Anteromesielle temporale Lobektomie bei medizinisch nicht behandelbarer Temporallappenepilepsie: Eine operative Studie

[Dozent] Die anteromesiale temporale Lobektomie ist die am häufigsten durchgeführte Operation zur Behandlung von medizinisch refraktärer Temporallappenepilepsie, die zu hervorragenden anfallsfreien Ergebnissen und signifikanten Verbesserungen der Lebensqualität führt. Die Techniken zur Durchführung von Temporallappenresektionen variieren und reichen von einer umfangreicheren Resektion lateraler und mesialer Strukturen oder der Kortikoamygdalohippokampektomie bis hin zu einer begrenzteren Resektion mesialer Strukturen über ein kleineres chirurgisches Fenster oder einer selektiven Amygdalohippokampektomie. Dies kann weiter von der zugrunde liegenden Pathologie, der neurokognitiven Ausgangsfunktion und der Präferenz des Chirurgen beeinflusst werden. Zu den häufigen Pathologien des Temporallappens, die eine Temporallaktomie in Betracht ziehen, gehören mesiale Temporalsklerose, fokale kortikale Dysplasie, neoplastische oder vaskuläre Läsionen sowie nicht-läsionale Fälle, bei denen Elektrokortikographie-Untersuchungen ebenfalls ein leitender Faktor sein können. Im Folgenden geben wir einen Überblick über die chirurgischen Höhepunkte des standardmäßigen anteromesiellen temporalen Lobektomieverfahrens, einschließlich der Resektion der mesialen Strukturen. Der Patient wird in Rückenlage auf dem OP-Tisch positioniert, wobei der Kopf in Richtung der kontralateralen Schulter gedreht und leicht gestreckt wird, um die Visualisierung entlang der anteroposterioren Achse der mesialen Strukturen zu erleichtern. Je nach Vorliebe des Chirurgen kann der Kopf starr in einem Kopfrahmen fixiert sein oder nicht. Es wird ein umgekehrter Fragezeichenschnitt gemacht, der sich vom Zygom nach unten zurück zur hinteren Grenze des Ohres und bis zu einigen Zentimetern über der oberen Schläfenlinie dorsal erstreckt. Der Kopfhautlappen wird angehoben, wobei der darunterliegende Schläfenmuskel erhalten bleibt. Der Muskel kann T-förmig oder krummlinig geöffnet sein. Mit einer T-förmigen Öffnung wird die Bisektion bis auf die Höhe des Jochbeins hergestellt, und eine kleine Manschette wird oben belassen, um einen späteren Verschluss des Muskels zu ermöglichen. Dadurch wird auch die Muskelmasse anterior im Arbeitsfeld reduziert. Der Elektrokauter wird minimiert und die tieferen Faszien maximal erhalten, um die Blutversorgung aufrechtzuerhalten und Muskelatrophie zu reduzieren. Eine frontotemporale Kraniotomie wird durchgeführt, um den Zugang zur mittleren Schädelgrube und anterior zum Schlüsselloch zu ermöglichen, mit minimaler Freilegung des supersylvianischen frontalen Operculums. Hier werden Bohrlöcher an der Zygoma, am Schlüsselloch und nach hinten platziert, so dass mehrere Zugänge möglich sind, um die Dura auch vom innerkortikalen Tisch zu entfernen. Dies kann besonders wichtig sein bei älteren Patienten und solchen, die sich einer Stereo-EEG-Operation mit daraus resultierenden duralen Adhäsionen unterzogen haben. Der Knochenlappen wird vorsichtig entfernt und große Duralgefäße schonend kauterisiert. Falls erforderlich, kann eine zusätzliche knöcherne Entfernung entlang des Keilbeins und des unteren Plattenepithelknochens durchgeführt werden, um die Öffnung weiter zu optimieren. Freiliegende Luftzellen sollten sorgfältig abgewachst werden, um Komplikationen bei einem Liquorleck zu vermeiden. Zu diesem Zeitpunkt können auch Heftnähte gelegt werden. Die Dura wird krummlinig geöffnet und nach vorne gespiegelt. Retraktionsnähte werden gelegt. Es wird die laterale neokortikale Resektion durchgeführt. Dies beginnt mit einer oberen und hinteren Kortikektomie. Die posteriore Kortikektomie wird bei einer typischen nicht-dominanten, rechtsseitigen Resektion 5,5 bis sechs Zentimeter von der Schläfenspitze entfernt durchgeführt, gemessen entlang des Gyrus temporalis. Auf der sprachdominierten Seite wird ein konservativeres Maß von vier bis 4,5 Zentimetern verwendet. Auch die große drainierende Ader Labbe sollte identifiziert und erhalten werden. Der hintere Schnitt wird bis zum Boden der mittleren Fossa durchgeführt, um das Tentorium sichtbar zu machen. Ein Schnitt superior wird entlang des Gyrus temporalis superior gemacht und bis zum Schläfenpol weitergeführt. Die subpiale Dissektion und Aspiration wird durchgeführt, um die Anatomie und die pialen Ebenen im gesamten Fall bestmöglich zu visualisieren. Bei der Aspiration des Gyrus temporalis superior werden die darunter liegenden Insula- und MCA-Äste freigelegt, die sorgfältig erhalten werden sollten. Anterior sollte der Gyrus temporalis superior in den Schläfenpol verfolgt werden, und dieses Gewebe sollte ebenfalls subpial entfernt werden. Der untere zirkuläre Sulcus wird identifiziert, und die weiße Substanz auf dieser Ebene kann in den Schläfenstamm verfolgt werden, wobei sie je nach Anatomie hier oft einen Winkel von 30 bis 45 Grad einnimmt. Das Schläfenhorn des lateralen Ventrikels ist häufig anzutreffen, typischerweise weiter posterior, und ein cottonoider Patty kann eingeführt werden, um zu verhindern, dass Blut in das Ventrikelsystem gelangt. Der Hippocampus kann oft mit einem kleinen intervenierenden lateralen ventrikulären Sulcus und der weiter lateral gelegenen Kollateraleminenz, der Wölbung lateral des Hippocampus, dargestellt werden, die durch den darunter liegenden Collateralsulcus verursacht wird. Dies ist ein sicherer Orientierungspunkt, der einen Chirurgen über dem Tentorium hält. Wenn man die posteriore Trennung lateral um und bis zum Boden der mittleren Fossa abschließt, verläuft der Schnitt über den Sulcus temporalis lateralis und den Gyrus fusiformis, um sich am Sulcus collateralis zu treffen. Zu diesem Zeitpunkt können die Collateraleminenz und der Sulcus anterior verfolgt werden, um sich mit dem vorderen getrennten Schnitt zu verbinden. Die laterale neokortikale Resektion und piale Trennung wird auf dem Block abgeschlossen. Kortikale Drainagevenen entlang des Schläfenpols werden sorgfältig inspiziert und gegebenenfalls koaguliert. Dieses Gewebe wird mit einigen Klammern anterior, posterior und dorsal orientiert und zur Pathologie geschickt. Die mesiale Resektion beginnt mit der Öffnung des Schläfenhorns, um den Hippocampus freizulegen. Im Inneren des Ventrikels sind der Kopf und der Körper des Hippocampus entlang des unteren Aspekts im Boden des Ventrikels zu erkennen. Der Plexus choroideus und der untere Aderhautpunkt sind hinter dem Kopf des Hippocampus notiert, und hier wird ein Cottonoid platziert, um die Arteria choroidalis anterior zu schützen, die in die Aderhautspalte eintritt. Vor und oberhalb des Hippocampuskopfes befindet sich die Amygdala, die durch einen kleinen Sulcus, den uncalen Recessus, getrennt ist, der geteilt ist. Die Amygdala erstreckt sich oberhalb des Striatums ohne klare Abgrenzung, und daher ist ihr überlegenes Resektionsausmaß auf der Grundlage einer Linie begrenzt, die vom unteren Aderhautpunkt zur MCA oder M12-Bifurkation gezogen wird, die effektiv in der gleichen Ebene wie die Aderhautspalte selbst liegt. Die Amygdala-Resektion wird mesial durch die vordere Seite des Uncus geführt, um die mesiale Pia zu erreichen, die erhalten bleiben sollte. Der Gyrus parahippocampalis wird als nächstes subpial aspiriert, um den Hippocampus zu untergraben und ihm zu ermöglichen, sich zu mobilisieren und nach außen zu rotieren, nachdem seine hinteren Grenzen irgendwo entlang des Schwanzes gelöst wurden. Entlang seiner mesialen Länge sind die Alveus und Fimbrien des Fornix bis zur Pia unterteilt. Die perforierenden Gefäße von Uchimura, die mesial aus der hinteren Hirnarterie als kleine arterielle Äste, die den Hippocampus versorgen, entspringen, werden geronnen und scharf geteilt, wenn der Hippocampuskörper weiter lateral präpariert wird. In vielen Fällen kann der Hippocampus dann mit einem Penfield-Instrument vom Sulcus hippocampalis abgezogen werden. Wenn es fest haftet und klebt, kann es stückweise durch Kauter und Absaugen reseziert werden. Es ist zu beachten, dass auch Proben der Amygdala und des Hippocampus routinemäßig in die Pathologie geschickt werden. Schließlich wird der verbleibende Schwanz des Hippocampus nach posterior bis zur Krümmung hinter dem Mittelhirn weiter reseziert. Der verbleibende hintere Uncus wird subpial reseziert. Der Tentorialrand und der Nervus oculomotorius sollten nun im Blick sein, oft mit der hinteren Hirnarterie weiter posterior. Die sorgfältige Blutstillung wird während des gesamten Eingriffs aufrechterhalten. Die Dura wird primär geschlossen und kann auch mit dem Dural-Ersatzonlay verstärkt werden. Heftstiche werden gesetzt, wenn sie noch nicht gemacht sind, und der Knochenlappen wird ersetzt. Der Musculus temporalis wird wieder angenähert und eine subgaleale Drainage angelegt. Nach dem Hautverschluss kann ein steriler Verband mit Kopfbandage angelegt werden, um subgaleale Ansammlungen weiter zu minimieren. Postoperativ wird der Patient in einer Neuro-Step-Down-Einheit oder in der pädiatrischen Bevölkerung auf einer Intensivstation überwacht, eine kurze Behandlung mit Steroiden bis zu 48 Stunden und die Wiederaufnahme der antiepileptischen Medikation des Patienten zu Hause erfolgt, um die unmittelbare postoperative Genesung zu optimieren. Dies ist ein typisches postoperatives CT, das in der unmittelbaren postoperativen Phase durchgeführt wird. Es gibt keine Hinweise auf Hämatome oder andere postoperative Komplikationen. Hier sehen wir eine prä- und postoperative MRT, die die erfolgreiche Entfernung des rechten Temporallappens einschließlich der mesialen Strukturen zeigt. Der Erfolg dieses Verfahrens ist in der Literatur ausführlich dokumentiert, wobei das wichtigste Ziel die Anfallsfreiheit ist. Zwei randomisierte kontrollierte Studien haben eine signifikante Verbesserung der Anfallsfreiheit sowie der Lebensqualität von Patienten nach diesem Verfahren im Vergleich zu Patienten, die nur medizinische Therapien erhielten, gezeigt. Suboptimale oder nachteilige Ergebnisse treten auf, wenn das Gewebe in und um den Temporallappen manipuliert wird. In 1/3 bis 1/2 der Fälle kommt es zu einem Gesichtsfelddefizit im oberen Quadranten, das die Patienten oft ausgleichen können. Es ist am besten, die Retraktion entlang des Daches des Schläfenhorns zu minimieren und die Verwendung von Traktographie-Bildgebung mit Navigation in Betracht zu ziehen, wenn man dieses Risiko verringern möchte. Es besteht auch die Gefahr eines Namensdefizits, insbesondere nach einer dominanten temporalen Resektion. Dies erfordert umfangreiche neuropsychologische Ausgangstests, um die Patienten entsprechend zu beraten. Die hier gezeigten Abbildungen stellen weitere wichtige Befunde im Zusammenhang mit der in diesem Video beschriebenen temporalen Standard-Lobektomie dar. In Abbildung 3 verglichen diese Autoren eine Standardresektion mit einer selektiveren Amygdalohippocampektomie bei 621 Patienten mit Hippocampus-Sklerose nach über zwei Jahrzehnten Nachbeobachtung. Das langfristige Anfallsergebnis war mit der Standardresektion signifikant günstiger. Daher scheint eine umfangreichere Geweberesektion mit verbesserten Ergebnissen zu korrelieren. In Abbildung 4 sehen wir neurokognitive Ergebnisse, die bei Patienten gefunden wurden, nachdem sie sich einem alternativen chirurgischen Ansatz unterzogen hatten, der als stereotaktische Laserablation bezeichnet wird. Dabei wird das Gewebe des Schläfenlappens fokal mit thermischer Energie kauterisiert, anstatt direkt reseziert zu werden. Obwohl das anfallsfreie Ergebnis in dieser Kohorte aufgrund der geringeren Störung der umgebenden Fasern geringer ist, erhält oder verbessert dies die Funktion über mehrere Domänen hinweg. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die medizinisch refraktäre Epilepsie weltweit eine große Belastung für das Gesundheitswesen darstellt, wobei die Temporallappenepilepsie die häufigste Ätiologie ist. Durch interdisziplinäre Konferenzen in großen tertiären medizinischen Zentren können wir auf der Grundlage von elektrographischen Informationen, Bildgebung, Semiologie und anderen medizinischen und sozialen Faktoren geeignete Pathologien für dieses Verfahren identifizieren. Die Implementierung der hier beschriebenen Methodik für die anteromesiale temporale Lobektomie kann zu hervorragenden anfallsfreien Ergebnissen für Patienten führen. Natürlich gibt es technische Nuancen, die von der Anatomie des Patienten abhängen, wie hier besprochen. Danke für das Aufpassen.