Name: Acetylcholin-Re-Challenge nach intrakoronarer Nitroglycerin-Verabreichung (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2022-04-04T13:00:00.000+00:00
Duration: 7 min 59 s
Description: Lernen Sie die Acetylcholin-Re-Challenge-Methode zur Diagnose koronarer vasomotorischer Störungen. Dieses Protokoll deckt mikrovaskuläre Spasmen auf und evaluiert den Schutzeffekt von Nitroglycerin.

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Der intrakoronare ACh-Test wurde von der lokalen Ethikkommission des Akademischen Medizinischen Zentrums genehmigt, und das Protokoll folgt den Richtlinien der Amsterdamer UMC für die Humanforschung.
1. Herstellung der ACh-Stammlösung
<ol><li>Mischen Sie die 20 mg ACh mit den 2 ml Lösungsmittel, die mit der Packung (Materialtabelle) geliefert wurden.</li>
	<li>Fügen Sie 1 ml der ACh-Lösung zu 499 ml 0,9%igem NaCl hinzu, um die Stammlösung herzustellen, die einer Dosis von 20 μg/ml entspricht.</li>
	<li>Füllen Sie eine sterile Schale mit 50 ml der Stammlösung, die zur Herstellung der Spritzen unter sterilen Bedingungen verwendet wird.</li>
</ol>2. Vorbereitung der ACh-haltigen Spritzen für die intrakoronare Injektion
<ol><li>Bereiten Sie fünf 10-ml-Spritzen unter sterilen Bedingungen für die intrakoronare Injektion gemäß dem Zusatzmaterial vor. HINWEIS: Es wird empfohlen, jede Spritze nach der Verabreichung nacheinander und nicht alle auf einmal zuzubereiten, um Verwechslungen bei der Verabreichung der Spritzen zu vermeiden</li>
</ol>3. Diagnostische Koronarangiographie
<ol><li>Anästhesieren Sie die Punktionsstelle der rechten Arteria radialis (in der Regel 2 ml Lidocain) oder den Bereich der Punktionsstelle der rechten Oberschenkelarterie (normalerweise 15 ml Lidocain), wenn die Oberschenkelarterie der bevorzugte Katheterisierungsweg ist. HINWEIS: Durch das Einstechen der Haut mit der Nadel kann der Erfolg der Lokalanästhesie beurteilt werden.</li>
	<li>Punktieren Sie die Arterie mit einer Kanüle mit der Seldinger-Drahttechnik und führen Sie dann einen Draht durch die Kanüle ein. Nachdem Sie die Kanüle entfernt haben, führen Sie eine Hülle (6F) über den Draht ein. Führen Sie eine Koronarangiographie unter sterilen Bedingungen durch.</li>
	<li>Schieben Sie den Draht durch die Hülle in die aufsteigende Aorta und positionieren Sie anschließend den diagnostischen Katheter (6Fr) über der Aortenklappe. Ziehen Sie den Draht ab und befestigen Sie die Kontrastspritze am Katheter. HINWEIS: Das verwendete Kontrastmittel ist injizierbares Kontrastmittel mit Jodixanol.</li>
	<li>Positionieren Sie die Spitze des diagnostischen Katheters für die linke Koronararterie in der linken Hauptkoronararterie. Bestätigen Sie die Position des Katheters durch Injektion von 2 ml des Kontrastmittels.</li>
	<li>Schließen Sie das Vorhandensein einer obstruktiven koronaren Herzkrankheit durch eine dauerwellige Koronarangiographie aus. Injizieren Sie ~5-10 ml des Kontrastmittels, um die Koronararterien in verschiedenen Ansichten zu visualisieren. HINWEIS: Meistens bieten die folgenden Projektionen den besten Überblick: LAO 40° und RAO 35° für die rechte Koronararterie und LAO 45°/CRAN 25°, RAO 30°/CRAN 30° und RAO 20°/ CAUD 30° für die linke Koronararterie.</li>
</ol>4. Vorbereitungen für die Doppler-Flow-Bewertung
HINWEIS: Hier wurde ComboWire als Doppler-Führungsdraht mit dem ComboMap-System (Table of Materials) verwendet
<ol><li>Schließen Sie den Doppler-Führungsdraht an das System an und stellen Sie den Druck auf die Konsole und den Aortendruck auf das hämodynamische System auf Null.</li>
	<li>Schieben Sie den Doppler-Führungsdraht durch den Führungskatheter in das Ostium der Koronararterie, wobei der Drucksensor des Doppler-Führungsdrahtes direkt distal von der Spitze des Führungskatheters platziert wird. Drücken Sie die Normalisierungstaste (Norm) auf dem System, um die beiden Drücke auszugleichen.</li>
	<li>Nach der Normalisierung wird der Draht über den Mikrokatheter wieder in die proximale oder mittlere LAD eingeführt und ein stabiles Flusssignal erhalten. ANMERKUNG: Der Doppler-Führungsdraht kann alternativ weiter distal in die LAD oder in die CX eingeführt werden, wenn die Erfassung eines adäquaten Signals in der proximalen LAD nicht möglich ist, wie z. B. bei gewundener Anatomie oder wenn anderweitig eine andere Position erforderlich ist, z. B. proximal von einer Myokardbrücke.</li>
	<li>Dokumentieren Sie die Position des Drahtes mittels Durchleuchtung.</li>
	<li>Beginnen Sie mit dem ACh-Test wie in Abschnitt 5 beschrieben, nachdem Sie eine relevante Epikardstenose (≥50 %) durch visuelle Beurteilung ausgeschlossen haben.</li>
</ol>5. Intrakoronare Verabreichung von ACh
<ol><li>Die erste Spritze mit 2 μg Acetylcholin, wie im Zusatzmaterial beschrieben, durch die Führung in die Ökobilanz verabreichen. Injizieren Sie dies in 60 Sekunden mit kontinuierlicher Überwachung des EKGs, der durchschnittlichen Spitzengeschwindigkeit (APV) und der Symptome des Patienten (z. B. Angina pectoris und/oder Dyspnoe).<ol><li>Spülen Sie den ACh, der in der Führung verbleibt, mit einer ähnlichen Injektionsgeschwindigkeit wie bei der Injektion selbst mit Kontrastmittel unter Verwendung der Kontrastspritze in die linke Koronararterie.</li>
		<li>Führen Sie eine Koronarangiographie der linken Koronararterie durch, indem Sie 10 ml des Kontrastmittels in den Katheter in der gleichen Projektion wie bei der Koronarangiographie zu Studienbeginn injizieren. Setzen Sie ein Lesezeichen und drucken Sie ein 12-Kanal-EKG nach jeder ACh-Dosis oder wenn Symptome und/oder EKG-Veränderungen auftreten.</li>
		<li>Wenn die diagnostischen Kriterien nicht erfüllt sind, ist die zweite Spritze mit 20 μg Acetylcholin wie im Zusatzmaterial beschrieben mit der gleichen Technik wie in den Schritten 5.1.1 bis 5.1.3 beschrieben fortzusetzen. Machen Sie zwischen jeder Dosis eine Pause von 3 Minuten.</li>
		<li>Wenn die diagnostischen Kriterien nach der zweiten Dosis nicht erfüllt sind, ist die Verabreichung der dritten Spritze mit 100 μg Acetylcholin wie im Zusatzmaterial beschrieben mit der gleichen Technik wie in den Schritten 5.1.1 bis 5.1.3 beschrieben fortzusetzen. Machen Sie zwischen jeder Dosis eine Pause von 3 Minuten. HINWEIS: Bei Dosis 3 berichten die meisten Patienten über einige Symptome, ischämische EKG-Veränderungen können auftreten und es kann zu einer Verringerung des Epikardialdurchmessers kommen. In einigen Fällen muss die Geschwindigkeit der manuellen Injektion verlangsamt werden. Zum Beispiel kann bei den Dosen 3 und 4 eine Bradykardie auftreten, und die Geschwindigkeit der Injektion muss verlangsamt werden. Auch eine verlängerte Injektion über 1-3 min kann möglich sein.</li>
		<li>Wenn die diagnostischen Kriterien nach der dritten Dosis nicht erfüllt sind, ist die Verabreichung der vierten Spritze mit 100 μg Acetylcholin wie im Zusatzmaterial beschrieben mit der gleichen Technik wie in den Schritten 5.1.1 bis 5.1.3 beschrieben fortzusetzen. Machen Sie zwischen jeder Dosis eine Pause von 3 Minuten. HINWEIS: Bei Dosis 4 berichten die meisten Patienten über einige Symptome, ischämische EKG-Veränderungen können auftreten und es kann zu einer Verringerung des epikardialen Durchmessers kommen. In einigen Fällen muss die Geschwindigkeit der manuellen Injektion verlangsamt werden. Zum Beispiel kann bei den Dosen 3 und 4 eine Bradykardie auftreten, und die Geschwindigkeit der Injektion muss verlangsamt werden. Auch eine verlängerte Injektion über 1-3 min kann möglich sein.</li>
	</ol></li>
	<li>Wenn die diagnostischen Kriterien nach COVADIS nach Schritt 5.1.6 in der Ökobilanz nicht erfüllt sind, fahren Sie mit RCA als Zielgefäß fort. Injizieren Sie 80 μg ACH (10 ml, Spritze #RCA) in 60 s in die rechte Koronararterie und überwachen Sie dabei kontinuierlich das EKG und die Symptome des Patienten. HINWEIS: Die klinische Praxis bei der Untersuchung der RCA kann von Zentrum zu Zentrum variieren, da die routinemäßige Untersuchung der RCA gemäß den JCS-Richtlinien befürwortet wird, da ein epikardialer koronarer Vasospasmus mit mehreren Gefäßen mit einer schlechteren Prognose verbunden ist 2,15. Im Gegensatz dazu testen Vasospasmus-Provokationsprotokolle von europäischen und US-amerikanischen Zentren den RCA16 nicht routinemäßig. Acetylcholin kann Bradykardie induzieren und kann durch Verringerung der Injektionsgeschwindigkeit behoben werden, um eine anhaltende Bradykardie und/oder Asystolie zu verhindern.<ol><li>Das verbleibende ACh in der Führung wird mit einer ähnlichen Injektionsgeschwindigkeit wie bei der Injektion selbst mit Kontrastmittel mit der Kontrastspritze in die linke Koronararterie gespült. Führen Sie eine Koronarangiographie der RCA durch (führen Sie die Angiographie in der gleichen Projektion wie die Baseline-Angiographie durch).</li>
		<li>Injizieren Sie 200 μg intrakoronares NTG in jedes Zielgefäß nach dem Test oder wenn schwere Symptome (z. B. Angina pectoris und/oder Dyspnoe)), ischämische EKG-Veränderungen oder epikardiale Krämpfe auftreten. Überwachen Sie kontinuierlich die APV und die Symptome des Patienten, um die Wirkung von NTG zu überwachen.</li>
		<li>Führen Sie eine Koronarangiographie des Zielgefäßes nach 1 Minute durch oder wenn die APV zum Ausgangswert zurückgekehrt ist und keine Symptome vorhanden sind, die eine Umkehrung des Spasmus dokumentieren</li>
	</ol></li>
</ol>6. Erneute Herausforderung
<ol><li>Im Falle einer positiven Diagnose warten Sie 3 Minuten nach der NTG-Verabreichung, bis der Patient symptomfrei ist, die EKG-Veränderungen abgeklungen sind und die APV-Werte wieder zum Ausgangswert zurückgekehrt sind, bevor Sie mit der erneuten Provokation beginnen.</li>
	<li>Injizieren Sie 10 ml der Spritze mit der Acetylcholindosis, die zuvor einen Vasospasmus ausgelöst hat, wie im Zusatzmaterial beschrieben. Injizieren Sie dies in 60 Sekunden mit kontinuierlicher Überwachung des EKGs, der APV und der Symptome des Patienten (z. B. Angina pectoris und/oder Dyspnoe).</li>
	<li>Das verbleibende ACh in der Führung wird mit einer ähnlichen Injektionsgeschwindigkeit wie bei der Injektion selbst mit Kontrastmittel mit der Kontrastspritze in die linke Koronararterie gespült. Stellen Sie das Zielgefäß in der gleichen Projektion wie in der Baseline-Angiographie nach der Injektion der 10 ml ab.</li>
	<li>Führen Sie eine Koronarangiographie der linken Koronararterie durch, indem Sie 10 ml Kontrastmittel in den Katheter injizieren, und zwar in der gleichen Projektion wie bei der Koronarangiographie zu Studienbeginn. Setzen Sie ein Lesezeichen und drucken Sie ein 12-Kanal-EKG nach jeder ACh-Dosis oder wenn Symptome und/oder EKG-Veränderungen auftreten.</li>
	<li>Injizieren Sie 200 μg intrakoronares NTG in jedes Zielgefäß nach dem Test oder wenn schwere Symptome (d. h. Angina pectoris und/oder Dyspnoe), ischämische EKG-Verschiebungen oder epikardiale Krämpfe auftreten.</li>
	<li>Führen Sie eine Koronarangiographie des Zielgefäßes nach 1 Minute durch oder wenn die APV zum Ausgangswert zurückgekehrt ist und keine Symptome vorhanden sind, die eine Umkehrung des Spasmus dokumentieren</li>
</ol>

<ol><li>Knuuti, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((2019+ESC+Guidelines+for+the+diagnosis+and+management+of+chronic+coronary+syndromes%5BTitle%5D)+AND+%22European+Heart+Journal%22%5BJournal%5D)">2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes.</a> European Heart Journal. 41 (3), 407-477 (2020).</li>
<li>JCS Joint Working Group. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Guidelines+for+diagnosis+and+treatment+of+patients+with+vasospastic+angina+%28Coronary+Spastic+Angina%29+%28JCS+2013%29%5BTitle%5D)+AND+%22Circulation+Journal%3A+Official+Journal+of+the+Japanese+Circulation+Society%22%5BJournal%5D)">Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013).</a> Circulation Journal: Official Journal of the Japanese Circulation Society. 78 (11), 2779-2801 (2014).</li>
<li>Ong, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((International+standardization+of+diagnostic+criteria+for+microvascular+angina%5BTitle%5D)+AND+%22International+Journal+of+Cardiology%22%5BJournal%5D)">International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina.</a> International Journal of Cardiology. 250, 16-20 (2018).</li>
<li>Beltrame, J. F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((International+standardization+of+diagnostic+criteria+for+vasospastic+angina%5BTitle%5D)+AND+%22European+Heart+Journal%22%5BJournal%5D)">International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina.</a> European Heart Journal. 38 (33), 2565-2568 (2017).</li>
<li>Ford, T. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((1-Year+Outcomes+of+angina+management+guided+by+invasive+coronary+function+testing+%28CorMicA%29%5BTitle%5D)+AND+%22JACC%3A+Cardiovascular+Interventions%22%5BJournal%5D)">1-Year Outcomes of angina management guided by invasive coronary function testing (CorMicA).</a> JACC: Cardiovascular Interventions. 13 (1), 33-45 (2020).</li>
<li>Bairey Merz, C. N., Pepine, C. J., Walsh, M. N., Fleg, J. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Ischemia+and+no+obstructive+coronary+artery+disease+%28INOCA%29%3A+Developing+evidence-based+therapies+and+research+agenda+for+the+next+decade%5BTitle%5D)+AND+%22Circulation%22%5BJournal%5D)">Ischemia and no obstructive coronary artery disease (INOCA): Developing evidence-based therapies and research agenda for the next decade.</a> Circulation. 135 (11), 1075-1092 (2017).</li>
<li>Sun, H., Fukumoto, Y., Ito, A., Shimokawa, H., Sunagawa, K. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Coronary+microvascular+dysfunction+in+patients+with+microvascular+angina%3A+analysis+by+TIMI+frame+count%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Cardiovascular+Pharmacology%22%5BJournal%5D)">Coronary microvascular dysfunction in patients with microvascular angina: analysis by TIMI frame count.</a> Journal of Cardiovascular Pharmacology. 46 (5), 622-626 (2005).</li>
<li>Kiyooka, T., Kobayashi, Y., Ikari, Y. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+case+of+vasospastic+angina+in+which+the+ergonovine+provocation+test+with+intracoronary+isosorbide+dinitrate+and+nicorandil+was+effective+in+the+diagnosis+of+microvascular+spasm%5BTitle%5D)+AND+%22Cardiovascular+Intervention+and+Therapeutics%22%5BJournal%5D)">A case of vasospastic angina in which the ergonovine provocation test with intracoronary isosorbide dinitrate and nicorandil was effective in the diagnosis of microvascular spasm.</a> Cardiovascular Intervention and Therapeutics. 29 (4), 344-349 (2014).</li>
<li>Takahashi, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Prognostic+impact+of+chronic+nitrate+therapy+in+patients+with+vasospastic+angina%3A+multicentre+registry+study+of+the+Japanese+coronary+spasm+association%5BTitle%5D)+AND+%22European+Heart+Journal%22%5BJournal%5D)">Prognostic impact of chronic nitrate therapy in patients with vasospastic angina: multicentre registry study of the Japanese coronary spasm association.</a> European Heart Journal. 36 (4), 228-237 (2015).</li>
<li>Ferrari, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Expert+consensus+document%3A+A+%27diamond%27+approach+to+personalized+treatment+of+angina%5BTitle%5D)+AND+%22Nature+Reviews+Cardiology%22%5BJournal%5D)">Expert consensus document: A 'diamond' approach to personalized treatment of angina.</a> Nature Reviews Cardiology. 15 (2), 120-132 (2018).</li>
<li>Redfield, M. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Isosorbide+mononitrate+in+heart+failure+with+preserved+ejection+fraction%5BTitle%5D)+AND+%22The+New+England+Journal+of+Medicine%22%5BJournal%5D)">Isosorbide mononitrate in heart failure with preserved ejection fraction.</a> The New England Journal of Medicine. 373 (24), 2314-2324 (2015).</li>
<li>Seitz, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Acetylcholine+rechallenge%3A+A+first+step+towards+tailored+treatment+in+patients+with+coronary+artery+spasm%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+the+American+College+of+Cardiology%3A+Cardiovascular+Interventions%22%5BJournal%5D)">Acetylcholine rechallenge: A first step towards tailored treatment in patients with coronary artery spasm.</a> Journal of the American College of Cardiology: Cardiovascular Interventions. 15 (1), 65-75 (2022).</li>
<li>Crea, F., Lanza, G. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Treatment+of+microvascular+angina%3A+The+need+for+precision+medicine%5BTitle%5D)+AND+%22European+Heart+Journal%22%5BJournal%5D)">Treatment of microvascular angina: The need for precision medicine.</a> European Heart Journal. 37 (19), 1514-1516 (2016).</li>
<li>Ong, P., Athanasiadis, A., Sechtem, U. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Intracoronary+acetylcholine+provocation+testing+for+assessment+of+coronary+vasomotor+disorders%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Visualized+Experiments%3A+JoVE%22%5BJournal%5D)">Intracoronary acetylcholine provocation testing for assessment of coronary vasomotor disorders.</a> Journal of Visualized Experiments: JoVE. (114), e54295(2016).</li>
<li>Han, S. H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Impact+of+multi-vessel+vasospastic+angina+on+cardiovascular+outcome%5BTitle%5D)+AND+%22Atherosclerosis%22%5BJournal%5D)">Impact of multi-vessel vasospastic angina on cardiovascular outcome.</a> Atherosclerosis. 281, 107-113 (2019).</li>
<li>Feenstra, R. G. T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Principles+and+pitfalls+in+coronary+vasomotor+function+testing%5BTitle%5D)+AND+%22EuroIntervention%3A+Journal+of+EuroPCR+in+Collaboration+with+the+Working+Group+on+Interventional+Cardiology+of+the+European+Society+of+Cardiology%22%5BJournal%5D)">Principles and pitfalls in coronary vasomotor function testing.</a> EuroIntervention: Journal of EuroPCR in Collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology. , (2021).</li>
<li>Seitz, A., Beck, S., Pereyra, V. M., Bekeredjian, R., Sechtem, U., Ong, P. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Testing+acetylcholine+followed+by+adenosine+for+invasive+diagnosis+of+coronary+vasomotor+disorders%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Visualized+Experiments%3A+JoVE%22%5BJournal%5D)">Testing acetylcholine followed by adenosine for invasive diagnosis of coronary vasomotor disorders.</a> Journal of Visualized Experiments: JoVE. (168), e62134(2021).</li>
</ol>

Die Autoren haben nichts zu verraten.

Es hat sich gezeigt, dass die ACh nach NTG-Rechallenge in zweierlei Hinsicht nützlich ist: (1) um die Koexistenz von mikrovaskulären Spasmen bei Patienten mit epikardialen Spasmen zu entlarven und (2) um die präventive Wirksamkeit von NTG auf Patientenebene zu bewerten, um die medizinische Therapie zu steuern12. Unabhängig vom Ergebnis des Spasmus-Provokationstests wird intrakoronares NTG immer routinemäßig nach dem Test oder beim Auftreten schwerer Symptome, ischämischer EKG-Veränderungen oder ep...

Ein Koronararterienspasmus (CAS) kann bei einem großen Teil der Patienten mit rezidivierender Angina pectoris und nicht-obstruktiver koronarer Herzkrankheit (ANOCA) mittels Spasmationsprovokationstest mit Acetylcholin(ACh)1,2,3,4 diagnostiziert werden. Die kürzlich durchgeführte CorMicA-Studie zeigte, dass die Identifizierung und gleichzeitige maßgeschneiderte Behandlung von CAS die Lebensqualität der Patienten nachhaltig verbessert und die Belastung durchAngina pectoris 5 reduziert. In der Regel wird CAS, sobald es diagnostiziert ist, als eine eigenständige Krankheit betrachtet und mit antivasospastischen Medikamenten wie Kalziumantagonisten und Nitraten behandelt1. CAS kann jedoch in verschiedene Subtypen mit unterschiedlichen pathophysiologischen Mechanismen unterteilt werden, die eine maßgeschneiderte medikamentöse Behandlung erfordernkönnen 6. CAS kann auf epikardialer Ebene auftreten, entweder fokal oder diffus, in den epikardialen Koronararterien oder auf mikrovaskulärer Ebene. Erstere wird als vasospastische Angina pectoris (VSA) und letztere als mikrovaskuläre Angina pectoris (MVA) aufgrund von mikrovaskulären Krämpfen gemäß der CORONARY VAsomotor DISorders Study Group (COVADIS)3,4 definiert. Darüber hinaus können Kombinationen von CAS-Endotypen koexistieren, die eine maßgeschneiderte Behandlung weiter erschweren können. Dies ist besonders wichtig, da das Auftreten eines mikrovaskulären Spasmus während der Spasmusprovokation maskiert werden kann, wenn gleichzeitig ein epikardialer Spasmus auftritt.
Infolgedessen kann die Behandlung dieser Patienten in der klinischen Praxis umständlich sein und eine auf Versuch und Irrtum basierende Behandlung mit verschiedenen antivasospastischen oder anti-anginaalen Medikamenten einleiten. Insbesondere Nitrate werden häufig als Erstlinientherapie in kurzwirksamer Form als Notfallmedikament bei akuten anginalen Attacken oder in der langwirksamen Form als Erhaltungstherapie eingeleitet. Die Evidenz für die Rolle von Nitraten bei jedem CAS-Subtyp fehlt, und die Wirksamkeit kann von Patient zu Patient variieren. Insbesondere bei mikrovaskulären oder diffusen distalen Epikardkrämpfen ist die Wirkung von NTG umstritten 7,8. Darüber hinaus muss die therapeutische Wirksamkeit einer chronischen NTG-Behandlung gegen mögliche Nebenwirkungen wie starke Kopfschmerzen und eine Verschlechterung der körperlichen Leistungsfähigkeit abgewogenwerden 9,10,11.
Kürzlich haben Seitz et al. die klinische Nützlichkeit der ACh-Rechallenge-Technik nach NTG-Verabreichung als Zusatzverfahren zum Spasmus-Provokationstest nachgewiesen12. Dies wird nach einem positiven Spasmus-Provokationstest durchgeführt, indem die vasospastische Dosis von ACh in ähnlicher Weise wie die vasospastische Dosis selbst 3 Minuten nach der NTG-Verabreichung neu verabreicht wird. Zu diesem Zweck werden die COVADIS-Kriterien überprüft, um die präventive Wirkung von NTG zu bewerten, z.B. Verbesserung der Symptome, ischämische EKG-Veränderungen und Neubeurteilung der Lokalisation und Art des Spasmus durch Angiographie 3,4. Darüber hinaus kann die Vorbeugung von epikardialen Krämpfen während der Rechallenge die Koexistenz von mikrovaskulären Spasmen entlarven.
Der Zweck der erneuten Befragung nach NTG ist daher zweifach: (1) die präventive Wirkung von NTG auf das Wiederauftreten von Krämpfen auf Patientenebene zu bewerten, um die klinischen Ergebnisse zu verbessern und die Behandlung unmittelbar nach der Diagnose, die während der Spasmusprovokation gestellt wird, anzupassen, und (2) die Koexistenz von mikrovaskulären Krämpfen bei Patienten mit epikardialem Koronararterienspasmus zu beurteilen10, 13. Anmelden
Eine frühere Veröffentlichung von Ong et al. befasste sich ausführlich mit dem Spasmus-Provokationstest14. In unserem Institut verwenden wir eine Variante dieses Protokolls, bei der die ACh-Dosierungen in 60 s statt in 20 s verabreicht werden. Der Zweck dieser Arbeit ist es, die NTG-Rechallenge als Zusatzverfahren zum ACh-Spasm-Provokationstest zu beschreiben. Diese Technik kann mit jeder Art von Protokoll durchgeführt werden, wie Seitz et al. demonstrierten, da sich die Ergebnisse der NTG-Rechallenge zwischen den teilnehmenden Zentren, die unterschiedliche Protokolle verwendeten, nicht unterschieden.

<table><tbody><tr><td>Kanüle (verschiedene Hersteller)</td><td>BBraun</td><td>4206096</td><td></td></tr><tr><td>ComboMap-System</td><td>Volcano-Philips</td><td>Modell-Nr. 6800 (eingeschaltet)</td><td></td></tr><tr><td>ComboWire XT Führungsdraht</td><td>Volcano-Philips</td><td>9515</td><td>Doppler Führungsdraht</td></tr><tr><td>Diagnosekatheter</td><td>Boston scientific</td><td>34356-661</td><td>H749343566610/ MODEL-6F MACH 1 JL3.5</td></tr><tr><td>Diagnosekatheter</td><td>Boston scientific</td><td>34356-686</td><td>H749343566860/MODELL - 6F MACH 1 JR4</td></tr><tr><td>FINECROSS MG Koronarer Mikroguide-Katheter</td><td>Terumo</td><td>NC-F863A</td><td></td></tr><tr><td>Intrakoronar NTG</td><td>hameln pharma gmbh</td><td>RVG 119982</td><td></td></tr><tr><td>Lidocain HCL</td><td>Fresenius Kabi</td><td>RVG 51673</td><td></td></tr><tr><td>Miochol-E Acetylcholinchlorid</td><td>Bausch & Lomb</td><td>NDC 240208-539-20</td><td></td></tr><tr><td>Scheide Radialis</td><td>Teleflex</td><td>AA15611S</td><td></td></tr><tr><td>Spritze - 10 mL</td><td>BBraun</td><td>4606108V</td><td></td></tr><tr><td>Visipaque</td><td>GE Healthcare</td><td>RVG 17665</td><td>Iodixanol injizierbares Kontrastmittel</td></tr></tbody></table>

acetylcholin-re-challenge nach intrakoronarer nitroglycerin-verabreichung

Acetylcholine Re-Challenge After Intracoronary Nitroglycerine Administration

Ein Koronararterienspasmus (CAS) kann bei einem großen Teil der Patienten mit rezidivierender Angina pectoris mit nicht-obstruktiver koronarer Herzkrankheit (ANOCA) mit Hilfe von Acetylcholin (ACh)-Spasm-Provokationstests diagnostiziert werden. CAS kann weiter in verschiedene Subtypen unterteilt werden (z. B. fokaler, diffuser epikardialer oder mikrovaskulärer Spasmus), jeder mit unterschiedlichen pathophysiologischen Mechanismen, die eine maßgeschneiderte medikamentöse Behandlung erfordern können. Die Evidenz für die Rolle von Nitraten bei jedem CAS-Subtyp fehlt, und die Wirksamkeit kann von Patient zu Patient variieren. Um patientenspezifisch beurteilen zu können, ob Nitroglycerin (NTG) induzierbare Krämpfe verhindern kann, kann die vasospastische ACh-Dosis nach NTG-Verabreichung im Rahmen des Spasmus-Provokationstests erneut verabreicht werden. Die präventive Wirkung von NTG wird durch die Bewertung von Verbesserungen des Schweregrads der induzierten Symptome, ischämische EKG-Veränderungen und durch Neubewertung der Lokalisation und Art des Spasmus in der Angiographie beurteilt. Diese Technik kann daher verwendet werden, um die Nitratreagibilität auf Patientenebene zu beurteilen und gleichzeitig bestehende mikrovaskuläre Spasmen bei Patienten mit epikardialen Spasmen zu entlarven, die durch NTG verhindert werden. Die NTG-Rechallenge ermöglicht es daher, die zielgerichtete Therapie des CAS weiter zu steuern und neue Einblicke in den pathophysiologischen Mechanismus hinter vasospastischen Erkrankungen zu liefern.

Die Interpretation des ACh-Tests und die Rechallenge basieren auf Kriterien, die von der COVADIS-Studiengruppe4 definiert wurden. Eine positive Diagnose für CAS ist definiert als (i) Reproduktion der zuvor berichteten Symptome wie Brustschmerzen, Kurzatmigkeit oder andere Symptome und (ii) die Induktion ischämischer EKG-Veränderungen (ST-Streckenhebung oder -depression oder U-Wellen) als Reaktion auf ACh. (Abbildung 2). Es ist daher wichtig, während des gesamten Tests...

Dieses Protokoll stellt die Acetylcholin-Rechallenge nach Nitroglycerin als Zusatzverfahren zum Spasmus-Provokationstest dar. Der Zweck dieser Technik ist es, koexistierende mikrovaskuläre Krämpfe bei Patienten mit epikardialen Krämpfen zu entlarven und die Schutzwirkung von Nitroglycerin auf Patientenebene zu bewerten, um die medizinische Therapie zu steuern.

Acetylcholin-Re-Challenge nach intrakoronarer Nitroglycerin-Verabreichung

Coronary artery spasm (CAS) can be diagnosed in a large proportion of patients with recurrent angina with non-obstructive coronary artery disease (ANOCA) ...

Der invasive Koronarfunktionstest ist entscheidend für die Diagnose und Behandlung von koronaren vasomotorischen Störungen. Es hilft bei der Beurteilung der endothelialen koronaren Dysfunktion, des epikardialen Vasospasmus und der mikrovaskulären Angina pectoris. Letzteres besteht aus einer Vasokonstriktion oder einer abnormen Dilatation der Mikrozirkulation.Diese Technik ermöglicht eine sichere Beurteilung der intrakoronaren Verabreichung von Acetylcholin, die verschiedene Endotypen des koronaren Vasospasmus unterscheiden kann. Und schließlich können wir mit der Re-Challenge-Methode Patienten sowohl mit mikrovaskulärer Angina pectoris als auch mit epikardialem Vasospasmus identifizieren. Mischen Sie zunächst 20 Milligramm Acetylcholin mit zwei Millilitern des mit der Packung gelieferten Lösungsmittels.Man fügt einen Milliliter der Acetylcholinlösung zu 499 Millilitern 0,9%igem Natriumchlorid hinzu, um die Stammlösung zu erhalten, die einer Dosierung von 20 Mikrogramm pro Milliliter entspricht. Füllen Sie eine sterile Schale mit 50 Millilitern der Stammlösung. Bereiten Sie unter sterilen Bedingungen fünf 10-Milliliter-Spritzen mit der Stammlösung für die intrakoronare Injektion vor, wie im Textmanuskript beschrieben.Bei der linken Koronararterie positionieren Sie die Spitze des diagnostischen Katheters in der linken Hauptkoronararterie. Bestätigen Sie die Position des Katheters, indem Sie zwei Milliliter des Kontrastmittels injizieren. Injizieren Sie fünf bis zehn Milliliter des Kontrastmittels, um die Herzkranzgefäße in verschiedenen Projektionsansichten sichtbar zu machen.Schließen Sie den Doppler-Führungsdraht an das System an und stellen Sie den Druck auf die Konsole und den Aortendruck auf das hämodynamische System auf Null. Schieben Sie den Doppler-Führungsdraht durch den Führungskatheter in das Ostium der Koronararterie, wobei der Drucksensor des Doppler-Führungsdrahts nur distal an der Spitze des Führungskatheters platziert wird. Nach der Normalisierung wird der Draht über den Mikrokatheter wieder in die proximale oder mittlere LAD eingeführt und erhält ein stabiles Flusssignal.Dokumentieren Sie die Lage des Drahtes mittels Durchleuchtung und schließen Sie eine relevante Epikardialstenose aus. Die erste Spritze mit zwei Mikrogramm Acetylcholin wird durch den Führungsdraht in die linke Koronararterie verabreicht. Injizieren Sie dies in 60 Sekunden, während Sie das EKG, die APV und die Symptome des Patienten kontinuierlich überwachen.Nach dem Spülen des restlichen Acetylcholins im Führungsdraht werden 10 Milliliter Kontrastmittel in den Katheter injiziert. Setzen Sie ein Lesezeichen und drucken Sie ein 12-Kanal-EKG nach jeder Dosis Acetylcholin oder wenn die Symptome oder EKG-Veränderungen des Patienten auftreten. Wenn die diagnostischen Kriterien nicht erfüllt sind, ist die zweite Spritze mit 20 Mikrogramm Acetylcholin wie vorgezeigt zu verabreichen.Machen Sie zwischen jeder Dosis eine Pause von drei Minuten. Injizieren Sie 10 Milliliter kontrastierendes Reagenz wie gezeigt. Wenn die diagnostischen Kriterien nach der zweiten Dosis nicht erfüllt sind, wird die dritte Spritze mit 100 Mikrogramm Acetylcholin verabreicht.Überwachen Sie die Symptome des Patienten zusammen mit EKG und APV. Injizieren Sie dann 10 Milliliter Kontrastmittelreagenz. Injizieren Sie 200 Mikrogramm intrakoronares NTG in LAD nach dem Test oder wenn schwere Symptome, ischämische EKG-Veränderungen oder epikardiale Krämpfe auftreten.Injizieren Sie innerhalb von 60 Sekunden 10 Milliliter der Spritze mit der Acetylcholindosis, die zuvor den Vasospasmus ausgelöst hat, in die Führung, während das EKG, die APV und die Symptome des Patienten kontinuierlich überwacht werden. Stellen Sie das Zielgefäß in der gleichen Projektion wie in der Baseline-Angiographie nach der 10-Milliliter-Acetylcholin-Dosis ab. Injizieren Sie 200 Mikrogramm intrakoronares NTG in jedes Zielgefäß nach dem Test oder wenn schwere Symptome, ischämische EKG-Verschiebungen oder epikardiale Krämpfe auftreten.Führen Sie eine Koronarangiographie des Zielgefäßes nach einer Minute durch, oder wenn die APV zum Ausgangswert zurückgekehrt ist und keine Symptome vorhanden sind, um eine Umkehrung des Spasmus zu dokumentieren. Die Unterscheidung zwischen epikardialen und mikrovaskulären Spasmen wurde getroffen, indem die koronare Durchmesserreduktion als Reaktion auf die krampfauslösende Dosis und NTG verglichen wurde. Die im Ruhezustand durchgeführte Koronarangiographie zeigte keine signifikante Lumenreduktion der LAD.Bei der vierten Dosis von Acetylcholin trat eine epikardiale Lumenreduktion zusammen mit EKG-Veränderungen und erkennbaren Symptomen auf und erfüllte daher die diagnostischen Kriterien für einen epikardialen Vasospasmus. Wenn die Koronararterie nach intrakoronarer Verabreichung von NTG erneut herausgefordert wurde, trat eine gewisse Vasokonstriktion auf, obwohl nicht mehr als 90 % Lumenreduktion beobachtet wurde und die Schwere der anginalen Beschwerden reduziert wurde. Bei der vierten Dosis verursacht die epikardiale Vasokonstriktion sehr hohe APV-Werte, während die präventive Wirkung von NTG niedrigere APV-Werte verursacht, da sich die epikardiale Koronararterie nicht verengt.Die Erzielung eines visuellen analogen Skalenwerts während der Durchführung einer Acetylcholin-Re-Challenge kann sich als hilfreich erweisen, um die Verbesserung der Symptome zu quantifizieren. Die Verbesserung der APV und der provozierten ischämischen EKG-Veränderungen sowie der Schweregrad der Vasokonstriktion in der Angiographie können als objektives Maß für die präventive Wirkung von NTG hilfreich sein. Die kontinuierliche Beurteilung des Dopplerflusses lieferte wertvolle Informationen während der Spasmusprovokation.Es bot eine Sicherheitsfunktion, da Flussänderungen oft vor EKG-Änderungen auftraten. Mit dieser Technik können wir Patienten mit Angina pectoris aufgrund vasomotorischer Störungen identifizieren und die zugrunde liegenden Mechanismen wie koronare endotheliale Dysfunktion, Koronararterienspasmus und mikrovaskuläre Angina pectoris aufdecken.

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