Laparoskopische anatomische Resektion des rechten Frontlappens in Anlehnung an die Laennec-Kapseltechnik

Um mit dem Zugang zum Operationsfeld zu beginnen und die rechten Leberbänder vollständig zu mobilisieren. Verwenden Sie dann intraoperativen Ultraschall, um die Tumorgrenzen zu bestimmen und die Lebervenen, Pfortadern, Gallengänge und Leberarterien sichtbar zu machen. Platzieren Sie die Hochfrequenz-Ultraschallsonde an geeigneten Leberregionen, um die Größe, Form und die anatomischen Beziehungen des Tumors zu beurteilen.

Markieren Sie nun die Resektionsränder auf der Leberoberfläche mit Hilfe eines Elektrokauters. Verwenden Sie Farbdoppler-Ultraschall, um den Blutfluss in Lebervenen, Pfortadern und Leberarterien zu beurteilen, um eine genaue Strukturidentifikation und Verletzungsprävention zu gewährleisten. Überwachen Sie die Vaskularität des Tumors und die Nähe zu den wichtigsten Blutgefäßen in Echtzeit mithilfe von Bildgebung.

Als nächstes wenden Sie das Pringle-Manöver mit einem Gefäßband an, um das hepatoduodenale Band zu verschließen, und halten Sie den Verschluss in 15-Minuten-Intervallen aufrecht, gefolgt von fünfminütigen Reperfusionsperioden. Um den rechten anterioren Glisson-Stiel mit der Laennec-Membran zu trennen und den linken Rand der Gallenblasenplatte an Tor 4 stumpf von der Wurzel des Glissons-Stiels zu trennen. Trennen Sie nun den rechten Rand der Gallenblasenplatte oberhalb der Rille des Rouvière bei Tor 5 und präparieren Sie den rechten vorderen Lappen, der die Segmente 5 und 8 entlang der Verbindungslinie zwischen Tor 4 und Tor 5 umfasst.

Legen Sie die Gallenblase frei, um sie mit einem Ultraschallskalpell zu präparieren. Stellen Sie dann das Ultraschallskalpell auf eine geeignete Frequenz und Leistung ein. Verwenden Sie es, um die Gallenblase vom Leberbett zu trennen, gleichzeitig Gewebe zu schneiden und kleine Blutgefäße zu verschließen, um Blutungen zu reduzieren.

Isolieren Sie nun vorsichtig den Ductus cysticus und die Arteria cysticus. Teilen Sie beides mit dem Ultraschallskalpell und sichern Sie die blutenden Gefäße mit Klammern. Sobald die Gallenblase vollständig abgelöst ist, entfernen Sie sie durch den Schnitt aus der Bauchhöhle.

Nach der Entfernung der Gallenblase ist ein weiterer intraoperativer Ultraschall durchzuführen, um die Tumorgrenzen und die Oberflächenvorsprünge der mittleren Lebervene, der rechten Lebervene und des rechten vorderen Leberstiels zu identifizieren und zu markieren. Verwenden Sie dann die ICG-vermittelte Nahinfrarot-Bildgebung, um die Tumorränder zu bestätigen. Den rechten vorderen Leberstiel mit einer 7-0-Naht verschließen, um den Blutfluss zu den Segmenten 5 und 8 zu stoppen.

Injizieren Sie dann etwa 15 bis 30 Minuten vor Beginn der Resektion 0,5 bis ein Milligramm ICG pro Kilogramm intravenös. Visualisieren Sie während der Operation die ICG-Aufnahme mit einer Nahinfrarot-Fluoreszenzkamera. Es ist zu beachten, dass der rechte Frontlappen keine Fluoreszenz zeigt, was die Resektionsgrenze deutlich definiert.

Nun schneiden Sie die Leberkapsel entlang des mittleren Lebervenenverlaufs ein und identifizieren kleine Lebervenenäste. Verwenden Sie nicht-energetische Instrumente wie Pinzette und Absaugung, um Gewebe entlang der Ebene zwischen Laennecs Kapsel und der Vene zu trennen, und klemmen Sie dann die Venen auf der Resektionsseite ein und schneiden Sie sie. Durchschneiden Sie das Leberparenchym mit einem Ultraschallskalpell.

Setzen Sie die Trennung des Tumors mit einer laparoskopischen Präparierzange fort. Präparieren Sie entlang der Kopfseite der mittleren Lebervene, bis sowohl die Wurzeln der rechten als auch der mittleren Lebervene vollständig freiliegen. Präparieren Sie das Gewebe um den rechten vorderen Leberstiel und durchtrennen Sie es mit einem Stapler, bevor Sie das Leberparenchym zwischen dem rechten Front- und Hinterlappen durchschneiden.

Vergewissern Sie sich, dass der Tumor eng an der rechten Lebervene haftet, aber nicht in diese eindringt. Trennen Sie dann durch stumpfe Dissektion und Absaugung den Tumor von der rechten Lebervene entlang der Laennec-Kapsel. Klemmen Sie die Venen der Zuflüsse auf der Resektionsseite ab und verwenden Sie ein Energiegerät, um die Lebertransektion abzuschließen.

Beenden Sie die Resektion des rechten Frontlappens, wobei beide Lebervenen erhalten bleiben, und legen Sie die resezierte Leberprobe in einen sterilen Beutel. Spülen Sie nun die Bauchhöhle mit sterilem destilliertem Wasser und untersuchen Sie die Operationsstelle auf Blutungen, Gallenlecks oder Magen-Darm-Verletzungen, bevor Sie Drainagen an der Schnittfläche der Leber und der Gallenblasengrube legen. Die Operation wurde in 240 Minuten mit einem intraoperativen Blutverlust von 200 Millilitern abgeschlossen, und der Patient zeigte innerhalb von 24 Stunden Genesungsanzeichen, indem er Gas abgab und nach einem Tag mit einer flüssigen Diät begann.

Der Patient hatte keine postoperativen Komplikationen wie Blutungen, Gallenleckage, Bauchinfektion oder Inzisionsinfektion und wurde nach sieben Tagen entlassen. Die histopathologische Untersuchung bestätigte ein mäßig bis schlecht differenziertes hepatozelluläres Karzinom mit 76%iger Tumornekrose und deutlichen Resektionsrändern. Die sechsmonatige Nachbeobachtung mit Leberfunktionstests und CT-Scans zeigte keine Anzeichen eines Tumorrezidivs.