Retzius-schonende robotergestützte radikale Prostatektomie

Der robotergestützte Retzius-schonende Ansatz verbessert die funktionellen Ergebnisse bei Patienten mit Prostatakrebs, die sich einer radikalen Prostatektomie unterziehen. Der Retzius-schonende robotergestützte Ansatz verbessert die frühe Rückkehr der Harnkontinenz nach radikaler Prostatektomie. Um zu beginnen, legen Sie den Patienten in Rückenlage und sichern Sie die Arme und Beine.

Um das Einsetzen von Trokaren zu ermöglichen, machen Sie dann einen 2 bis 2,5 Zentimeter großen Hautschnitt in Längsrichtung, etwa einen Zentimeter über dem Nabel. Führen Sie einen acht Millimeter großen Roboterkamera-Trokar mit Hasson-Kegel auf der Peritonealhöhle ein und befestigen Sie die Klemmen der Zapfen an den Strebenähten an der Faszie. Bringen Sie den Patienten in eine 30 bis 35 Grad Trendelenburg-Position, um das kleine Becken aus dem Dünndarm zu befreien.

Platzieren Sie dann horizontal zum Kameratrokar zwei Acht-Millimeter-Trokare für die Roboterinstrumente auf der linken Seite des Kameratrokars und einen auf der rechten Seite, wobei ein Abstand von sechs bis acht Zentimetern zwischen den Trokaren eingehalten wird. Bewegen Sie den Patientenwagen auf die rechte Seite des Patienten, bis der dritte Arm mit dem Kameratrokar verbunden ist. Verbinden Sie die drei anderen Acht-Millimeter-Trokare mit mindestens 10 Zentimetern Abstand zwischen den Armen, um Kollisionen bei operativen Bewegungen zu vermeiden.

Um Zugang zu den Samenbläschen zu erhalten, schneiden Sie das Peritoneum über dem Samenleiter auf beiden Seiten ein und fahren Sie medial fort, bis diese Einschnitte einander erreichen. Am seitlichen Rand des Einschnitts den Samenleiter umlaufend sezieren und durchqueren. Dann sezieren Sie den Samenleiter medial, bis die Spitze des Samenbläschens erreicht ist.

Wenn es keine Anzeichen für eine Samenbläscheninvasion gibt, ziehen Sie die Faszie der Denonvilliers ab, medial von den riesigen Deferens. Nach der Dissektion sichern Sie die Gefäße an der Spitze und der lateralen Oberfläche des Samenbläschens durch bipolare Hämostase und transezieren Sie sie. Für die laterale Dissektion der Prostata ziehen Sie das Samenbläschen medial mit Cadière-Pinzetten für die rechte Seite und einem laparoskopischen Assistenzgreifer für die linke Seite zurück.

Um den Zugang zur Prostata und zum Blasenhals zu erleichtern, platzieren Sie eine gerade Nadel mit einer nicht resorbierbaren Naht durch den oberen Teil des Peritonealschnitts, zwei bis drei Zentimeter über dem Schambein, nur medial vom medialen Nabelband. Perforieren Sie den oberen Teil des Peritonealschnitts und das darunter liegende Fettgewebe mit der geraden Nadel. Für die Behandlung der erektilen Nerven mit dem bilateralen nervenschonenden Ansatz erstellen Sie eine Ebene durch stumpfe Dissektion zwischen der Prostatafaszie und der Denonvilliers-Faszie, bis zur Spitze der Prostata und lateral, bis die Prostatagefäße getroffen werden.

Für den nicht-nervenschonenden Ansatz, wie in diesem Fall, schneiden die Denonvilliers-Faszie ein bis zwei Milliliter unterhalb der Prostatabasis. Dann sezieren Sie die vordere Oberfläche des Rektums und lateral im perirektalen Fettgewebe. Für den einseitigen nervenschonenden Ansatz führen Sie zunächst die bilaterale Nervensparing-Methode auf der Seite der Nervenschonung und die Nicht-Nervensparing-Methode auf der Seite der Nicht-Nerven-Sparing durch.

Dann schneiden Sie die Denonvilliers-Faszie an der Mittellinie, oberhalb der Rektalwand. Als nächstes bringen Sie den Prostatastiel unter Spannung und machen ein Fenster mit der monopolaren Schere. Sichern Sie den Teil des Stiels mit einem großen Polymer-Verriegelungsclip, der durch die 12-Millimeter-Assistenztrokare aufgebracht wird.

Transektieren Sie dann an der Prostataseite des Clips. Ziehen Sie das neurovaskuläre Bündel von der Prostatafaszie durch stumpfe Dissektion ab und halten Sie das Bündel unter leichter Spannung, indem Sie eine progressive mediale und nach oben gerichtete Retraktion mit der Cadière-Pinzette verwenden. Für die Dissektion des Blasenhalses greifen Sie die Samenbläschen mit der Cadiere-Pinzette und ziehen Sie sie nach unten zurück, um eine Spannung zwischen Blasenhals und Prostatabasis zu erzeugen.

Machen Sie dann einen Ein-Zentimeter-Schnitt der Schleimhaut am hinteren Aspekt des Blasenhalses, um den Harnröhrenkatheter zu untersuchen. Legen Sie eine resorbierbare Polyglactin-3/0-Naht am hinteren Aspekt des Blasenhalses. Greifen Sie dann die Fixnaht mit der fenestrierten bipolaren Pinzette und bewegen Sie sich nach oben, bis der vordere Teil des Blasenhalses sichtbar wird.

Schneiden Sie die Schleimhaut weiter, um den Blasenhals von der Basis der Prostata zu befreien. Platzieren Sie dann eine zweite Fixnaht am vorderen Aspekt des Blasenhalses, bevor Sie den Blasenhals vollständig freigeben. Für die vordere Dissektion folgen Sie der vorderen Oberfläche der Prostata mit einer Kombination aus stumpfer Dissektion und monopolarer Inzision, wobei der Santorini-Plexus, die puboprostatischen Bänder und der Retzius-Raum verschont bleiben.

Für die Prostata-Apex-Dissektion machen Sie einen ein bis zwei Millimeter großen Einschnitt der kreisförmigen Fasern der Harnröhre, kaudal zur Spitze der Prostata. Drücken Sie dann die kreisförmigen Fasern in Richtung der Spitze der Prostata, um die innere Längsschicht der Harnröhre freizulegen. Transektieren Sie die innere Schicht so nah wie möglich an der Prostata, um den Schließmuskel zu erhalten.

Führen Sie einen Endobeutel durch den 12-Millimeter-Assistenztrokar ein, um die Prostata und die Samenbläschen einzusetzen. Zur Identifizierung des Blasenhalses und der Schleimhaut der Blase. Ziehen Sie die vordere Fixnaht.

Platzieren Sie dann die erste Naht des ersten resorbierbaren Stacheldrahts nach außen, nur die seitliche rechts von der 12-Uhr-Position am Blasenhals. Identifizieren Sie die Harnröhre, indem Sie die Spitze des Harnröhrenkatheters in die membranöse Harnröhre bewegen, bevor Sie die Naht von innen nach außen und leicht seitlich rechts von der 12-Uhr-Position auf die Harnröhre legen. Platzieren Sie dann die erste Naht des zweiten resorbierbaren Stacheldrahts nach außen, seitlich links von der 12-Uhr-Position am Blasenhals und von innen nach außen auf der Harnröhre an derselben Position.

Wiederholen Sie die Naht mit dem zweiten Stacheldraht außen am Blasenhals und zweimal von innen nach außen an der Harnröhre, bis die Neun-Uhr-Position erreicht ist. Führen Sie das Nähen auf der rechten Seite mit dem ersten Stacheldraht außen am Blasenhals und von innen nach außen an der Harnröhre durch, bis die Sechs-Uhr-Position erreicht ist. Dann setzen Sie die Anastomose auf der linken Seite fort und gehen von der Neun-Uhr-Position zur Sechs-Uhr-Position.

Sobald Sie fertig sind, fassen Sie die Spitze des Katheters, um sie in die Blase zu legen und den Ballon zu insuffieren. Ziehen Sie dann die letzten Nähte auf der linken und rechten Seite an, bis die Blase und die Harnröhrenschleimhaut angenähert sind. Überprüfen Sie die Wasserdichtigkeit der Anastomose, indem Sie 120 Milliliter Wasser in die Blase einträufeln.

Schließen Sie mit Resten der Stacheldrähte den Peritonealschnitt von medial nach lateral auf beiden Seiten. Um die Prostata zu extrahieren, schneiden Sie die supraumbilicale Haut und Faszienschnitt. Dann schließen Sie alle Hautschnitte mit Hautheftern.

In dieser Studie wurden 77 Patienten mit Retzius-schonender roboterassistierter radialer Prostatektomie behandelt. Das mediane Patientenalter betrug 65 Jahre mit einem serumprostataspezifischen Antigen von 7,7 Nanogramm pro Milliliter. Die präoperativen Tumormerkmale der Patienten sind in der Tabelle zusammengefasst.

Die mediane Operationszeit betrug 160 Minuten und der mediane Krankenhausaufenthalt drei Tage. Neun Patienten entwickelten Komplikationen des ersten Grades aufgrund eines längeren Harnkatheteraufenthalts. Zwei Patienten erlitten eine hochgradige Komplikation, bestehend aus einer infizierten Lymphozele, die eine perkutane Drainage erforderte.

Ein Patient wurde mit Antibiotika für eine infizierte Lymphozele behandelt. 37 Patienten hatten entweder eine zusätzliche Kapsel oder Verlängerung oder eine Samenbläscheninvasion bei der abschließenden pathologischen Untersuchung. Die anderen 40 Patienten wurden mit PT2-Krankheit klassifiziert.

Darüber hinaus wurde bei 33 Patienten eine positive chirurgische Marge berichtet. Nach einer Nachbeobachtungszeit von 11 Monaten erlitten sieben Patienten ein biochemisches Rezidiv. Im postoperativen Kontinentstatus waren nach drei Monaten 71 Patienten sozial kontinent.

Nach sechs Monaten waren alle auswertbaren Patienten sozial kontinent. Die volle Kontinenz wurde bei 43 Patienten nach drei Monaten erreicht. Die volle Kontinenz nahm allmählich zu, und nach 12 Monaten waren 94,3% der auswertbaren Patienten vollständig kontinent.

Die detaillierten Informationen zum Potenzstatus von sexuell aktiven Patienten mit mindestens einjähriger Nachbeobachtung finden Sie hier. Während der vorderen Dissektion ist die Schonung des Santorini-Plexus, der puboprostatischen Bänder und des Retzius-Raums entscheidend, um das funktionelle Ergebnis dieses Ansatzes zu verbessern. Das Verfahren kann auch durch den klassischen vorderen Ansatz des Roboters oder sogar durch den offenen Ansatz durchgeführt werden.

Es bleibt die Frage, ob diese Ansätze zu den gleichen onkologischen und funktionellen Ergebnissen führen.