Management des Uncinat-Prozesses bei der berührungslosen laparoskopischen Pankreatikoduodenektomie

Es ist sehr schwierig, positive Operationsränder und eine unvollständige Lymphknotendissektion zu vermeiden, wenn sich ein Tumor im Processus uncinatus befindet. In dieser Studie wird das Management des Uncinat-Prozesses bei der berührungslosen laparoskopischen Pankreatikoduodenektomie vorgestellt. Die Vorteile dieser Strategie bestehen darin, eine sichere und vollständige Exzision des Processus uncinatus und der Mesopankreatur auf der Grundlage eines arteriellen Mehrwinkelzugangs zu gewährleisten.

Diese Technik wird möglicherweise die R-Null-Resektionsrate verbessern. Zu Beginn des chirurgischen Eingriffs untersuchen Sie die Peritonealoberflächen und die intraperitonealen Organe auf mögliche extrapankreatische Metastasen. Erzielen Sie eine bessere Belichtung, indem Sie das größere Omentum entfernen.

Durchtrennen Sie dann das Magenband, um den kleinen Sack zu öffnen. Sezieren Sie mit einem Ultraschallmesser das Gallenblasendreieck. Resezieren und durchtrennen Sie die Gallenblasenarterie und den Zystengang.

Dann entfernen Sie die Gallenblase und hängen Sie die Leber auf. Freilegen des Ligamentum hepatoduodenalis und des Hilums. Untersuchen Sie die Lücke zwischen dem Pankreashals und der oberen Mesenterialvene, um die Möglichkeit einer chirurgischen Resektion zu beurteilen.

Hängen Sie den Colon transversum und sein Mesenterium auf der Kopfseite auf, um eine ausreichende Exposition herzustellen. Verwenden Sie die Ileokolonarterie als Marker und öffnen Sie das transversale Mesokolon und schützen Sie die Ileokolonarterie und die mittlere Dickdarmarterie. Legen Sie das zweite und dritte Segment des Zwölffingerdarms frei.

Dann wird entlang der rechten Seite der Vena mesenterica superior präpariert und das zweite und dritte Segment des Zwölffingerdarms vom transversalen Mesokolon getrennt. Legen Sie den Hauptstamm der Vena mesenterica superior und die proximale Vena jejunalis dorsalis zwischen der Vena mesenterica superior und der Arteria mesenterica superior frei. Dann wird die ligierte Vena inferior Pancreaticoduodenalis präpariert.

Um den medianen anterioren Zugang zur Arteria mesenterica superior durchzuführen, ziehen Sie die Vena mesenterica superior nach rechts und erweitern Sie das Operationsfeld. Legen Sie die Pulsation der Arteria mesenterica superior frei, um ihre Flugbahn zu bestimmen. Legen Sie die rechte Hälfte der Arteria mesenterica superior frei.

Dann wird außerhalb der arteriellen Hülle der Arteria mesenterica superior am vorderen rechten Rand präpariert, um sie von der Mesopankrease der Bauchspeicheldrüse zu trennen. Als nächstes legen Sie die Hauptäste der Arteria pancreaticoduodenalis inferior oder der Arteria jejunalis entlang der rechten Seite der Arteria mesenterica superior frei. Zur Durchführung des links-posterioren Zugangs.

Legen Sie den Dünndarm auf die rechte Seite, um Platz zwischen dem vierten Segment des Zwölffingerdarms und der unteren Hohlvene zu schaffen. Dann wird die Fusionsfaszie präpariert, um die linke Nierenvene freizulegen und den hinteren Raum für die Arteria mesenterica superior zu schaffen. Mit einem Ultraschallskalpell wird das Treitz-Band zwischen dem Anfangsteil des Jejunums und dem Mesenterium des Colon transversum sorgfältig präpariert.

Verwenden Sie dann einen Klammerer, um das proximale Jejunum zu teilen. Als nächstes legen Sie einen FR8-Katheter an, um die dorsalen Seiten der Arteria mesenterica superior und der Vena mesenterica superior aufzuhängen. Ziehen Sie den Katheter auf die obere rechte Seite, um einen ausreichenden Belichtungsraum an der linken hinteren Seite der Arteria mesenterica superior zu schaffen.

Dies erleichtert die Arteriendissektion auf ihrer periadventitialen Ebene am linken vorderen Rand und ihre Ablösung von der Mesopankrea. Verfolgen Sie die Arteria mesenterica superior entlang der ersten Arteria jejunalis bis zur Wurzel. Die Arteria mesenterica superior wird auf ihrer periadventitialen Ebene am vorderen linken Rand präpariert, um sie von der Mesopankrease der Bauchspeicheldrüse zu trennen.

Dann wird die Arteria mesenterica superior zirkumferentiell präpariert. Die ligierte untere Arteria pancreaticoduodenalis wird präpariert. Wenn die erste Arteria jejunalis am Tumor beteiligt ist, opfern Sie sie.

Trennen Sie die Arteria mesenterica superior und die Vena mesenterica superior vollständig vom Processus uncinatus und Mesopankrea. Um in die obere Kolonregion zurückzukehren, zeichnen Sie das proximale Jejunum vom Rücken der Arteria mesenterica superior nach rechts. Mit einem Ultraschallmesser legen Sie die rechte Magen-Darm-Vene, die rechte Kollateralvene und den oberen Mesenterialvenenstamm frei.

Als nächstes legen Sie die Magen-Darm-Stammvene von Henle frei, um ihre distalen und proximalen Enden auf der rechten Seite des oberen Mesenterialvenenstamms zu trennen. Dann wird der Magen mit einem Klammergerät drei bis fünf Zentimeter vom Pylorus entfernt geteilt. Freilegen Sie die Arteria hepatica communis am oberen Rand des Pankreashalses frei.

Entlang der Arteria hepatica communis in Richtung des ersten Leberhilums sezieren, um die richtige Leberarterie und die rechte Magenarterie freizulegen. Durchtrennen Sie dann die ligierte rechte Magenarterie. Verwenden Sie laparoskopische Bulldoggenklemmen, um den abgetrennten gemeinsamen Gallengang vorübergehend zu verschließen.

Sezieren Sie dann das hepatoduodenale Ligament. Führen Sie eine Lymphadenektomie entlang der gemeinsamen Leberarterie, der Pfortader und der eigentlichen Leberarterie durch. Zum Schluss wird die ligierte rechte Magenarterie präpariert.

Als nächstes lokalisieren Sie die Arteria gastroduodenalis an der Kreuzung der richtigen Leberarterie und der Arteria hepatica communis. Binden Sie die Gastroduodenalarterie vorsichtig mit einer 5-0-Naht oder Ligatur ab, um das Risiko einer Erosion oder Blutung zu verringern. Erkunden Sie den Tunnel zwischen dem Pankreashals und der Vena mesenterica superior.

Disezieren Sie die ligierte dorsale Pankreasarterie. Legen Sie zwei FR14-Katheter an, um die Blutzufuhr des Bauchspeicheldrüsenhalses zu blockieren und Blutungen zu reduzieren. Sezieren Sie mit einer Schere das Parenchym des Bauchspeicheldrüsenhalses.

Vernähen Sie die Blutungsstelle der Resektionsfläche mit 5-0 Nähten. Nach der Ligatur und Dissektion des linken ersten Astes der Vena mesenterica superior wird die Milzvene suspendiert, um die Exposition festzustellen. Die ligierte Arterie des Processus uncinatus hinter der Milzvene wird präpariert.

Identifizieren und behalten Sie dann die alternative rechte Leberarterie, die von der Arteria mesenterica superior aus der Arteria uncinatus hervorgeht. Zum Schluss werden die Äste der ligierten Pfortader präpariert. Mit dem Kocher-Manöver werden die Lymphgefäße abgeschnitten und der Zwölffingerdarm aus dem Retroperitoneum präpariert.

Resektion des Tumors in situ und Entfernung en bloc nach dem onkologischen Prinzip des No-Touch. Verwenden Sie die Childs-Methode, um den Verdauungstrakt zu rekonstruieren. Führen Sie eine einlagige, von einem Ende zur anderen laufende Naht-Hepatikojejunostomie mit 4-0 resorbierbaren Nähten durch.

Verwenden Sie dann einen internen Stent, um eine Pankreatikkojejunostomie von Gang zu Schleimhaut durchzuführen Eine kontrastmittelverstärkte CT-Untersuchung, die bei einem Patienten durchgeführt wurde, zeigte einen Tumor am Kopf und den Processus uncinatus der Bauchspeicheldrüse Die histopathologischen Ergebnisse bestätigten eine intraduktale papilläre muzinöse Neoplasie der Bauchspeicheldrüse mit fokalem, moderat differenziertem invasivem Adenokarzinom. Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass die Blutversorgung des Bauchspeicheldrüsenkopfes und der Zwölffingerdarmregion sehr früh im Eingriff unterbrochen werden muss. Danach kann der Tumor intakt isoliert und die Resektion in situ durchgeführt werden.