Name: Beschaffung für eine vaskularisierte und reinnervierte Bauchwand-Allotransplantation (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2025-07-18T14:00:00.000+00:00
Duration: 9 min 30 s
Description: Lernen Sie die Beschaffung einer vaskularisierten und reinnervierten Bauchwand-Allotransplantation für verbesserte Transplantationsergebnisse. Dieses Protokoll optimiert Graft-Vitalität und funktionelle Erholung.

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Das Anatomielabor der Medizinischen Fakultät in Nizza, Frankreich, stellte die Proben und Materialien, die für diese Studie verwendet wurden, großzügig zur Verfügung. Die Forschung wurde von der französischen Nationalen Ethikkommission (Zulassungsnummer 83.2024) genehmigt und in Übereinstimmung mit den Prinzipien der Deklaration von Helsinki durchgeführt.
Das etwa fünfeckige Bauchwand-Allotransplantat erstreckt sich vom Processus xiphoideus bis zur Schambeinsymphyse. Sie umfasst in einem einzigen Block die Haut und das Unterhautgewebe, beide Musculus rectus abdominis, Teile der Musculus internus, exterius und musculus transversus abdominis, die tiefe Muskulärfaszie, die Faszie transversalis und die faszie parietale Peritonealfaszie. Das Transplantat wird durch die bilateralen tiefen inferioren epigastrischen Gefäße vaskularisiert, die proximal an ihrem Ursprung von den äußeren Beckengefäßen durchtrennt werden.
1. Präoperative Zeichnung (Abbildung 1)
<ol>
	<li>Positionieren Sie den Patienten in Rückenlage auf dem Operationstisch, die Arme neben dem Körper. Schützen Sie die Augen und sorgen Sie für eine angemessene Polsterung der Druckstellen.</li>
	<li>Zeichnen Sie mit einem dermographischen Bleistift die obere Grenze, indem Sie eine Linie markieren, die beim Processus xiphoideus des Brustbeins beginnt. Verlängern Sie die Linie seitlich und folgen Sie auf beiden Seiten dem unteren Rand des Brustkorbs, bis sie eine vertikale Linie erreicht, die sich 2-3 cm lateral der vorderen oberen Beckenwirbelsäule befindet.</li>
	<li>Definieren Sie die laterale Grenze anhand der vertikalen Linie, die 2-3 cm lateral der Wirbelsäule iliaca anterior superior positioniert ist. Von diesem Punkt aus ziehen Sie eine Linie nach unten, um den Puls der Oberschenkelarterie zu treffen, etwa 7-10 cm unterhalb des Leistenbandes.</li>
	<li>Ziehen Sie die untere Grenze, indem Sie auf jeder Seite eine Linie vom Puls der Oberschenkelarterie in Richtung Schambeinwirbelsäule verlängern und ein Dreieck bilden, dessen Spitze unterhalb der Leistenbänder liegt. Verbinden Sie beide Seiten der Zeichnung entlang der Mittellinie und enden Sie an der Schambeinsymphyse.</li>
</ol>
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/68418/68418fig1.jpg"> 
Abbildung 1: Präoperative Zeichnung. Die durchgehende blaue Linie stellt den chirurgischen Hautschnitt der Bauchwand-Allotransplantation dar. (1) Processus xiphoideus, (2) unterer Rippenrand, (3) anterosuperiore Beckenwirbelsäule, (4) Leistenband, (5) Symphyse pubis. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/68418/68418fig1large.jpg" target="_blank">Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.</a>
2. Oberer Schnitt (Abbildung 2)
<ol>
	<li>Führen Sie einen beidseitigen subkostalen Hautschnitt entlang der zuvor markierten Linie mit einer kalten Skalpellklinge durch.</li>
	<li>Setzen Sie den Schnitt durch das Unterhautgewebe mit einem Elektrokautergerät fort, bis Sie die Muskelfaszie erreichen.</li>
	<li>Schnitten Sie die Faszie über den geraden Bauchmuskeln, um die Muskelkörper freizulegen.</li>
	<li>Die Rippenansätze der Musculus rectus abdominis mit dem Elektrokauter durchschneiden.</li>
	<li>Identifizieren Sie die oberen epigastrischen Gefäße, ligieren Sie sie und schneiden Sie sie.</li>
	<li>Hinter jedem mobilisierten Musculus rectus wird nacheinander die tiefe muskuläre Aponeurose, die Faszie transversalis und die faszie peritonealis parietalis eingeschnitten.</li>
	<li>Präparieren Sie seitlich die äußeren schrägen Muskeln und identifizieren Sie die halbmondförmige Linie.</li>
</ol>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/68418/68418fig2.jpg"> 
Abbildung 2: Oberer Schnitt. Die obere Ablösung des abdominalen Allotransplantats ermöglicht die Visualisierung der Bauchwandmuskulatur. (1) linker Musculus rectus abdominis, (2) rechter Musculus rectus abdominis, (3) weiße Linie, (4) tiefe muskuläre Aponeurose. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/68418/68418fig2large.jpg" target="_blank">Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.</a>
3. Seitliche Schnitte (Abbildung 3)
<ol>
	<li>Führen Sie einen Hautschnitt mit einer kalten Klinge durch, der dem vorgegebenen lateralen Design folgt.</li>
	<li>Setzen Sie den Schnitt durch das Unterhautgewebe mit einem Elektrokautergerät fort, bis Sie die aponeurotische Schicht der äußeren schrägen Muskeln erreichen.</li>
	<li>Identifizieren Sie die halbmondale Linie und machen Sie dann einen vertikalen Schnitt in der Aponeurose des äußeren schrägen Muskels, etwa 2-3 cm lateral der halbmondförmigen Linie.</li>
	<li>Schneiden Sie den Musculus obliquus externus, gefolgt vom Musculus obliquus internus, und halten Sie dabei einen Abstand von 2 bis 3 cm lateral zur Semilunarlinie ein, um eine Schädigung der thorakolumbalen Nerven zu vermeiden.</li>
	<li>Identifizieren Sie die Spaltebene zwischen dem inneren schrägen und dem quer verlaufenden Bauchmuskel.</li>
	<li>Lokalisieren Sie die Nervus thorakolumbalis, die zwischen dem Musculus obliquus internus und dem Musculus bauchculus transversus verlaufen, und präparieren Sie diese vorsichtig so weit wie möglich seitlich.</li>
	<li>Sobald die thorakolumbalen Nerven geschützt sind, wird der Musculus bauchdoccus transversum eingeschnitten, gefolgt von der Faszie transversalis und schließlich der faszie parietalen Peritonealfaszie.</li>
</ol>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/68418/68418fig3.jpg"> 
Abbildung 3: Laterale Inzision und Identifizierung der thorakolumbalen Nerven. Die laterale Dissektion zeigt den Nervus thorakolumbaris, der zwischen dem Musculus obliquus internus und dem Musculus bauchus transversus verläuft. Das Allotransplantat wird von kranial nach kaudal angehoben. (1) rechter Nervus thorakolumbius Nr. 1, (2) rechter Nervus thorakolumbius Nr. 2, (3) rechter Nervus thorakolumbius Nr. 3, (4) rechter Nervus thorakolumbius Nr. 4, (5) linker Nervus thorakolumbier Nr. 1, (6) linker Nervus thorakolumbier Nr. 2, (7) linker Nervus thorakolumbius Nr. 3, (8) linker thorakolumbarmer Nervus n°4, (9) rechter Musculus obliquus internus, (10) linker Musculus obliquus internus, (11) rechter Musculus obliquus externus, (12) linker Musculus obliquus externus, (13) rechter Musculus rectus abdominis, (14) Musculus rectus abdominis, (15) parietale Peritonealfaszie. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/68418/68418fig3large.jpg" target="_blank">Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.</a>
4. Freisetzung des Allotransplantats von kranial zu kaudal
<ol>
	<li>Beginnen Sie mit der Freisetzung des Allotransplantats von kranial zu kaudal und lassen Sie es an den unteren Rändern mit dem Spenderkörper verbunden.</li>
	<li>Identifizieren Sie die tiefen inferioren epigastrischen Pedikel, die sich auf der tiefen Oberfläche der Musculus rectus abdominis befinden.</li>
</ol>
5. Unterer Schnitt und Pedikeldissektion (Abbildung 4, Abbildung 5 und Abbildung 6)
<ol>
	<li>Machen Sie mit einer kalten Klinge einen Hautschnitt entlang des unteren vorher festgelegten Designs.</li>
	<li>Setzen Sie die subkutane Dissektion mit einem elektrischen Skalpell fort, bis Sie die crurale muskuläre aponeurotische Ebene des Oberschenkels erreichen.</li>
	<li>Identifizieren Sie die Vena saphena magna; Ligatieren und schneiden. Lokalisieren Sie den Hautnervus femoralis lateralis und durchtrennen Sie ihn.</li>
	<li>Inzidieren Sie die Kruralfaszie, die in die Transplantatprobe aufgenommen werden muss.</li>
	<li>Heben Sie die beiden dreieckigen faszio-kutanen Lappen unter den Leistenbändern an, bis die Oberschenkelgefäße freiliegen.</li>
	<li>Präparieren Sie auf beiden Seiten vorsichtig die Arteria femoralis und die Vene zusammen mit ihren Seitenästen (oberflächliche inferiore epigastrische und oberflächliche Zirkumflex-Beckengefäße). Setzen Sie die Dissektion in Richtung der Arteria iliaca externa und der Vene fort und identifizieren und erhalten Sie dabei die tiefen inferioren epigastrischen und tiefen Zirkumflex-Beckengefäße. Schlingen Sie die tiefen unteren epigastrischen Gefäße zum Schutz mit einer Silikonschlaufe. Stellen Sie bei herzschlagenden Spendern sicher, dass die arterielle Pulsatilität während des gesamten Eingriffs erhalten bleibt, und bestätigen Sie, dass die Hautränder des Allotransplantats als Indikator für die Durchblutung bluten.</li>
	<li>Setzen Sie die Dissektion oberhalb des Leistenbandes fort, indem Sie die Muskelfaszie über dem Beckenmuskel entfernen, um eine Beschädigung der tiefen Zirkumflex-Beckengefäße zu vermeiden.</li>
	<li>Lösen Sie mit einem elektrischen Skalpell die Musculus rectus abdominis von ihren Schamansätzen und achten Sie darauf, dass die Integrität der tiefen unteren epigastrischen Gefäße erhalten bleibt.</li>
	<li>Ligatieren und durchtrennen Sie den Inhalt des Leistenkanals: den Samenstrang und den Nervus ilioinguinalis bei Männern oder das runde Band der Gebärmutter und des Nervus ilioinguinalis bei Frauen.</li>
	<li>Schließen Sie die Dissektion ab, indem Sie das tiefe Zirkumflex-Becken, das oberflächliche Zirkumflex-Iliakum und die oberflächlichen inferioren epigastrischen Gefäße an ihren Ursprüngen an den äußeren Becken- und Femurgefäßen ligieren und durchtrennen. Stellen Sie sicher, dass die beiden tiefen unteren epigastrischen Gefäßstiele sowohl mit dem Bauchwand-Allotransplantat als auch mit dem Körper des Spenders verbunden bleiben.</li>
</ol>
<img alt="Figure 4" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/68418/68418fig4.jpg"> 
Abbildung 4: Vaskularisation des Allotransplantats. Diese vordere Ansicht legt alle Gefäße (Arterien und Venen) und Nerven frei, die identifiziert werden müssen. Im Hintergrund, in der Bauchhöhle, sind die Bauchorgane zu sehen. (1) rechter Nervus thorakolumbius Nr. 1, (2) rechter Nervus thorakolumbius Nr. 2, (3) rechter Nervus thorakolumbius Nr. 3, (4) rechter Nervus thorakolumbius Nr. 4, (5) linker Nervus thorakolumbius n°1, (6) linker Nervus thorakolumbius n°2, (7) linker Nervus thorakolumbius n°3, (8) linker thorakolumbarmer Nervus n°4, (9) rechte Arteria iliaca externa, (10) linke Arteria iliaca externa, (11) rechte tiefe epigastrische untere Arterie, (12) linke tiefe epigastrische untere Arterie, (13) rechte tiefe epigastrische untere Vene, (14) linke tiefe epigastrische untere Vene, (15) rechte Vena iliaca externa, (16) linke Vena iliaca externa, (17) rechte tiefe Zirkumflexarterie iliacale, (18) linke tiefe Zirkumflexarterie iliacale, (19) rechte oberflächliche Zirkumflexarterie iliacale, (20) rechte oberflächliche epigastrische untere Arterie, (21) Truncus communis der linken oberflächlichen epigastrischen Arterie inferior und der linken oberflächlichen Zirkumflexarterie iliacalis. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/68418/68418fig4large.jpg" target="_blank">Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.</a>
<img alt="Figure 5" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/68418/68418fig5.jpg"> 
Abbildung 5: Vaskularisation des Allotransplantats (linke Seite). In dieser linken Seitenansicht sind vier thorakolumbale Nervus zu sehen. Darüber hinaus gibt es in diesem Fall einen gemeinsamen Truncus zwischen der linken oberflächlichen epigastrischen unteren Arterie und der linken oberflächlichen Zirkumflexarterie iliac. (1) linker Nervus thorakolumbius Nr. 1, (2) linker Nervus thorakolumbius Nr. 2, (3) linker Nervus thorakolumbius Nr. 3, (4) linker Nervus thorakolumbius Nr. 4, (5) linke Arteria iliaca externa, (6) linke tiefe Arteria epigastricus inferior, (7) linke tiefe Vena epigastricus inferior, (8) linke Vena iliaca externa, (9) linke tiefe Zirkumflexarterie iliacale, (10) Truncus communis der linken oberflächlichen Arteria epigastricus inferior und linke oberflächliche Arteria iliaca iirk. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/68418/68418fig5large.jpg" target="_blank">Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.</a>
<img alt="Figure 6" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/68418/68418fig6.jpg"> 
Abbildung 6: Vaskularisation des Allotransplantats (rechte Seite). In dieser rechten Seitenansicht sind vier thorakolumbale Nervus zu sehen. Hier beginnen die rechte oberflächliche epigastrische Arteria inferior und die rechte oberflächliche Zirkumflexarterie iliaca getrennt von der Arteria femoralis. (1) rechter thorakolumbaler Nervus Nr. 1, (2) rechter thorakolumbaler Nervus Nr. 2, (3) rechter thorakolumbarmer Nervus Nr. 3, (4) rechter thorakolumbaler Nervus Nr. 4, (5) rechte Arteria iliaca externa, (6) rechte tiefe epigastrische Arteria inferior, (7) rechte tiefe Vena epigastricus inferior, (8) rechte Vena iliaca externa, (9) rechte tiefe Zirkumflexarterie iliacale, (10) rechte oberflächliche Zirkumflexarterie iliacale, (11) rechte oberflächliche epigastrische untere Arterie. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/68418/68418fig6large.jpg" target="_blank">Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.</a>
6. Entwöhnung und Konditionierung von Transplantaten (Abbildung 7)
<ol>
	<li>Halten Sie das Bauchwand-Allotransplantat an den tiefen unteren epigastrischen Gefäßen gestielt, während die Baucheingeweide entfernt werden. Legen Sie das Transplantat während dieser Zeit in ein steriles Becken, das mit kalter Kochsalzlösung gefüllt ist.</li>
	<li>Nach der vollständigen Entfernung der Baucheingeweide sind die tiefen inferioren epigastrischen Gefäße auf beiden Seiten zu identifizieren und zu markieren – typischerweise eine Arterie und zwei Venen pro Seite. Präparieren und ligieren Sie die Gefäße vorsichtig an ihrem Ursprung aus den äußeren Beckengefäßen. Durchschneiden Sie die Gefäße, um das Transplantat freizusetzen.</li>
	<li>Katheterisieren Sie jede tiefe untere Obergastralarterie mit einer Gefäßkanüle, die mit einem Absperrhahn ausgestattet ist. Befestigen Sie die Kanüle mit einer Ligatur am arteriellen Lumen.</li>
	<li>Befestigen Sie ein Spülset an den Kanülen und spülen Sie das Transplantat mit 1-3 l Konservierungslösung der University of Wisconsin (UW), die auf 4 °C abgekühlt ist. Halten Sie eine Durchflussrate von ca. 100 ml/min unter niedrigem Druck (&lt;100 mmHg) aufrecht, bis das Abwasser klar ist. Dieser Schritt sorgt für eine optimale Kühlung und Konservierung des Transplantats vor der Transplantation.</li>
</ol>
<img alt="Figure 7" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/68418/68418fig7.jpg"> 
Abbildung 7: Freies abdominales Allotransplantat. Das linke Bild zeigt die tiefe Seite des freien Allotransplantats und das rechte Bild die oberflächliche Seite des freien Allotransplantats. Diese Bauchwand-Allotransplantation ist nun bereit, die Konservierungslösung aufzunehmen und transportiert zu werden. (1) linker Nervus thorakolumbius Nr. 1, (2) linker Nervus thorakolumbius Nr. 2 links, (3) linker Nervus thorakolumbier Nr. 3, (4) linker Nervus thorakolumbibus Nr. 4 links, (5) rechter Nervus thorakolumbius Nr. 1, (6) rechter Nervus thorakolumbius Nr. 2, (7) rechter Nervus thorakolumbius Nr. 3, (8) rechter Nervus thorakolumbius Nr. 4, (9) linke tiefe epigastrische untere Arterie, (10) rechte tiefe epigastrische untere Arterie, (11) linke tiefe epigastrische untere Vene, (12) rechte tiefe epigastrische untere Vene, (13) linke tiefe Zirkumflex-Beckenarterie, (14) rechte tiefe Zirkumflex-Beckenarterie, (15) Stamm der linken oberflächlichen epigastrischen unteren Arterie und der linken oberflächlichen Zirkumflex-Beckenarterie, (16) rechte oberflächliche Zirkumflex-Beckenarterie, (17) rechte oberflächliche epigastrische untere Arterie, (18) linker Musculus rectus abdominis, (19) rechter Musculus rectus abdominis, (20) bogenförmige Linie. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/68418/68418fig7large.jpg" target="_blank">Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.</a>

<table><tbody><tr><td>11,5" Medium Premium Surgiclip II Auto Naht Gefäß-Clip-Applierer</td><td>Covidien</td><td></td><td></td></tr><tr><td>2-0 Seidennaht&nbsp;</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Adson-Pinzette</td><td>MPM</td><td>106-2112A</td><td></td></tr><tr><td>Bipolare Gerinnungszange</td><td>Olsen</td><td>20-1320I</td><td></td></tr><tr><td>Custodiol HTK Lösung zur Perfusion der Gliedmaßen</td><td>Essential Pharmaceuticals Inc.</td><td></td><td>Off-Label-Anwendung</td></tr><tr><td>Cysto/ Blasenbewässerungsset&nbsp;</td><td>Baxter Healthcare Corp.</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Einweg-Skalpell #15</td><td>Sklar</td><td></td><td></td></tr><tr><td>DLP 3 mm Gefäßkanüle mit stumpfer Spitze</td><td>Medtronic Inc</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Feinnadel-Kauter</td><td>Cormedica</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Pinzetten-Dilatatoren</td><td>WPI</td><td>15910</td><td></td></tr><tr><td>IV Absperrhahn</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Mikro-Schere</td><td>WPI</td><td>504492</td><td></td></tr><tr><td>Monopolare Diathermie</td><td>Valleylab</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oszillierende Säge</td><td>GPC Medizin</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Kochsalzlösung 0,9%</td><td>GenDepot</td><td>Nr. S0600-101</td><td></td></tr><tr><td>Sterile Esmarch Binde&nbsp;</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Steriler chirurgischer Markierungsstift</td><td>Kardinal Gesundheit</td><td>212PR</td><td></td></tr><tr><td>Strabismus-Schere</td><td>Surtex</td><td>102-4109</td><td></td></tr><tr><td>Nähte Ethilon 4.0</td><td>Ethikon</td><td>Nr. 1667G</td><td></td></tr><tr><td>Spritze 10 mL</td><td>Agilent</td><td>9301-6474</td><td></td></tr><tr><td>Drei sterile Plastiktüten für die Beschaffung und drei sterile Kabelbinder</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Gewebe-Pinzetten</td><td>MPM</td><td>106-0511</td><td></td></tr><tr><td>Schlaufe des Gefäßes</td><td>Deroyal</td><td>30-711</td><td></td></tr></tbody></table>

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