6.8: COVID-19 / Coronvirus-Ausbruch: hämodynamische Überwachung durch PiCCO

1. Für die Injektion von kaltem 0,9% Natriumchlorid ist ein zentraler Venenkatheter notwendig.
2. Alle erforderlichen Geräte sollten außerhalb des Patientenzimmers vorbereitet werden.
   HINWEIS: Die Wahl der PiCCO-Kathetergröße hängt von der Punktionsstelle ab. Die bevorzugte Punktionsstelle ist die Oberschenkelarterie. In diesem Fall wird ein 5 Französisch und 20 cm langer Katheter verwendet. Ein 4 Französisch 22 cm Katheter würde verwendet werden, wenn die Brachialarterie durchlöchert werden sollte.
3. Verwenden Sie beim Betreten des Patientenzimmers immer geeignete persönliche Schutzausrüstung. In diesem Fall genügt eine FFP2-Maske.
4. Erklären Sie dem Patienten das Verfahren, um, wenn möglich, eine mündliche Zustimmung zu erhalten.
5. Bedecken Sie die Intimbereiche und legen Sie eine saugfähige und wasserdichte Schutzfolie unter das Becken des Patienten. Bei Bedarf kann die Punktionsstelle rasiert und gereinigt werden, um sichtbaren Schmutz zu entfernen.
6. Desinfizieren Sie den Bereich mit einem Sprühdesinfektionsmittel.
7. Den Schutzfilm fest an die Ultraschallsonde kleben und gegebenenfalls noch einmal desinfizieren.
8. Identifizieren Sie die lokale Anatomie und das Zielgebiet sonographisch. Positionieren Sie die Sonde in eine mediolaterale Richtung: Identifizierbar ist die Femoralvene, die Oberschenkelarterie und der Oberschenkelnerv. Die mnemonic NAVY kann hilfreich sein (Nerve-Artery-vein-Y Fronten (oder Midline)).
9. Betrachten Sie die Sedierung des Patienten nach Bedarf.
10. Nach einer weiteren Sprühdesinfektion kann der lokale Bereich mit Mepivacain 1% infiltriert werden. Die eventuellen Punktions- und Nahtstellen sollten infiltriert werden.
11. Ordnen Sie alle weiteren Geräte an, so dass Zeit für die Wirkung des Lokalanästhetikums ist.
12. Desinfizieren Sie Ihre Hände. Sterile Handschuhe und ein steriles Kleid sollten mit Hilfe eines Assistenten getragen werden.
13. Immer wieder die Punktionsstelle mit einem farblich getönten Desinfektionsmittel desinfizieren. Lassen Sie das Desinfektionsmittel trocknen. Der desinfizierte Bereich kann nun abgedeckt werden.
14. Ziehen Sie einen sterilen Schutzfilm über die Ultraschallsonde und das Kabel. Halten Sie einen Assistenten das Ultraschall-Sondenkabel und helfen Sie beim Ziehen der Schutzfolie über dieses Kabel. Der Schutzfilm kann mit dem mitgelieferten weißen Klebeband an der Ultraschallsonde befestigt werden. Das Kabel wird wiederum am Bett des Patienten befestigt.
15. Spülen Sie den PiCCO-Katheter mit 0,9% Natriumchlorid. Überprüfen Sie den Führungsdraht.
16. Nun, punktieren Sie die Arterie. Dies sollte unter sonographischer Kontrolle und ständiger Aspiration erfolgen. Visualisieren und überprüfen Sie die Position der Hohlnadelspitze mittels Sonographie.
17. Angenommen, eine erfolgreiche Punktion der Arterie, wenn leuchtend rotes Blut in pulsierender Weise aus der hohlen Nadel nässt.
18. Voranbringen des Führungsdrahtes, widerstandslos, ca. 20 cm.
19. Steuern Sie die Position des Führungsdrahts sonographisch.
20. Nun, die Gewebe zu deisieren.
21. Nach der Dilatation den Katheter über den Führungsdraht übergeben und in das Arterienlumen einlegen, bis er nicht weiter fortgeschritten werden kann.
    HINWEIS: Der Guidewire muss jederzeit vom Gesundheitspersonal gehalten werden.
22. Entfernen Sie den Führungsdraht, und aspirieren und spülen Sie den Katheter.
23. Am Lumen kann ein Dreiwegeventil befestigt werden.
24. Schließlich verankern Sie den PiCCO-Katheter mit Nähten auf der Haut.
25. Bei Bedarf können nun Blutkulturen eingenommen werden. Diese sollten von einem Assistenten vorbereitet werden.
26. Fixieren Sie den PiCCO-Katheter mit einem Putz und entfernen Sie die sterilen Vorhänge.
27. Das sterile Kleid und die Handschuhe können nun entfernt werden.
28. Herzleistung und andere hämodynamische Parameter können nun gemessen werden.
29. Schließen Sie zunächst den PiCCO-Monitoradapter an den Telemetriemonitor an, und schließen Sie dann das PiCCO-Kabel an diesen Adapter an. Das PiCCO-Kabel wird an den roten Befestigungspunkt angeschlossen.
30. Verbinden Sie den arteriellen Blutdruckwandler mit der PiCCO-Arterienlinie.
31. Schließen Sie den Flush-Adapter mit dem blauen Stecker an den zentralen Venenkatheter an der proximalen Befestigungsstelle an. Schließen Sie das zentrale Venendruckventil.
    HINWEIS: Um eine genaue Berechnung der verschiedenen hämodynamischen Parameter zu gewährleisten, ist es wichtig, die Daten des Patienten korrekt in den Vitalzeichenmonitor einzugeben. Von besonderer Bedeutung sind Größe, Gewicht, Geburtstag und Fallnummer des Patienten.
32. WICHTIG: Wählen Sie die 20 ml Testvolumendosis auf dem Vitalzeichenmonitor aus.
    HINWEIS: Um die folgenden Ergebnisse zu speichern, ist es wichtig, ihrem Computerprogramm eine PiCCO-Kategorie hinzuzufügen (falls unterstützt).
33. Die Messungen basieren auf einer Thermoverdünnungsmethode. Einen 20 ml Bolus 0,9% Odiumchlorid, der im Kühlschrank gekühlt wurde, verabreichen.  Starten Sie die Messung, indem Sie entweder den blauen Handauslöser drücken oder den Start auf dem Monitor drücken.
34. Verabreichen Sie den Flüssigbolus, sobald die Messung dies zulässt, was auf dem Patientenmonitor angegeben wird.
35. Führen Sie mindestens 3 separate und gültige Messungen durch, um zuverlässigere Ergebnisse zu erzielen.
36. Messen Sie den Temperaturunterschied über einen Zeitraum nach der Injektion des Flüssigbolus durch den zentralen Venenkatheter mit der Temperatursonde im PiCCO-Katheter.
37. Wenn die Unterschiede zwischen den Ergebnissen um mehr als 10 % liegen, sollten diese wiederholt bzw. aus der Gesamtberechnung entfernt werden.
38. Sobald alle Messungen abgeschlossen sind, kann das zentrale Venendruckventil geöffnet werden. Nun können alle Messungen gespeichert werden. Der hämodynamische Status des Patienten kann berechnet werden. Die Ergebnisse werden anschließend ausgedruckt und auch an das zentrale Computernetzwerk übertragen.
39. Die kontinuierliche Herzausgangsfunktion sollte einmal während jeder Schicht kalibriert werden.

Liebe Kolleginnen und Kollegen, bei der hämodynamischen Überwachung von kardiovaskulär instabilen Patienten ist es möglich, einen PiCCO- oder Pulskonturkatheter für das Herzzeitvolumen zu verwenden. Für die Analyse wird ein Thermodilutionsverfahren verwendet. Ein zentraler Venenkatheter ist notwendig. Alle erforderlichen Geräte werden außerhalb des Patientenzimmers vorbereitet.

Die Wahl des PiCCO-Katheters hängt von der Punktionsstelle ab. Die bevorzugte Einstichstelle ist die Oberschenkelarterie. In diesem Fall wird ein 5 französischer und 20 Zentimeter langer Katheter verwendet. A 4 Französisch 22? würde verwendet, wenn die Arteria brachialis punktiert werden sollte.

Verwenden Sie beim Betreten des Patientenzimmers immer eine geeignete persönliche Schutzausrüstung. In diesem Fall ist eine FFP2-Maske ausreichend. Erklären Sie dem Patienten das Verfahren, um nach Möglichkeit eine mündliche Zustimmung zu erhalten. Der Intimbereich wird abgedeckt und eine saugfähige und wasserdichte Schutzfolie wird unter das Becken des Patienten gelegt. Bei Bedarf kann die Einstichstelle rasiert und gereinigt werden, um sichtbaren Schmutz zu entfernen.

Desinfizieren Sie den Bereich mit einem Sprühdesinfektionsmittel. Kleben Sie die Schutzfolie fest auf die Ultraschallsonde und desinfizieren Sie den Bereich bei Bedarf noch einmal. Die lokale Anatomie und das Zielgebiet sind nun sonographisch identifiziert. Positionieren Sie die Sonde in mediolateraler Richtung. Erkennbar sind die Vena femoralis, die Arteria femoralis und der Nervus femoralis.

Die Eselsbrücke "NAVY" kann hilfreich sein - Nerv, Arterie, Vene, Y-Fronten oder Mittellinie. Eine Sedierung des Patienten kann ebenfalls in Betracht gezogen werden. Nach einer weiteren Sprühdesinfektion kann der lokale Bereich mit Mepivicain 1% infiltriert werden. Die eventuellen Punktions- und Nahtstellen sollten infiltriert werden. Alle weiteren Geräte können nun arrangiert werden, so dass Zeit für die Wirkung des Lokalanästhetikums bleibt.

Zunächst sollten die Hände desinfiziert werden. Sterile Handschuhe und ein steriler Kittel sollten mit Hilfe durch einen Assistenten. Die Einstichstelle wird nun immer wieder mit einem farblich getönten Desinfektionsmittel desinfiziert.

Lassen Sie das Desinfektionsmittel trocknen. Der desinfizierte Bereich kann nun abgedeckt werden, indem eine sterile Schutzfolie über die Ultraschallsonde und das Kabel gezogen wird. Der Assistent hält das Ultraschallsondenkabel und hilft beim Überziehen der Schutzfolie über dieses Kabel. Die Schutzfolie kann mit dem mitgelieferten weißen Klebeband an der Ultraschallsonde befestigt werden.

Das Kabel wird wiederum am Bett des Patienten befestigt. Der PiCCO-Katheter wird mit Natriumchlorid 0,9% gespült. Der Führungsdraht wird überprüft. Die Arterie ist nun punktiert. Dies geschieht unter sonographischer Kontrolle und ständiger Aspiration. Visualisieren und überprüfen Sie die Position der Hohlnadelspitze mittels Sonographie. Wenn hellrotes Blut pulsierend aus der Hohlnadel quillt, können wir von einer erfolgreichen Punktion der Arterie ausgehen. Der Führungsdraht sollte ohne Widerstand etwa 20 Zentimeter vorgeschoben werden. Die Position des Führungsdrahtes wird sonographisch gesteuert.

Das Gewebe ist nun erweitert. Nach der Dilatation wird der Katheter über den Führungsdraht geführt und in die Arterie eingeführt, bis er nicht mehr weiter vorgeschoben werden kann. Der Führungsdraht wird zu jeder Zeit vom Mitarbeiter des Gesundheitswesens gehalten. Nach der Entfernung des Führungsdrahtes wird der Katheter aspiriert und gespült. Am Lumen kann ein Dreiwegeventil angebracht werden. Abschließend wird der PiCCO-Katheter mit Nähten auf der Haut verankert.

Bei Bedarf können nun Blutkulturen entnommen werden. Diese werden von einer Assistentin oder einem Assistenten vorbereitet. Der PiCCO-Katheter wird nun mit einem Pflaster fixiert und die sterilen Abdeckungen entfernt. Der sterile Kittel und die Handschuhe können nun ausgezogen werden. Wir messen nun das Herzzeitvolumen und andere hämodynamische Parameter.

Schließen Sie zuerst den PiCCO-Monitoradapter an den Telemetriemonitor an, und schließen Sie dann das PiCCO-Kabel an diesen Adapter an. Das PiCCO-Kabel wird mit dem roten Befestigungspunkt verbunden. Der arterielle Blutdruckwandler ist wiederum mit dem arteriellen PiCCO-Zugang verbunden.

Der Flash-Adapter mit dem blauen Konnektor wird proximal zur Anlegestelle mit dem zentralen Venenkatheter verbunden. Das zentrale Venendruckventil ist nun geschlossen. Um eine genaue Berechnung der verschiedenen hämodynamischen Parameter zu gewährleisten, ist es wichtig, die Daten des Patienten korrekt in den Vitalparametermonitor einzugeben. Von besonderer Bedeutung sind die Größe, das Gewicht, der Geburtstag und die Fallnummer des Patienten.

Wichtig - die Dosis des Testvolumens von 20 Millilitern sollte auf dem Vitalparametermonitor ausgewählt werden. Um die folgenden Ergebnisse zu speichern, ist es wichtig, eine PiCCO-Kategorie in Ihrem Computerprogramm hinzuzufügen. Die Messungen basieren auf einem thermischen Verdünnungsverfahren. Es wird ein 20-Milliliter-Bolus Natriumchlorid 0,9 % verabreicht, der im Kühlschrank abgekühlt wurde.

Die Messungen können nun entweder durch Drücken des blauen Handauslösers oder durch Drücken von Start auf dem Monitor gestartet werden. Der Flüssigkeitsbolus wird verabreicht, sobald die Messung dies zulässt, was auf dem Patientenmonitor angezeigt wird.

Es sollten mindestens drei separate und valide Messungen durchgeführt werden, um zuverlässigere Ergebnisse zu erhalten. Eine Temperatursonde im PiCCO-Katheter misst den Temperaturunterschied über einen Zeitraum nach der Injektion des Flüssigkeitsbolus durch den zentralen Venenkatheter. In diesem Fall werden vier Messungen durchgeführt.

Wenn es eine Abweichung von mehr als 10 % zwischen den Ergebnissen gibt, sollten diese wiederholt bzw. aus der Gesamtberechnung entfernt werden. In diesem Fall unterscheidet sich die erste Messung stark von den anderen. Sind alle Messungen abgeschlossen, kann das zentrale Venendruckventil geöffnet werden. Nun können alle Messungen gespeichert werden. Nun wird der hämodynamische Status des Patienten berechnet. Die Ergebnisse werden anschließend ausgedruckt und ebenfalls an das zentrale Rechnernetz übertragen. Die Funktionen des kontinuierlichen Herzzeitvolumens sollten einmal während jeder Arbeitsschicht kalibriert werden. Vielen Dank.