Name: Endoskopische ultraschallgeführte Gallendrainage: Endoskopische ultraschallgeführte Hepaticogastrostomie bei maligner Gallenobstruktion (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2022-03-25T13:00:00.000+00:00
Duration: 7 min 44 s
Description: Lernen Sie die endoskopische ultraschallgeführte Hepaticogastrostomie als alternative Gallendrainage bei nicht resektabler maligner Gallenobstruktion. Diese Methode reduziert Komplikationen im Vergleich zur perkutanen Transhepatischen Drainage.

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Die Autoren haben keine Danksagungen.

Das Protokoll wurde in Übereinstimmung mit den ethischen Richtlinien des University of Malaya Medical Center durchgeführt. Es wurde eine schriftliche Zustimmung eingeholt und dem Patienten wurde eine detaillierte Erläuterung des Verfahrens zur Verfügung gestellt. Es wurde auch die Erlaubnis erteilt, das Video des Verfahrens für Bildungszwecke zu produzieren.
1. Positionierung und Sedierung
<ol><li>Legen Sie den Patienten in eine Bauchlage. Bieten Sie eine moderate Sedierung mit intravenöser Infusion von Propofol an. Stellen Sie sicher, dass die Infusion vom Anästhesisten titriert wird.</li>
</ol>2. Identifizierung der geeigneten zieldilatierten linken intrahepatischen Gänge
<ol><li>Bringen Sie das lineare Echoendoskop voran und stellen Sie sicher, dass es die gastroösophageale Verbindung passiert.</li>
	<li>Platzieren Sie die Spitze des Echoendoskops an der geringeren Krümmung der Magenhöhle und identifizieren Sie den erweiterten linken intrahepatischen Gang (IHD).</li>
	<li>Führen Sie eine fluoroskopische Bildgebung durch, um die Position des Echoendoskops zu bestimmen. Die Spitze des Echoendoskops muss, wie bereits erwähnt, an der geringeren Krümmung der Magenhöhle platziert werden. Behalten Sie immer die Echoendoskopposition bei und stabilisieren Sie sich mit regelmäßigen Kontrollen mit fluoroskopischer Bildgebung während des gesamten Verfahrens.</li>
	<li>Identifizieren Sie die IHD des dilatierten Segments 3. Neigen Sie den Winkel der Spitze des Echoendoskops leicht nach oben, um den nächsten Schritt bei der Nadelpunktion zu erleichtern. HINWEIS: Nachfolgende Schritte des Verfahrens umfassen das Einsetzen und Austauschen von Zubehör über den Arbeitskanal des Echoendoskops während des gesamten Verfahrens.</li>
</ol>3. Nadelzugang in den gezielt erweiterten linken Lebergang
<ol><li>Führen Sie Doppler-Ultraschall durch, um sicherzustellen, dass keine Blutgefäße um die Ziel-IHD herum vorhanden sind.</li>
	<li>Punktieren Sie mit einer 19 G Nadel das Segment 3 IHD (Abbildung 2A). Mit einer 10 mL Spritze, die mit 7 mL der Kontrastlösung vorgeladen war, die Gallenlösung sanft absaugen, sollte dies den Erfolg des Gallenzugangs bestätigen.</li>
	<li>Führen Sie anschließend eine Kontrastinjektion durch, um die linke IHD und den Rest des Gallensystems zu trüben.</li>
</ol>4. Guidewire-Manipulation
<ol><li>Verwenden Sie einen 0,025-Zoll-Führungsdraht, um unter der fluoroskopischen Führung in den linken IHD zu navigieren.</li>
	<li>Kanülieren Sie den Führungsdraht in den rechten Lebergang (Abbildung 2B). HINWEIS: Idealerweise sollte der Führungsdraht tief in den gemeinsamen Gallengang manipuliert werden; dies war in diesem Fall aufgrund des behindernden Hilartumors jedoch nicht möglich.</li>
</ol>5. Fistel-Trakt-Erweiterung
<ol><li>Erweitern Sie den Fisteltrakt mit einem 6 Fr Elektrokauterdilatator zusätzlich zu einem 4 mm Gallenballondilatator (Abbildung 2C). HINWEIS: Eine Fisteltraktdilatation ist erforderlich, um das spätere Einsetzen des Gallenstents zu erleichtern.</li>
	<li>Führen Sie das Aufblasen des Ballons für ca. 5 s durch. HINWEIS: Überwachen Sie dabei die Position des überwachten Zubehörs sowohl anhand des sonographischen als auch des fluoroskopischen Bildes und stellen Sie sicher, dass der Draht sichtbar ist und die Echoendoskopposition beibehalten wird. Dies geschieht, um einen reibungslosen Übergang während des Austauschs von Zubehör zu gewährleisten, was sehr wichtig ist.</li>
</ol>6. Einfügen und Bereitstellen von Stents
<ol><li>Setzen Sie einen 10 mm großen, teilweise bedeckten Gallenstent (Länge 10 cm) unter fluoroskopischer Führung aus (Abbildung 3A). HINWEIS: Der Stent hat einen 3 cm langen unbedeckten distalen Teil und einen 7 cm bedeckten proximalen Teil. Der unbedeckte Teil muss sich innerhalb des Lebergangs befinden (Abbildung 3C). Etwa 3 cm des abgedeckten Teils des Stents verbleiben in der Magenhöhle, um eine Einwanderung des Stents nach innen zu verhindern (Abbildung 3B).</li>
	<li>Stellen Sie sicher, dass sich das distale Ende des Stents in der IHD öffnet. Setzen Sie das proximale Ende innerhalb des Arbeitskanals des Echoendoskops ein und geben Sie es anschließend in den Magen ab, wobei die Galle im Stent fließt.</li>
</ol>

Die Autoren haben nichts preiszugeben.

Die obige Fallbeschreibung veranschaulicht die Möglichkeit, EUS-HGS als alternative Gallendrainagemethode bei der Behandlung von Gallenwegsmalignomen im Vergleich zu bestehenden Methoden wie ERCP und PTBD einzusetzen. Unter den oben beschriebenen Schritten sind die Identifizierung und der Zugriff auf den richtigen Intrahepatikgang, die Manipulation des Führungsdrahts und der Stenteinsatz die drei wichtigsten entscheidenden Schritte, um sicherzustellen, dass das Verfahren erfolgreich und sicher durchgeführt werden kann.</...

Patienten mit maligner Gallenobstruktion sind oft inoperabel und fortgeschritten bei Präsentation1,2. Infolgedessen ist bei der Behandlung dieser Fälle häufig eine palliative endoskopische Gallendekompression erforderlich3,4,5. Nach aktuellen Empfehlungen ist die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) die primäre Methode der Gallendrainage, wann immer dies möglich ist, und wenn dies fehlschlägt oder kontraindiziert ist, wird die perkutane transhepatische Gallendrainage (PTBD) als Salvage-Methode verwendet6,7,8. Es gibt jedoch bestimmte Komplikationen im Zusammenhang mit PTBD, darunter Septikämie, Cholangitis, Blutungen, Elektrolytverlust, Leckage, Wundinfektion, lokale Beschwerden; Diese Komplikationen werden mit bis zu 53,2 % angegeben 9. Das Aufkommen der endoskopischen ultraschallgeführten Gallendrainage (EUS-BD) bietet eine praktikable alternative Gallendrainagemethode, um diese Lücke zu schließen. Die Haupttechnik von EUS-BD beinhaltet die Verwendung der endosonographischen Bildgebung, um den Zugang zum Gallensystem über den Magen-Darm-Trakt zu steuern, um eine therapeutische Dekompression eines verstopften Gallensystems zu ermöglichen.
EUS-BD wurde erstmals 2001 durchgeführt, und seitdem hat sich diese Methode der Gallendrainage im Laufe der Jahre weiterentwickelt10. Methoden der EUS-BD sind üblicherweise EUS-geführte Choledochoduodenostomie (EUS-CDS), EUS-geführte Hepaticogastrostomie (EUS-HGS), EUS-geführtes anterogrades Stenting (EUS-AS) und EUS-gesteuertes Rendezvous (EUS-RV)11,12. Bis heute umfassen die Indikationen für EUS-BD Patienten mit fehlgeschlagenem ERCP, Patienten mit einer unzugänglichen Papille durch Zwölffingerdarmobstruktion und Patienten mit veränderter chirurgischer Anatomie13,14,15.
EUS-HGS beinhaltet die transmurale Drainage des linken intrahepatischen Ganges in den Magen. Der Hauptvorteil besteht darin, dass es eine interne Drainage bietet, die physiologischer ist und vor allem einen besseren Patientenkomfort im Vergleich zu PTBD12,16 bietet. Diese Methode ist sowohl für hilare als auch für distale maligne Gallenobstruktion geeignet. Hier beschreiben wir die Technik von EUS-HGS als eine der Methoden von EUS-BD in einem Fall von inoperablem malignem Hilartumor.
Eine 71-jährige Frau wurde mit schmerzloser Gelbsucht konfrontiert und hatte einen Gewichtsverlust von 4 kg in 2 Wochen Dauer. Bei der Untersuchung wurde festgestellt, dass sie Skleralgelsucht hatte. Die Bauchuntersuchung war unauffällig. Die Computertomographie (CT) zeigte einen 4 x 5 cm großen Hilartumor, der die Verzweigung des rechten Lebergangs, den Zusammenfluss von Lebergängen und extrahepatischen Gängen beinhaltet und eine ausgeprägte intrahepatische Gangdilatation mit Lymphadenopathie und Lebermetastasierung verursacht (Abbildung 1A). Die EUS-Feinnadelbiopsie (FNB) der Läsion wurde durchgeführt und zeigte ein Adenokarzinom mit positivem CK7 und CA19-9, das mit der Diagnose eines hilaren Cholangiokarzinoms übereinstimmte (Abbildung 1B). Ihre Bilirubinspiegel betrugen bei der Präsentation 212 μmol/L (<15) und die CA19-9-Spiegel 305 U/ml. EUS-HGS wurde durchgeführt, um die Gallenobstruktion zu entlasten.

<table><tbody><tr><td>10 mm groß, 10 cm lang Teilweise abgedeckter metallischer Stent</td><td>M.I Tech</td><td>BPD10100-E180</td><td></td></tr><tr><td>Gebogene lineare Echoendoskopie</td><td>Fujifilm</td><td>EG-580UT</td><td></td></tr><tr><td>Elektrokautarischer Dilatator, 6Fr</td><td>G-Flex</td><td>CYSTO06U</td><td></td></tr><tr><td>endoskopisches Ultraschallsystem Prozessor</td><td>Fujifilm</td><td>SU-1</td><td></td></tr><tr><td>Erwarten Sie eine 19-Gauge-FNA-Nadel</td><td>Boston Scientific</td><td></td><td></td>M00555500</tr><tr><td>Hurricane Gallenballondilatator, 4 mm</td><td>Boston Scientific</td><td>M00545900</td><td></td></tr><tr><td>Visiglide 0,025-Zoll-Führungsdraht, 4500 mm Länge</td><td>Olympus</td><td>G-240-2545S</td><td></td></tr></tbody></table>

endoskopische ultraschallgeführte gallendrainage: endoskopische ultraschallgeführte hepaticogastrostomie bei maligner gallenobstruktion

Endoscopic Ultrasound-Guided Biliary Drainage: Endoscopic Ultrasound-Guided Hepaticogastrostomy in Malignant Biliary Obstruction

Patienten mit inoperabler maligner Gallenobstruktion benötigen oft eine Gallendrainage, um das Gallensystem zu dekomprimieren. Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) ist die primäre Gallendrainagemethode, wann immer dies möglich ist. Die perkutane transhepatische Gallendrainage (PTBD) wird als Salvage-Methode eingesetzt, wenn er anfällt. Die endoskopische ultraschallgeführte Gallendrainage (EUS-BD) bietet eine praktikable alternative Gallendrainagemethode, bei der eine der Methoden die EUS-geführte Hepaticogastrostomie (EUS-HGS) ist. Hier beschreiben wir die EUS-HGS-Technik in einem Fall von inoperabler maligner hilarer Gallenobstruktion, um eine Gallendrainage zu erreichen.
Hier wird der Fall einer 71-jährigen Frau mit schmerzloser Gelbsucht und Gewichtsverlust für 2 Wochen vorgestellt. Die Computertomographie (CT) -Bildgebung zeigte einen 4 x 5 cm großen Hilartumor mit Lymphadenopathie und Lebermetastasen. Die EUS-Feinnadelbiopsie (FNB) der Läsion stimmte mit dem Cholangiokarzinom überein. Ihre Bilirubinspiegel betrugen während der Präsentation 212 μmol/L (<15).
Ein lineares Echoendoskop wurde verwendet, um die linken erweiterten intrahepatischen Gänge (IHD) der Leber zu lokalisieren. Die dilatierte IHD des Segments 3 wurde identifiziert und mit einer 19 G Nadel punktiert. Kontrast wurde verwendet, um die IHDs unter fluoroskopischer Anleitung zu trüben. Der IHD wurde mit einem 0,025-Zoll-Führungsdraht kanüliert. Es folgte die Dilatation des Fisteltraktes mit einem 6 Fr Elektrokauterdilatator zusammen mit einem 4 mm Gallenballondilatator. Ein teilweise abgedeckter metallischer Stent von 10 cm Länge wurde unter fluoroskopischer Führung eingesetzt. Der distale Teil öffnet sich in der IHD und der proximale Teil wurde innerhalb des Arbeitskanals des Echoendoskops entfaltet, das anschließend in den Magen freigesetzt wurde. Der Patient wurde drei Tage nach dem Eingriff entlassen. Follow-up in der zweiten und vierten Woche zeigte, dass die Bilirubinspiegel 30 μmol / L bzw. 14 μmol / L betrugen. Dies deutet darauf hin, dass EUS-HGS eine sichere Methode zur Gallendrainage bei inoperabler maligner Gallenobstruktion ist.

Der Eingriff war in ca. 30 min abgeschlossen. Nach dem Eingriff traten keine Komplikationen auf und der Patient konnte die orale Einnahme am nächsten Tag wieder aufnehmen. Der Bilirubinspiegel fiel auf 92 μmol/L und sie wurde drei Tage nach dem Eingriff entlassen. Es wurde eine wiederholte CT-Bildgebung durchgeführt, die den Stent in Position mit einer Auflösung der Gallenobstruktion zeigte. Der Bilirubinspiegel im Follow-up betrug 30 μmol/L nach 2 Wochen nach dem Eingriff und 14 μmol/L 4 Wochen nach dem Eingriff (<stron...

Die endoskopische ultraschallgeführte Gallendrainage (EUS-BD) ist eine alternative Methode der Gallendekompression bei maligner Gallenobstruktion. Hier beschreiben wir die Technik der EUS-geführten Hepaticogastrostomie (EUS-HGS) bei inoperabler maligner hilarer Gallenobstruktion.

Endoskopische ultraschallgeführte Gallendrainage: Endoskopische ultraschallgeführte Hepaticogastrostomie bei maligner Gallenobstruktion

Patients with unresectable malignant biliary obstruction often require biliary drainage to decompress the biliary system. Endoscopic Retrograde ...

Endoskopische Ultraschall-gesteuerte Gallendrainage: Endoskopische Ultraschall-geführte Hepaticogastrostomie bei maligner Gallenobstruktion. Patienten mit maligner Gallenobstruktion sind oft inoperabel und fortgeschritten bei der Präsentation. Palliative endoskopische Gallendekompression ist oft erforderlich, um diese Fälle zu behandeln.ERCP ist die primäre Methode der Gallendrainage, wann immer dies möglich ist, und wenn dies fehlschlägt oder kontraindiziert ist, wird PTBD als Bergungsmethode verwendet. Komplikationen im Zusammenhang mit PTBD sind jedoch hoch, dazu gehören Septikämie, Cholangitis, Blutungen, Elektrolytverlust, Leckage, Wundinfektion und lokale Beschwerden. Die endoskopische ultraschallgeführte Gallendrainage bietet eine physikalische alternative Gallendrainagemethode.Methoden der EUS-BD sind im Allgemeinen DIE EUS-gesteuerte Choledochoduodenstomie, die EUS-gesteuerte Hepaticogastrostomie, die EUS-gesteuerte anterograde Stentimplantation und das EUS-gesteuerte Rendezvous-Verfahren. In diesem Fall demonstrieren wir die Techniken der EUS-gesteuerten Hepaticogastrostomie. Das Protokoll entspricht den ethischen Richtlinien des University of Malaya Medical Center.Vom Patienten wurde eine schriftliche Einwilligung und eine ausführliche Erläuterung des Verfahrens eingeholt. Es wurde auch die Erlaubnis erteilt, das Video des Verfahrens für Bildungszwecke zu produzieren. Dies ist eine 71-jährige Dame mit zugrunde liegender Hypertonie und Dyslipidämie.Sie präsentierte sich mit schmerzloser Gelbsucht und einem Gewichtsverlust von vier Kilogramm für zwei Wochen. Leberfunktionstests zeigen, dass der Bilirubinspiegel bei 212 Mikromol pro Liter liegt. Der CT-Scan zeigte einen Hilartumor, der eine ausgeprägte intrahepatische Gangdilatation mit verfilzten Lymphadenopathien und Lebermetastasen verursachte.Auf EUS gibt es eine vier mal fünf Zentimeter große Hilarmasse mit erweiterten intrahepatischen Gängen. Eine Feinnadelbiopsie wurde durchgeführt. Die Histologie ergab, dass Adenokarzinom mit positivem CK7 und CA19-9, das mit Cholangiokarzinom übereinstimmt.Wie Sie auf dem CT-Bild sehen können, gibt es deutlich erweiterte intrahepatische Gänge, die zeigen, dass es eine signifikante maligne Gallenobstruktion gibt. Und auf dem EUS-Bild können Sie die Hilarkoagulation am Hilum der Leber sehen, an der EUS-FNB durchgeführt wurde. Wir haben bei dieser Patientin eine EUS-gesteuerte Hepatiko-Gastrostomie durchgeführt, um ihre Gallenobstruktion zu lindern.Hier sind die Ausrüstungen und das Zubehör, die für dieses Verfahren erforderlich sind. Zuerst wurde der Patient in Bauchlage gebracht. Eine moderate Sedierung mittels intravenöser Infusion von Propofol wurde vom Anästhesisten verabreicht und titriert.Es folgte die Identifizierung des erweiterten linken Intrahepatengangs und des Nadelzugangs in den zielgerichteten intrahepatischen Gang. Das lineare Echoendoskop wurde weiterentwickelt, um sicherzustellen, dass es die gastroösophageale Verbindung passiert. Die dilatierten intrahepatischen Gänge des Segments 3 wurden wie in diesem Bild gezeigt identifiziert.Der Winkel der Spitze des Echoendoskops wurde leicht nach oben geneigt, um den nächsten Schritt bei der Nadelpunktion zu erleichtern. Doppler-Ultraschall wurde zuerst verwendet, um sicherzustellen, dass es keine dazwischenliegenden Blutgefäße um den zielgerichteten intrahepatischen Gang gab. Mit einer 19-Gauge-Nadel wurde der intrahepatische Gang des Segments 3 punktiert.Unter Verwendung einer 10 mil Spritze, die mit sieben mil Kontrastlösung vorinstalliert war, wurde eine sanfte Exspiration durchgeführt, um sicherzustellen, dass der Darm abgesaugt wurde. Dies sollte den Erfolg des Gallenzugangs bestätigen. Nach dieser Kontrastinjektion und Füllungen, um den linken Intrahepatikus und den Rest des Gallensystems zu trüben.Guidewire-Manipulation. Ein 0,025-Zoll-Führungsdraht wurde verwendet, um unter fluoroskopischer Führung in den linken intrahepatischen Gang zu navigieren. Der Führungsdraht wurde erfolgreich in den rechten Intrahepatengang kanüliert.Fisteltrakterweiterung. Der Fisteltrakt wird mit einem 6 Fr Elektrokauterdilatator zusätzlich zu einem vier Millimeter großen Billary Balloon Dilator erweitert. Die Ballonaufblaszeit betrug ungefähr fünf Sekunden.Dabei wurde die Position des Zubehörs sowohl mit dem sonographischen als auch mit dem fluoroskopischen Bild ständig überwacht, um sicherzustellen, dass der Draht sichtbar war und die Echoendoskopposition beibehalten wurde. Dies sollte einen reibungslosen Übergang beim Austausch von Zubehör gewährleisten, was sehr wichtig ist. Stent-Bereitstellung.Ein 10 Millimeter großer, teilweise bedeckter Gallenstent mit einer Länge von 10 Zentimetern wurde unter fluoroskopischer Führung eingesetzt. Der Stent hat einen drei Zentimeter unbedeckten distalen Teil und der sieben Zentimeter große proximale Teil. Es muss sichergestellt werden, dass sich der unbedeckte Teil wie die in diesem Bild gezeigten Marker im intrahepatischen Gang befindet.Das distale Ende des Stents öffnet sich im intrahepatischen Gang und das proximale Ende innerhalb des Arbeitskanals des Echoendoskops und gibt es anschließend in den Magen frei, wobei die Galle im Stent fließt. Der Eingriff dauerte ca. 30 Minuten. Der Patient war nach dem Eingriff ohne Komplikationen.Der Bilirubinspiegel sank von 212 Mikromol pro Liter auf 92 Mikromol pro Liter. Sie wurde drei Tage nach dem Eingriff entlassen und ein wiederholter CT-Scan wurde nach zwei Wochen des Eingriffs durchgeführt. Bei der Nachbeobachtung lagen die Bilirubinspiegel nach zwei Wochen bei 30 Mikromol pro Liter und nach vier Wochen bei 14 Mikromol pro Liter.Dies ist der wiederholte CT-Scan zwei Wochen nach dem Eingriff. Der Stent kann in Position mit Bilirubin im Inneren gesehen werden. Insgesamt 15 Patienten unterzogen sich in unserer Einrichtung einer EUS-gesteuerten Hepaticogastrostomie wegen inoperabler maligner Gallenobstruktion und die Ergebnisse sind in dieser Tabelle dargestellt.Die EUS-gesteuerte Hepaticogastrostomie ist eine praktikable und sichere Methode der Gallendrainage bei inoperabler maligner Gallenobstruktion. Es kann mit aktuellen Gallendrainagemethoden wie ERCP und PTBD koexistieren. Indikationen sind bei Patienten mit fehlgeschlagener ERCP, unzugänglicher Papille, patienten mit veränderter Anatomie und bei einigen ausgewählten Patienten ein primärer Modus der Gallendrainage.Dieses Verfahren ist jedoch bei Patienten kontraindiziert, die für eine Endoskopie ungeeignet sind, bei Patienten mit schlechter Lebenserwartung, Koagulopathie und Aszites.

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