Echokardiographische Beurteilung mittels reiner Subxiphoid-Untersuchung bei hypotensiven Patienten

Dieses Projekt untersucht den Einsatz von fokussiertem Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) bei der Beurteilung von Patienten mit arterieller Hypotonie sowie dessen Einsatz im Patientenmanagement. POCUS ist eine breite Kategorie, und es gibt viele verschiedene Techniken, die theoretisch für jeden Patienten verwendet werden könnten. Über die optimale Untersuchung ist in vielen Fällen relativ wenig bekannt.

Unsere Beobachtungsdaten deuten darauf hin, dass die Verwendung einer vereinfachten, protokollbasierten POCUS-Untersuchung eine sinnvolle Ergänzung zur Krankenbettversorgung von hypotensiven, perioperativen und chirurgischen Intensivpatienten darstellt.

Die Schlüsselidee in diesem Protokoll ist, dass für die meisten Patienten in dieser Population und die meisten Untersucher ein vereinfachter, musterbasierter Ansatz ausreicht, der nur eine kurze, standardisierte Didaktik erfordert.

Der Vorteil dieses Protokolls besteht darin, dass es keine umfangreichen Kenntnisse im Ultraschall oder eine langwierige didaktische Ausbildung erfordert, da eine Vielzahl von Klinikern und Auszubildenden diese Untersuchungen kompetent durchführen können.

[Dozent] Berühren Sie zunächst die Ein-/Aus-Taste, um das Ultraschallgerät einzuschalten. Berühren Sie die Schaltfläche Sonde unten links auf dem Bildschirm und wählen Sie Adult Cardiac als Sondenvoreinstellung. Stellen Sie sicher, dass die Markierung auf der oberen rechten Seite des Bildschirms angezeigt wird, wobei die kardiologische Konvention eingehalten wird. Verwenden Sie den Schieberegler auf der rechten Seite des Bildschirms, um die Tiefe auf 21 Zentimeter einzustellen. Berühren Sie die Schaltfläche Bildqualität auf der linken Seite des Bildschirms, und stellen Sie sicher, dass die Frequenz auf die niedrigste Frequenz der Sonde eingestellt ist, in der Regel zwei Megahertz. Berühren Sie die TGC-Taste und vergewissern Sie sich, dass die Zeitverstärkungskompensation eingeschaltet ist. Erhöhen Sie die Fernverstärkung, um das Bild im Fernfeld zu verbessern. Tragen Sie Ultraschallgel auf den Schallkopf auf. Positionieren Sie den Patienten in Rückenlage. Um die Erfassung der subkostalen Herzansicht mit vier Kammern durchzuführen, platzieren Sie die Sonde zwei Zentimeter unterhalb des Xiphoid-Processus, wobei der Marker nach links vom Patienten zeigt, entsprechend der Drei-Uhr-Position. Fangen Sie mit der Sonde eine kleine Hautfalte ein, um einen guten Hautkontakt zu gewährleisten. Winkeln Sie den Sondenschwanz kaudal und nach rechts des Patienten an, um ihn mit dem Herzen auszurichten, und bewegen Sie sich leicht aus der Axialebene heraus, um den Ultraschallstrahl nach oben zu richten, und nach links des Patienten. Ein Segment der Leber sollte im oberflächlichen Teil des Bildes erscheinen, um die Ausrichtung zu bestätigen. Um die subkostale untere Hohlvene (IVC) zu erfassen, entfernen Sie die Sonde vollständig aus dem subkostalen Bereich und drehen Sie sie so, dass der Marker nach kephalad zeigt. Positionieren Sie die Sonde an der gleichen subkostalen Position, die für die Herzansicht verwendet wurde, jedoch mit dieser neuen Ausrichtung, um die IVC zu visualisieren. Stellen Sie die Verstärkung mit dem Gain-Schieberegler so ein, dass das Blut schwarz erscheint. Die Aorta befindet sich unmittelbar links von der IVC des Patienten. Identifizieren Sie sowohl die IVC als auch die Aorta vor jeder Messung der IVC, um eine Fehlidentifikation zu vermeiden. Winkeln Sie die Sonde an, indem Sie den Sondenschwanz nach rechts bewegen, um den Strahl leicht nach links des Patienten zu richten. Aus der Aortenlage kann optional die subkostale Kurzachsenansicht gewonnen werden. Für Ultraschallansichten der oberen Lunge platzieren Sie die Sonde im zweiten Interkostalraum an der rechten Mittelklavikularlinie, wobei sich der Marker in der 12-Uhr-Position befindet. Üben Sie sanften Druck aus oder schieben Sie die Sonde vertikal, um Rippenschatten zu minimieren, die die Sicht verdecken. Stellen Sie sich die Pleura deutlich vor, indem Sie den Sondenschwanz leicht seitlich neigen, um der natürlichen Krümmung der Brustwand zu entsprechen, und sicherstellen, dass der Ultraschallstrahl senkrecht auf sie trifft. Stellen Sie die Verstärkung so ein, dass die Lufträume des Lungenparenchyms schwarz erscheinen. Platzieren Sie die Sonde für Pleuraultraschallansichten an der rechten mittleren Achsellinie in derselben horizontalen Ebene wie die subxiphoide Herzansicht. Richten Sie den Taster mit der Markierung in der 12-Uhr-Position aus. Winkeln Sie dann die Sonde so an, dass der Strahl weiter nach hinten gerichtet ist, und identifizieren Sie die Leber und das Zwerchfell, die als gekrümmtes echoarmes Band erscheinen sollten. Winkeln Sie den Schwanz der Sonde nach vorne, um die vordere Oberfläche der Wirbelsäule zu visualisieren, die als echoarme Linie am unteren Rand des Bildschirms erscheint. Identifizieren Sie die Lunge, die einen großen akustischen Schatten werfen sollte, der inspiriert von links nach rechts streicht. Positionieren Sie anschließend die Sonde in der linken hinteren Achsellinie in derselben horizontalen Ebene wie die subkostale Herzansicht, wobei sich der Marker in der 12-Uhr-Position befindet. Identifizieren Sie die Milz und das linke Hemidiaphragma oberhalb der Milz, die als helle echoarme Linie erscheinen. Bewerten Sie die IVC anhand von zwei Hauptkriterien: Durchmesser und inspiratorische Zusammenklappbarkeit. Sortieren Sie die Patienten basierend auf diesen beiden Merkmalen in eine von drei Kategorien: schlechter venöser Rückfluss, Pour Forward Flow oder keine der oben genannten. Für die Interpretation von subkostalen Herzbildern ist das Perikard auf nicht-triviale Perikardflüssigkeit zu untersuchen, definiert als Erguss von mehr als 10 Millimetern, der in der Systole und Diastole sichtbar ist. Beurteilen Sie die Größe und Funktion des rechten Ventrikels durch Inspektion und bestätigen Sie, dass er angemessen kleiner als der linke Ventrikel erscheint und dass eine gute Kinese vorhanden ist. Untersuchen Sie das interventrikuläre Septum während der Diastole auf Abweichung zum LV, Ruptur oder Hypertrophie, dann beurteilen Sie den linken Ventrikel auf Dilatation bei Verdickung oder visuell sichtbarer systolischer Dysfunktion. Um Bilder der oberen Lunge zu interpretieren, bestimmen Sie das Vorhandensein von A-Linien und B-Linien sowohl in der rechten als auch in der linken Lunge. Beurteilen Sie das Lungengleiten, das als seitliche Bewegung der beiden Pleuraschichten während der Atmung auftritt. Für die Interpretation von Pleurabildern ist ein Pleuraerguss zu untersuchen, falls vorhanden. Beurteilen Sie schließlich das Vorhandensein einer Konsolidierung oder Atelektase, die als hyperechoische Fleckenbildung innerhalb des Lungenparenchyms oder indirekt über ein Wirbelsäulenzeichen oder einen Verlust des Luftraumvorhangs angesehen wird. In dieser Abbildung ist ein Schema mehrerer gängiger kardialer IVC oder Phänotypen und der damit verbundenen Krankheitsprozesse sowie klinischer Szenarien dargestellt. Ein hämodynamisches Ultraschallprofil ermöglichte die Unterscheidung zwischen Schocktypen basierend auf der Herzgröße, der Kontraktilität und dem Aussehen der unteren Hohlvene. Ein erweiterter, schlecht kontrahierender linker Ventrikel mit einer plethoren IVC deutete auf einen kardiogenen Schock hin. Isolierte rechtsventrikuläre Vergrößerung mit normalem linken Ventrikel, vermutete akutes oder chronisches rechtsventrikuläres Versagen, wie z. B. pulmonale Hypertonie oder ARDS. Plethoräre IVC mit normaler linksventrikulärer Größe, die auf obstruktive Schockursachen wie Tamponade oder Pneumothorax hinweist.