analysis.</a> Journal of Gastrointestinal Surgery. 24 (5), 1111-1118 (2020).</li>
<li>Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Radical+antegrade+modular+pancreatosplenectomy+procedure+for+adenocarcinoma+of+the+body+and+tail+of+the+pancreas%3A+ability+to+obtain+negative+tangential+margins%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+the+American+College+of+Surgeons%22%5BJournal%5D)">Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins.</a> Journal of the American College of Surgeons. 204 (2), 244-249 (2007).</li>
<li>Chun, Y. S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Role+of+Radical+Antegrade+Modular+Pancreatosplenectomy+%28RAMPS%29+and+Pancreatic+Cancer%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgical+Oncology%22%5BJournal%5D)">Role of Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy (RAMPS) and Pancreatic Cancer.</a> Annals of Surgical Oncology. 25 (1), 46-50 (2018).</li>
</ol>

Keine finanziellen Interessenkonflikte seitens der beteiligten Autoren offenzulegen.

Mit der richtigen präoperativen Planung, Patientenauswahl und Chirurgenerfahrung ist es klinisch machbar und sicher, lokal fortgeschrittene Pankreastumoren des Körpers / Schwanzes der Bauchspeicheldrüse mit Zöliakiebeteiligung mit robotergestützter distaler Pankreatektomie, Splenektomie und Zöliakie-Achsenresektion zu nähern. Die richtige Patientenauswahl erfordert eine umfassende präoperative Planung mit Querschnittsbildgebung, um den Tumor und seine anatomische Beziehung zu den umgebenden Gefäßstrukturen zu identifizie...

Bauchspeicheldrüsenkrebs, an denen der Körper und der Schwanz der Bauchspeicheldrüse beteiligt sind, werden traditionell chirurgisch mit einer distalen Pankreatektomie und Splenektomie behandelt. Etwa 30% der Bauchspeicheldrüsenkrebsarten liegen in einem lokal fortgeschrittenen Stadium mit Beteiligung von Strukturen jenseits der Bauchspeicheldrüsevor 1. Eine Untergruppe dieser Patienten zeigt eine Beteiligung der Zöliakieachse oder der lebersen Leberarterie proximal ohne Beteiligung der Aorta. Unter diesen Umständen wird eine aggressive präoperative Strategie mit neoadjuvanter Chemotherapie von FOLFIRINOX2,3 oder Gemcitabin-Abraxane4 mit potenzieller neoadjuvanter Strahlung vor der chirurgischen Resektion mit einer modifizierten Version des ursprünglichen Appleby-Verfahrens als5betrachtet. Das Verfahren beinhaltet die Resezierung der Zöliakieachse an ihrem Ursprung und die Abhängigkeit vom Kollateralfluss zur Leberarterie durch den GDA. Während dieser aggressive Ansatz für lokal fortgeschrittenen Bauchspeicheldrüsenkrebs nur bei hoch ausgewählten Patienten durchgeführt wird, gibt es Hinweise auf einen potenziellen onkologischen Nutzen in den retrospektiven Serien6,7,8.
Die robotergestützte chirurgische Plattform bietet zahlreiche technische Vorteile im Vergleich zu offenen und laparoskopischen Techniken, einschließlich einer verbesserten dreidimensionalen Visualisierung, der Handgelenkarterikelung des Instruments und der Möglichkeit für den operierenden Chirurgen, mehrere Instrumente und die Kamera zu steuern. Darüber hinaus haben begrenzte retrospektive Fallserien von Patienten, die sich einer robotischen Pankreasoperation unterziehen, einen verringerten intraoperativen Blutverlust, verringerte perioperative Schmerzen, niedrigere Pankreasfistelraten und eine verbesserte Genesung im Vergleich zu offenen Pankreasresektionenvorgeschlagen 9,10 , 11,12,13,14. Diese technischen und klinischen Vorteile zusammen mit einer verstärkten Roboterausbildung haben zu einer Erweiterung des Roboteransatzes in der Pankreaschirurgie geführt und die Vielseitigkeit der Plattform zur Durchführung einer Vielzahl von Pankreasresektionen und -verfahren demonstriert, einschließlich Pankreatikoduodenektomie und distaler Pankreatektomie mit und ohne Milzkonservierung. Hierin werden wir die präoperative und chirurgische Bewertung und Entscheidungsfindung bereitstellen, die an der richtigen Auswahl von Patienten beteiligt ist, sowie die Patientenmerkmale, das präoperative Management und eine detaillierte Überprüfung der Operationstechnik des DP-CAR, die mit der Roboterplattform an einem einzelnen Patienten in unserer Praxis durchgeführt wird, detailliert beschreiben.

<table><tbody><tr><td>Da Vinci Robotic Platform XI</td><td>Intuitive Surgical Lightworks</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Video Editer</td><td>Lightworks</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Studio 3 Videologging-Plattform</td><td>Stryker</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

robotergestützte distale pankreatektomie mit zöliakie-achsenresektion (dp-car) bei bauchspeicheldrüsenkrebs: operationsplanung und -technik

Robot Assisted Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR) for Pancreatic Cancer: Surgical Planning and Technique

Bösartige Pankreastumoren, die die Zöliakiearterie betreffen, können mit einer distalen Pankreatektomie, Splenektomie und Zöliakie-Achsenresektion (DP-CAR) reseziert werden, wobei auf den Kollateralfluss zur Leber durch die Gastroduodenalarterie (GDA) angewiesen ist. Im aktuellen Manuskript wird das technische Verhalten der robotischen DP-CAR skizziert. Die größere Krümmung des Magens wird mit Vorsicht mobilisiert, um zu vermeiden, dass die gastroepiploischen Gefäße geopfert werden. Magen und Leber werden cephalad zurückgezogen, um die Dissektion der Porta hepatis zu erleichtern. Die Leberarterie (HA) wird seziert und mit einer Gefäßschleife umzingelt. Die Arterie gastroduodenal (GDA) wird sorgfältig konserviert. Die gemeinsame HA wird eingeklemmt und der triphasische Fluss in der richtigen HA über den GDA wird mittels intraoperativem Ultraschall bestätigt. Ein retropankreatischer Tunnel wird über die Vena mesenteralis superior (SMV) gemacht. Die Bauchspeicheldrüse ist mit einem endovaskulären Hefter am Hals geteilt. Die Vena mesenteralis inferior (IMV) und die Milzvene sind ligiert. Die HA ist proximal zum GDA geheftet. Die gesamte Probe wird seitlich mit weiteren Dissektionscephaladen zurückgezogen, um die Arterie mesenteric superior (SMA) freizulegen. Die SMA wird dann bis zur Aorta zurückverfolgt. Die Dissektion setzt den Kopfflöd entlang der Aorta mit dem bipolaren Energiegerät fort, das zur Teilung der Kreuzfasern und des Zöliakienervenplexus verwendet wird. Die Probe wird von rechts nach links mobilisiert, bis der Ursprung der Zöliakieachse identifiziert und nach links ausgerichtet ist. Der Stamm wird umlaufend seziert und geheftet. Zusätzliche Dissektion mit Hakenkautery und das bipolare Energiegerät mobilisiert den Pankreasschwanz und die Milz vollständig. Die Probe wird von der Extraktionsstelle im linken unteren Quadranten entfernt und ein Abfluss verbleibt im Resektionsbett. Ein abschließender intraoperativer Ultraschall der richtigen HA bestätigt den pulsatilen, triphasischen Fluss in der Arterie und dem Leberparenchym. Der Magen wird auf Anzeichen einer Ischämie untersucht. Robotic DP-CAR ist sicher, machbar und bietet in Verbindung mit einer multimodalen Therapie Potenzial für ein langfristiges Überleben bei ausgewählten Patienten.

Die Dauer des Eingriffs betrug 228 Minuten mit einem Blutverlust von 50 ml. Die abschließende Pathologie nach der Behandlung zeigte ein mäßig differenziertes (G2) ypT1c duktales Adenokarzinom. Es wurde keine Knotenbeteiligung festgestellt (0/21 Gesamtknoten). Der Umfangsresektionsrand war negativ. Der postoperative Verlauf des Patienten verlief unkompliziert. Ihre Abfluss-Amylase-Spiegel postoperativ lagen im normalen Bereich und der Abfluss wurde am postoperativen Tag 3 entfernt. Sie wurde am postoperativen Tag 4 nach H...

Wir präsentieren unseren operativen Ansatz für robotergestützte distale Pankreatektomie, Splenektomie und Zöliakie-Achsenresektion (DP-CAR) und zeigen, dass das Verfahren mit der richtigen Planung, Patientenauswahl und Chirurgenerfahrung sicher und durchführbar ist.

Robotergestützte distale Pankreatektomie mit Zöliakie-Achsenresektion (DP-CAR) bei Bauchspeicheldrüsenkrebs: Operationsplanung und -technik

Malignant pancreatic tumors involving the celiac artery can be resected with a distal pancreatectomy, splenectomy and celiac axis resection (DP-CAR), ...

Wir werden unsere Operationsplanung und -technik für die robotergestützte distale Pankreatektomie mit Zöliakie-Zugangsresektion vorstellen. Die präoperative Planung beginnt mit der Identifizierung eines lokal fortgeschrittenen Bauchspeicheldrüsenkrebses des Körpers oder des Schwanzes der Bauchspeicheldrüse. Es wird eine Querschnittsbildgebung erhalten, die die Masse und eine arterielle oder venöse Beteiligung nachweist.Unsere Patientin ist eine 65-jährige Frau, die sich mit vagen Bauchschmerzen präsentierte. Sie unterzog sich mehreren CT-Bildgebungsstudien, die schließlich eine Pankreasmasse zeigten. Die Biopsie bestätigte die Diagnose eines Pankreas-Adenokarzinoms.Hier sehen Sie ihre Vorbehandlungsmasse, die deutlich die Beteiligung des Zöliakie-Zugangs zeigt. Angesichts dieser bildgebenden Studie unterzog sich der Patient zunächst einer präoperativen Chemotherapie mit FOLFIRINOX und wechselte schließlich zu Gemcitabin / nab-Paclitaxel. Sie hatte eine vielversprechende klinische Reaktion mit der dramatischen Verringerung ihrer Serum-CA 19-9-Spiegel.Angesichts dieser Reaktion wurde die Entscheidung getroffen, mit der Operation fortzufahren. Hier sehen wir ein repräsentatives Bild der CT-Bildgebung des Patienten nach der Behandlung, die anhaltende Weichteilinfiltrationen rund um den Zöliakiezugang zeigte. Bei diesem Patienten scheint jedoch die Wurzel des Zöliakie-Zugangs unbeteiligt zu sein und daher erwarteten wir eine negative Marge an dieser Stelle.Dieser CT-Scan bietet auch eine weitere Möglichkeit, die arterielle und venöse Anatomie dieses Patienten auf Anomalien zu untersuchen. Im Folgenden finden Sie eine schematische Darstellung der in der Prozedur verwendeten Portstandorte. Zusätzlich zu vier Acht-Millimeter-Roboterports nutzten wir zwei Hilfsanschlüsse: fünf Millimeter im rechten unteren Quadranten und einen 15-Millimeter im linken unteren Quadranten, um als zukünftige Extraktionsstelle zu dienen.In der rechten Flanke befindet sich ein Fünf-Millimeter-Port für den Leberretraktor. Nach einer diagnostischen Laparoskopie bestätigt keine Anzeichen einer metastasierten Erkrankung, wird der kleinere Sack geöffnet und die größere Krümmung des Magens wird vollständig mit einer Kombination aus Haken und bipolarer Kauterie mobilisiert, wobei darauf geachtet wird, das Gastrum der Pfropfengefäße zu erhalten. Hier sehen Sie eine Standbildaufnahme der Mobilisierung der größeren Krümmung des Magens.Hier können Sie hervorgehoben sehen, den kleineren SAC, die größere Kurve und die Milz. Sobald der Magen mobilisiert ist, wird er mit dem Leberretraktor zurückgezogen und die Dissektion der Leberarterie beginnt. Die Station acht A Leberarterieknoten wird seziert und entfernt und zur dauerhaften pathologischen Beurteilung geschickt.Die gemeinsame Leberarterie, die Arterie gastroduodenal und die arterie proper hepatic werden dann seziert und identifiziert. Intraoperativer Ultraschall zeigt dann einen pulsatilen Fluss in der richtigen Leberarterie. Hier ist eine weitere Standaufnahme, die die Beziehung zwischen der richtigen Leberarterie, die sich unter der Ultraschallsonde befindet, der gemeinsamen Leberarterie und der Gastroduodenalarterie hervorhebt.Zusätzlich ist unter der Abbildung ein Schema der intraoperativ erhaltenen triphasischen Ultraschallwellenform innerhalb der richtigen Leberarterie vor dem Klemmen zu sehen. Nach der Identifizierung der richtigen Leberarterie wird dann die gemeinsame Leberarterie geklemmt und die pulsierende Strömung wird nach dem Klemmen auf Ultraschall demonstriert, wobei auf einem retrograden Fluss durch die gastroduodenale Arterie beruht. Eine ausreichende Füllkraft im distalen Leberparenchym wird auch nach dem Einklemmen der gemeinsamen Leberarterie bestätigt.Zu diesem Zeitpunkt, wenn kein ausreichender retrograder Fluss durch die Gastroduodenalarterie nachweist wird, muss erwogen werden, den Eingriff abzubrechen oder ein arterielles Sprungtransplantat von der Aorta zur Leberarterie durchzuführen, um einen ausreichenden Fluss zu erreichen. Zu diesem Zeitpunkt wird die Aufmerksamkeit auf den unteren Rand der Bauchspeicheldrüse gerichtet, um die vena mesenteric superior zu identifizieren. Sobald die Vene sorgfältig identifiziert wurde, wird die Bauchspeicheldrüse von der Vene abgehoben und der Retro-Pankreastunnel über der Vene wird erstellt.Hier sehen wir eine weitere Standbildaufnahme, die die Beziehung zwischen dem Körper der Bauchspeicheldrüse, der Vena mesenteric superior und dem Retro-Pankreastunnel über der Vene hervorhebt. Nachdem der Tunnel vollständig seziert wurde, wird ein Faden aus Nabelband passiert und verwendet, um das Zurückziehen zu unterstützen. Die Bauchspeicheldrüse wird mit einem endovaskulären Hefter geteilt.Sobald der Pankreashals geteilt ist, wird die weitere Dissektion des Retroperitoneums seitlich fortgesetzt, um die Milzvene zu identifizieren und zu isolieren. Die Milzvene wird umlaufend seziert und dann eine Schlaufe um sie herum gelegt. Danach wird eine weitere Klammerlast verwendet, um die Milzvene zu teilen.Die Koronarvene wird dann identifiziert und mit einem bipolaren Gefäßversiegeler ligiert, um die weitere Dissektion und Exposition zu erleichtern. Schließlich wird die Aufmerksamkeit wieder auf die gemeinsame Leberarterie gelenkt, die unter Verwendung einer weiteren Klammerlast geteilt wird, nachdem der pulsatile Fluss in der Gastroduodenalarterie erneut bestätigt wurde. Wie Sie sehen können, hervorgehoben in der Standaufnahme, die Beziehung zwischen der Leberarterie, die derzeit vom Hefter eingeklemmt wird, und der Gastroduodenalarterie, die genau auf pulsatile Strömung untersucht wird.Die Aufmerksamkeit wird dann auf die linke Magenarterie gerichtet, die mit einer anderen Klammerlast ligiert wird. Sobald diese arteriellen Strukturen geteilt sind, wird die Probe seitlich zurückgezogen und die Dissektion setzt sich cephalad und seitlich fort, um die Nervenfasern und das Bindegewebe über der Aorta zu teilen, um die Arterie mesenteralis superior zu identifizieren. Die Ultraschallsonde wird erneut verwendet, um die Identifizierung der SMA und ihre Beziehung zur Aorta zu bestätigen.Hier können Sie eine Standaufnahme sehen, die die Arterie mesenteric superior sowie das dichte lymphatische und perineurale Gewebe hervorhebt, das die Aorta und die Arterie mesenteric superior in dieser Dissektion überlagert. Sobald die Arterie mesenteralis superior identifiziert ist, setzt sich die Dissektion in Richtung Wurzel und dann Cephalad von der Route durch zusätzliches dichtes Lymph- und Perineuralgewebe fort, bis die Muskelfasern der Zwerchfellkrumra angetroffen werden. Diese Gewebe werden mit einer bipolaren Gefäßversiegelung und Hakenkautery entnommen.Während unsere Dissektion cephalad fortsetzt, können Sie sehen, dass sie sich der unteren Hohlvene seitlich sehr nahe kommt, wenn wir dieses dichte Bindegewebe nehmen. Hier können Sie beginnen, die Muskelfasern der Zwerchfellkrume in der Dissektion verschmelzen zu sehen. Letztendlich nähert sich diese Dissektion der Wurzel des Zöliakiezugangs und eine Kombination aus sorgfältiger Elektrokauterdissektion und lateralem Rückzug der Probe isoliert den Ursprung der Zöliakieachse orthogonal zur Aorta.Dadurch kann die Zöliakieachse am Ursprung an der Aorta sicher mit einer weiteren endovaskulären Klammerbelastung ligiert werden. Wenn eine Probe zur linken Seite des Patienten zurückgezogen wird, beachten Sie, wie die Zöliakieachse zusammen mit der Probe gedreht wird, um einen Winkel für den Hefter zu ermöglichen. In dieser Standaufnahme können Sie deutlich die Beziehung und Orientierung zwischen der Zöliakieachse und der Aorta sehen, die wir vor der Ligatur zu erreichen beginnen.Auch hier wird der Zöliakie-Zugangsweg unter Verwendung einer vaskulären Klammerlast ligiert. Die retroperitoneale Dissektion wird dann seitlich abgeschlossen, um die distale Bauchspeicheldrüse und Milz vollständig zu befreien. Die Milz wird von der Bauchspeicheldrüse getrennt und beide werden in separate Probenbeutel gelegt und durch den linken unteren Quadranten, 50 Millimeter Portstelle, extrahiert.Nach der Entfernung der Probe können Sie hier das Resektionsbett mit der wichtigen Anatomie beschriftet sehen. Schließlich wird die Aufmerksamkeit dann auf das distale Leberparenchym gerichtet, um eine ausreichende Füllkraft zu beurteilen, und der Magen wird sorgfältig auf äußere Anzeichen einer Ischämie untersucht. Ein Abfluss wird dann im Resektionsfeld belassen und endet entlang der Klammerlinie der Bauchspeicheldrüse.Die Patientin vertruch den Eingriff gut und ihr postoperativer Verlauf verlief ohne Komplikationen. Ihre Pathologie nach der Behandlung zeigte ein mäßig differenziertes duktales Adenokarzinom der Bauchspeicheldrüse, ypt1c mit null von 21 beteiligten Knoten und allen Rändern wurden negativ festgestellt. Die Planung einer robotergestützten distalen Pankreatektomie mit Zöliakie-Zugangsresektion beginnt mit der richtigen Patientenauswahl, mit präoperativer Bildgebung zur Abgrenzung der Anatomie und Tumorbeteiligung, um die angemessene präoperative Behandlung zu bestimmen, die eingeleitet werden muss.Patienten dieses Ansatzes umfassen die Feststellung eines unzureichenden retrograden Flusses durch die gastroduodenale Arterie, der entweder die Notwendigkeit einer arteriellen Rekonstruktion oder einen Abbruch des Eingriffs auslösen muss. Der Magen muss auch sorgfältig auf ischämische Veränderungen während der Teilung wichtiger arteriener und venöser Strukturen überwacht werden. Die verbleibenden gastroepiploischen Gefäße reichen jedoch oft aus, um die Durchblutung aufrechtzuerhalten.Wenn sich die Dissektion zu irgendeinem Zeitpunkt nicht sicher oder durchführbar anfühlt, muss die Umstellung auf einen traditionellen offenen chirurgischen Ansatz in Betracht gezogen werden. Die Verwendung der Roboterplattform für komplexe Pankreasresektionen hat zugenommen, da die Erfahrung der Chirurgen wächst und die Technologie zugänglicher wird. Unsere Institution hat Erfahrung mit der Verwendung der Roboterplattform sowohl für die Pankreasoduodenektomie als auch für die distale Pankreatektomie, aber unser Ansatz ist nur einer von vielen.Zusammenfassend glauben wir, dass mit der richtigen präoperativen Planung, Patientenauswahl und Chirurgenerfahrung unser Ansatz für die robotergestützte distale Pankreatektomie mit Zöliakie-Zugang oder -Schnitt sicher und machbar für die Behandlung von lokal fortgeschrittenen Pankreastumoren des Körpers und des Schwanzes der Bauchspeicheldrüse ist.

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Der Roboter-zentrale pankreatektomie mit End-to-End-Anastomose ist machbar und sicher für den Tumor in der Bauchspeicheldrüse Hals und proximalen Teil des Pankreas Körper. Die operativen Techniken dieser Operation werden vorgestellt.

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Die robotische Pankreatoduodenktomie (RPD) wurde in den letzten Jahren stark standardisiert und kann bei ausgewählten Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkopfkrebs eingesetzt werden, einschließlich Patienten mit einer ersetzten rechten Leberarterie. Dieser Fallbericht beschreibt eine standardisierte und reproduzierbare Technik für RPD, die den Ansatz des niederländischen LAELAPS-3-Trainingsprogramms an ein abweichendes Gefäßsystem beinhaltet.

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Laparoskopische posteriore radikale antegrade modulare Pankreatosplenektomie bei distalem Pankreaskarzinom

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Robotergestützte distale Pankreatektomie mit Zöliakie-Achsenresektion (DP-CAR) bei Bauchspeicheldrüsenkrebs: Operationsplanung und -technik (Video) | JoVE Journal

Robotergestützte distale Pankreatektomie mit Zöliakie-Achsenresektion (DP-CAR) bei Bauchspeicheldrüsenkrebs: Operationsplanung und -technik

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