Laparoskopische Pankreas-Duodenektomie bei Bauchspeicheldrüsenkrebs mit berührungsloser In-situ-Isolationstechnik

No-Touch-Isolationsverfahren könnten die Ausbreitung von Krebszellen aus dem Primärtumor verhindern. Allerdings sind diese Techniken bei der laparoskopischen Pankreatoduodenektomie (LPD) noch nicht weit verbreitet. Wir präsentieren hier die in-situ No-Touch Isolation LPD mit partieller Resektion und Rekonstruktion der Vena mesenterica superior (SMV) bei Pankreaskarzinom nach neoadjuvanter Therapie.

Dieses Protokoll demonstriert die Machbarkeit und Sicherheit der Durchführung von LPD unter Verwendung der berührungslosen In-situ-Isolationstechnik, die die R0-Resektionsrate erhöhen könnte. Der Hauptvorteil dieser Methode besteht darin, dass alle Schritte den onkologischen Prinzipien der Berührungslosigkeit folgen, um das Risiko einer Metastasierung in den Tumorzellen zu verringern. Aufgrund der komplexen Resektions- und Rekonstruktionstechniken kann dieser Eingriff nur von erfahrenen Operationsteams in hochvolumigen Zentren durchgeführt werden, die sowohl über offene als auch über laparoskopische pankreaschirurgische Fähigkeiten verfügen.

Bei dieser Methode handelt es sich um ein onkologisch ideales Operationsverfahren. Untersuchen Sie zunächst die intraperitonealen Organe und Peritonealoberflächen akribisch auf unerwartete Metastasen außerhalb der Bauchspeicheldrüse. Recezieren Sie das Omentum major und öffnen Sie den kleinen Sack, indem Sie das Ligamentum gastrocolica durchtrennen.

Anschließend wird Henles gastrokolische Rumpfvene ligiert. Untersuchen Sie den Spalt zwischen dem Pankreashals und SMV am unteren Rand der Bauchspeicheldrüse. Das Colon transversum und sein Mesenterium sind erhabene Cephalade.

Legen Sie dann den zweiten und dritten Teil des Zwölffingerdarms nach dem Mesenterialschnitt frei. Legen Sie die untere Hohlvene, die linke Nierenvene, den Truncus coeliacus, die Aorta und die SMA frei, um die Resektabilität zu bestätigen, und mobilisieren Sie den hinteren Teil des Pankreaskopfes. Führen Sie dann die Dissektion entlang des SMV durch, um alle Gewebe auf der rechten Seite zu entfernen.

Stellen Sie sicher, dass keine Ischämie im Colon transversum vorliegt. Ligate die Wurzel der mittleren Dickdarmarterie, um das SMV vollständig freizulegen. Legen Sie den gesamten Dünndarm auf die linke Seite, um die Freilegung zu erleichtern, und legen Sie dann die Dissektion des distalen Zwölffingerdarms proximal des Treitz-Bandes frei.

Teilen Sie das proximale Jejunum mit einem Stapler und legen Sie die SMA frei, indem Sie entlang der Jejunalarterie nachzeichnen. Platzieren Sie einen French 8-Katheter zum Aufhängen und Umschließen der dorsalen Seite der SMA und SMV. Ziehen Sie den Katheter nach rechts oben, um eine SMA-Dissektion auf seiner periadventitialen Ebene am vorderen linken Rand und seine Trennung vom Mesopankreas zu ermöglichen.

Ligate die erste Jejunalarterie, die vom Tumor betroffen ist, und opfern. Identifizieren Sie die erste Jejunalvene und die Vena pancreaticoduodenalis inferior (IPDV), bei denen es sich um die Äste von der dorsalen Seite des SMV handelt. Ligate und zerlegen Sie die IPDV.

Zirkumferentiell wird die SMA präpariert, um die Arteria pancreaticoduodenalis inferior (IPDA) zu identifizieren, die entweder einen gemeinsamen Stamm mit der ersten Arteria jejunalis bildet oder direkt aus der SMA entspringt. Dann opfern Sie die IPDA. Am linken posterioren Zugang wird die SMA, die an ihrem Ursprung oberhalb des LRV identifiziert wird, frei vom Mesopankreas präpariert.

Beginnen Sie den SMA-Ansatz im oberen Dickdarmbereich. Hängen Sie dann das SMV durch ein Gummiband und verwenden Sie ein Klammergerät, um den Magen drei bis fünf Zentimeter vom Pylorus entfernt zu teilen. Entfernen Sie die Gallenblase.

Teilen Sie den gemeinsamen Gallengang und setzen Sie die laparoskopischen Bulldoggenklemmen ein, um das CBD vorübergehend zu verschließen. Dann wird das Ligamentum hepatoduodenalis präpariert, ligiert, dann die rechte Magenarterie präpariert und die Arteria gastroduodenalis identifiziert. Doppelt ligieren oder vernähen Sie die GDA und führen Sie eine Lymphadenektomie entlang des CHA, der richtigen Leberarterie (PHA) und der Pfortader durch.

Untersuchen Sie den Spalt zwischen dem Pankreashals und SMV am unteren Rand der Bauchspeicheldrüse und durchtrennen Sie den Hals der Bauchspeicheldrüse mit einem Ultraschallmesser. Führen Sie als Nächstes eine gefrorene pathologische Untersuchung des Bauchspeicheldrüsenstumpfes durch. Hängen Sie die Milzvene mit einem Gummiband auf und präparieren Sie die rechten und dorsalen Aspekte der SMA innerhalb des rautenförmigen Fensters.

Das Fett- und Fasergewebe um SMA und CA herum wird von der kaudalen Seite zur Schädelseite reseziert. Ligate und durchtrennung der Processeria uncinatus unter der Milzvene, wobei die Probe an der Milzvene SMV befestigt bleibt. Verwenden Sie laparoskopische Bulldog-Klemmen, um die Milzvene und die SMV vorübergehend abzuklemmen, und durchtrennen Sie die betroffene Vene mit ausreichendem Rand.

Schneiden Sie danach die Lymphgefäße ab und präparieren Sie den Zwölffingerdarm vom Retroperitoneum. Messen Sie die Länge des Venendefekts mit einem weichen Lineal. Wenn der Defekt drei Zentimeter überschreitet, verwenden Sie ein künstliches Zwischentransplantat.

Führen Sie eine SMV-Rekonstruktion von kaudal nach schädel durch kontinuierliche Naht mit 5-0 Prolene-Nähten durch. Führen Sie dann eine einlagige Hepaticojejunostomie mit 4-0 resorbierbaren Nähten von einem Ende zur anderen durch. Führen Sie eine Pankreasanastomose durch, indem Sie eine End-to-Side-Pankreatikojejunostomie mit einem internen Stent durchführen.

Zum Schluss führen Sie eine gastrojejunale Anastomose durch. Die repräsentativen Bilder zeigen die Masse im Processus uncinatus der Bauchspeicheldrüse. Eine endoskopische ultraschallgesteuerte Feinnadelaspiration wurde durchgeführt, um die pathologische Diagnose eines Adenokarzinoms zu erhalten.

Acht Zyklen mit modifiziertem FOLFIRINOX-Schema wurden als neoadjuvante Chemotherapie am Patienten durchgeführt. Nach neoadjuvanter Chemotherapie verringerte sich der maximale Durchmesser des Tumors von 4,2 Zentimetern auf 3,5 Zentimeter. Zu den Schritten, die bei diesem Verfahren besondere Sorgfalt erfordern, gehören die Bestätigung der Resektabilität und Mobilisierung des hinteren Teils des Pankreaskopfes, die Platzierung des French 8-Katheters zum Aufhängen und Umschließen der dorsalen Seite der SMA und SMV, die Ligatur der ersten vom Tumor betroffenen Jejunalarterie und die Identifizierung von IPDA.