Lateral-PLIF bei lumbaler Spinalarthrodese: Eine detaillierte Schritt-für-Schritt-Operation

Wir haben eine moderne Methode entwickelt, um eine PLIF-Technik durchzuführen. Historisch wurde der PLIF Mitte des letzten Jahrhunderts entwickelt und wurde in den 80er und 90er Jahren sehr populär. Aufgrund einer neurologischen Komplikation wurde die Technik jedoch vom Wirbelsäulenchirurgen weniger angewendet.

Deshalb versuchen wir, die Technik zu verbessern, indem wir die Hauptvorteile der PLIF-Technik beibehalten, aber die Einschränkungen verringern. Das Konzept der Technik besteht also darin, eine laterale Variante der PLIF-Technik mit einem sichereren Korridor zu verwenden. Die Idee ist also, die Übergangszone zwischen dem lateralen Kanal, dem intervertebralen Foramen und dem zentralen Kanal zu durchqueren, sodass man wirklich eine sichere Zone durchquert, das Risiko einer neurologischen Komplikation reduziert und alle Vorteile der Technik behält: bilateraler Ansatz, bilaterale Dekompression und optimale Instrumentierung.

Hier wird ein Schritt-für-Schritt-Verfahren für einen einstufigen L4-L5 lateralen PLIF vorgestellt, der eine degenerative L4-L5 Grade-1-Spondylolisthese behandelt. Zu Beginn machen Sie einen standardmäßigen Schnitt in der hinteren Mittellinie der Haut am Patienten, der auf der operativen Ebene zentriert ist. Schneiden Sie die lumbale Faszie ein und legen Sie vorsichtig die hinteren knöchernen Elemente subperiostal frei, einschließlich der Lamina der beiden benachbarten Wirbel, der hinteren Facetten und der Pedikular-Eintrittszonen.

Mit einem Osteotom wird eine subtotale Facetektomie durchgeführt, indem beidseitig die untere Facette des oberen Wirbels entfernt wird. Entfernen Sie teilweise die obere Facette des unteren Wirbels und flachen Sie sie ab, um das Einsetzen der Pedikelschraube zu erleichtern. Setzen Sie nun mehrachsige Pedikelschrauben auf den entsprechenden Stufen ein.

Bestätigen Sie die korrekte Platzierung mittels biplanarer Fluoroskopie oder CT-geführter Navigation. Setzen Sie einen interlaminaren Distraktor an der Basis der Stachelfortsätze an, um die Belichtung zu verbessern und den Arbeitsbereich zu vergrößern. Entfernung der Mittellinienligamentenstrukturen, während die benachbarten Stachelfortsätze intakt bleiben.

Entfernen Sie die Spitze und den medialen Teil der oberen Facette, um das proximale intervertebrale Foramen freizulegen, das sich in der Übergangszone zwischen zentralem und lateralem Kanal direkt oberhalb der lateralen Vertiefung befindet. Bei Bedarf verwenden Sie einen Kerrison-Rongeur, um die laterale Vertiefung weiter zu öffnen und die vorbeigehende Nervenwurzel zu dekomprimieren. Wenn eine zusätzliche zentrale Dekompression erforderlich ist, führen Sie eine partielle Laminektomie und Phlebektomie durch.

Anschließend wird das laterale Ligamentum flavum und das darunterliegende Fettgewebe entfernt, wobei das Fettgewebe um die Nervenwurzel erhalten bleibt, um die Freilegung des darunterliegenden Bandscheibenraums zu erleichtern. Sobald die Hämostase erreicht ist, wird die Bandscheibe zwischen dem Duralsack und der Foraminalwurzel seitlich freigelegt, wobei neurologische Strukturen minimal oder gar nicht zurückgezogen werden. Nun wird mit einer Skalpellklinge ein rechteckiges Fenster im Ring erzeugt und in der Übergangszone zwischen dem lateralen Teil des zentralen Kanals und dem medialen Teil des Zwischenwirbelforamens positioniert.

Verwenden Sie einen Nervenwurzelretraktor zum Schutz des Duralsacks und wenden Sie nur begrenzte Zurückziehung an. Dann werden spezialisierte gerade und schräg gebogene Osteotome, Hypophysen-Rodgers-Rasps und Kuretten verwendet, um Bandscheibenmaterial anzuheben und zu entfernen. Wenden Sie eine Intervertebral-Distraktion auf einer Seite an, beginnend mit sechs bis sieben Millimetern.

Erhöhen Sie allmählich auf 11 bis 12 Millimeter, um eine sichere und kontrollierte Diskektomie auf der kontralateralen Seite zu ermöglichen. Entfernen Sie die Knorpelschicht, bis die knöcherige Endplatte der benachbarten Schädel- und Schwanzwirbel klar freigelegt ist, um die Endplatte vollständig vorbereitet zu machen. Als Nächstes wird der vordere Bandscheibenraum und beide Käfige mit einem Knochentransplantat mit lokalen Knochen- oder Knochensubstituten gefüllt, je nach klinischer Situation.

Setzen Sie die beiden Käfige in den Raum zwischen den Körpern ein und schieben Sie sie mit einem geraden Impaktor vor. Überprüfen Sie die korrekte Platzierung von Käfigen, Pedikelschrauben und Stäben mittels planarer Fluoroskopie. Ein repräsentativer Fall der L4-L5-degenerativen Spondylolisthese mit schwerer Kanalstenose, die erfolgreich mit einem L4-L5-lateralen PLIF behandelt wurde, wird hier präsentiert.

Postoperative Computertomographie bestätigte eine erfolgreiche bilaterale Käfigplatzierung mit wiederhergestellter anatomischer Ausrichtung auf L4-L5-Niveau, nach lateralem PLIF und vollständiger neuronaler Dekompression des Spinalkanals. Die PLIF-Methode erreichte die Scheibe über den zentralen Kanal. Die TLIF-Methode nutzte eine seitlichere Trajektorie durch das Foramen und die laterale PLIF-Trajektorie ermöglichte direkten Zugang zum Bandscheibenraum, während sowohl der zentrale Kanal als auch das Neuroforamen vermieden wurden.

Die endgültige Position der Interbody-Käfige im lateralen PLIF war symmetrisch über die Mittellinie, und das Transplantatmaterial war dicht um und innerhalb der Käfige gepackt, um die Fusion zu unterstützen. Zusammenfassend: Wenn wir mit den anderen Techniken vergleichen, so gehen die historischen PLIF durch den zentralen Kanal mit hohem Risiko hinsichtlich der Neurostrukturen. Die TLIF gehen durch das Foramen mit einem Risiko für die Foraminalwurzel.

Es ist also ein schöner Weg zwischen den Neurostrukturen und sicherer. Wenn wir mit dem Strom, dem TLIF, vergleichen, der typischerweise mit einem einseitigen Ansatz durchgeführt wird, würde ich sagen, die Vorteile des lateralen PLIF seien der bilaterale Ansatz, bei dem zwei Käfige mit größerer Stabilität platziert werden, die Möglichkeit, beim kontralateralen Platzieren des Käfigs auf der einen Seite vom Scheibenraum abzulenken, was die Platzierung optimaler Käfige ermöglicht. Und schließlich ist es im Vergleich zum historischen PLIF natürlich weniger invasiv.

Eine vollständige Laminektomie ist nicht nötig, sondern seitlicher, was die neurologischen Strukturen betrifft. Am Ende ist die Methode also optimal hinsichtlich aller Ziele der Fusion in Bezug auf klinische Ergebnisse, hohe Fusionsraten und Sicherheit hinsichtlich der Neurostrukturen. Was unsere Erfahrung im letzten Jahr betrifft, sind wir von TLIF zu lateralem PLIF gewechselt.

Wir sind mit der Technik sicherer. Wir sind zufrieden mit der Platzierung von zwei kg, der optimalen Transplantatfläche, dem beidseitigen Ansatz. Und wir sind der Ansicht, dass es für die nächste Zukunft unser Standard sein wird, eine Lendenwirbelfusion durchzuführen.