Fehlerbehebung bei der FoCUS-Bildaufnahme: Patientenpositionierung, Schallkopfmanipulation und Bildoptimierung

Fokussierter Herzultraschall ermöglicht es Ärzten, problemorientierte Ultraschalluntersuchungen am Krankenbett durchzuführen, um klinische Fragen in Echtzeit zu beantworten. Der Prozess ist schnell, pragmatisch und im klinischen Umfeld wiederholbar. Die Implikationen dieser Untersuchung sind auf das gesamte Spektrum kritischer Erkrankungen anwendbar, da sie Informationen liefert, die bei der klinischen Beurteilung der Herzfunktion, des Flüssigkeitsstatus und anderer hämodynamischer Merkmale helfen.

Dieses Verfahren wird von den Ärzten Adam Gottula und Suhas Devangam, Ärztekollegen, und Dr. Jessica Koehler, Fakultätsärztin an meiner Institution, demonstriert. Beginnen Sie damit, den Patienten in Rückenlage zu bringen. Wenn Sie Schwierigkeiten haben, das Bild der parasternalen Längsachse zu erhalten, legen Sie den Patienten auf die linke Seite und strecken Sie den Arm über den Kopf.

Platzieren Sie den Schallkopf in einem schrägen Winkel zwischen dem dritten und fünften Zwischenrippenraum der parasternalen Region, wobei der Schallkopfmarker auf die rechte Schulter des Patienten zeigt. Stellen Sie sich die rechte Herzkammer, die linke Herzkammer, den linken Vorhof, die Mitralklappe, den linksventrikulären Ausflusstrakt, die Aortenklappe und die absteigende thorakale Aorta vor. Stellen Sie sich dann das gleichzeitige Öffnen und Schließen der Mitral- und Aortenklappe vor, um sicherzustellen, dass das Bild nicht verkürzt wird.

Beginnen Sie nun mit einer Anfangstiefe von etwa 15 bis 20 Zentimetern und passen Sie die Tiefe so an, dass sich die Spitze der Mitralklappe in der Bildmitte befindet und die absteigende thorakale Aorta sichtbar ist. Passen Sie die Verstärkung an, um die Sichtbarkeit des Myokards und der Mitralklappe zu maximieren, und verschieben Sie den Fokus des interessierenden Bereichs, der am stärksten fokussiert ist, in eine Tiefe der Mitralklappe. Um dieses Bild zu erhalten, platzieren Sie den Patienten wie zuvor gezeigt oder in Rückenlage.

Platzieren Sie den Schallkopf etwa 90 Grad relativ zum Schallkopf in der parasternalen Längsachse. Kippen Sie dann den Schallkopf, bis die mittleren Papillarmuskeln für die Fokusbeurteilung visualisiert sind. Kippen Sie den Schallkopf in Richtung der Basis des Herzens.

Beginnen Sie mit einem tieferen Bild, um einen eventuellen Pleuraerguss zu erkennen. Passen Sie die Tiefe so an, dass sie die gesamte Tiefe des linken Ventrikels und diffuse Zentimeter darüber hinaus einschließt, um sicherzustellen, dass ein Perikarderguss vollständig sichtbar wird. Passen Sie die Verstärkung an, um die Visualisierung der Septum- und Papillarmuskulatur zu maximieren.

Stellen Sie anschließend den Fokus auf die Papillarmuskulatur ein. Positionieren Sie den Patienten auf der linken Seite mit dem linken Arm über dem Kopf. Wenn ein signifikantes Artefakt vorhanden ist, lassen Sie den Patienten ausatmen und den Atem anhalten, um das Lungenartefakt zu minimieren.

Positionieren Sie den Schallkopf im vierten bis sechsten Interkostalraum entlang der linken vorderen Hilfslinie, wobei die Schallkopfmarkierung auf die linke Achselhöhle zeigt. Bewegen Sie den Schallkopf seitlich, medial oder coddle, um eine optimale apikale Vierkammeransicht zu erhalten. Heben Sie bei Bedarf das Brustgewebe an, um den Zugang zur Sonde zu ermöglichen.

Wenn die linksventrikuläre Spitze nicht vollständig sichtbar ist, bewegen Sie den Schallkopf seitlich und richten Sie ihn in Richtung der rechten Schulter aus. Beim normalen Herzen befindet sich die Spitze des linken Ventrikels oben und in der Mitte des Sektors, der rechte Ventrikel ist dreieckig und kleiner, und das Myokard sollte von der Spitze bis zu den Atrikelventrikelklappen gleichmäßig sein. Nehmen Sie nun eine apikale Vier-Kammer-Ansicht auf, die beide Vorhöfe, das interventrikuläre Septum und die lateralen Anteile des Trikuspidal- und Mitralrings umfasst.

Die Aortenklappe und der linksventrikuläre Ausflusstrakt sollten nur in einer apikalen Fünfkammeransicht vorhanden sein. Um das Bild der Ventile zu verbessern, schieben Sie den Wandler einen Rippenspalt nach oben oder unten und kippen Sie die Basis des Wandlers nach unten. Wenn die Basis des Schallkopfs zu weit nach unten geneigt ist, erscheint eine apikale Fünf-Kammer-Ansicht, einschließlich der Aortenklappe, und der Schallkopf sollte wieder nach oben geneigt werden, um die apikale Vier-Kammer-Ansicht zu optimieren.

Drehen Sie die Basis des Schallkopfs in Richtung der Mittellinie des Patienten, um die Position des interventrikulären Septums zu optimieren, das vertikal in der Bildmitte vorhanden sein sollte. Bilde beide Vorhöfe ab und erhöhe die Tiefe, um beide Vorhöfe an der tiefsten Stelle des Bildes einzubeziehen und die links- und rechtsventrikulären freien Wände aufzunehmen. Passen Sie die Verstärkung an, um die Sichtbarkeit zu maximieren, was häufig zu einer erhöhten Echogenität des Myokards, des Mitralklappenanulus und des Trikuspidalvenulus führt.

Stellen Sie den Fokus auf die Tiefe des Klappenrings ein. Gezeigt werden die fokussierten kardialen Ultraschallbilder der parasternalen Längsachse, der parasternalen kurzen Achse, der apikalen vier Kammern, der subcostalen vier Kammern und der unteren Hohlvene. Die stereotaktischen und psychomotorischen Aspekte des fokussierten Herzultraschalls erfordern Wiederholung, Zeit und Erfahrung, um sie zu beherrschen.

Die Erfahrung sollte die Durchführung von Untersuchungen an Patienten mit unterschiedlichem Körperhabitus in einer Vielzahl von klinischen Umgebungen umfassen. Es gibt einige klinische Szenarien, in denen Einschränkungen nicht überwunden werden können. Ein kompetenter Arzt erkennt Situationen, in denen kein fokussierter Herzultraschall durchgeführt werden sollte, und verfolgt alternative Untersuchungen wie eine transösophageale oder eine umfassende transthorakale Echokardiographie.