Zugang der oberen Extremitäten für den sekundären Zugang bei der Implantation der transfemoralen Transkatheter-Aortenklappe

Zu unseren Zielen gehören die Verfeinerung unserer TAVI-Praktiken und die Verbesserung des Gesamtergebnisses des Verfahrens. Eines unserer Ziele war es, körperliche Komplikationen zu reduzieren und eine frühzeitige Mobilisation und eine schnelle Rehabilitation zu ermöglichen. Das Einsetzen einer temporären Stimulationsleine in einer Weise, die eine frühzeitige Mobilisation ermöglicht, verbessert nicht nur die klinischen Ergebnisse, sondern erhöht auch die Zufriedenheit sowohl der Patienten als auch des Pflegepersonals.

Unser aktuelles Ziel ist es, die diagnostische Genauigkeit der paravalvulären Regurgitation zu verbessern. Durch den Einsatz invasiver hämodynamischer Messungen und die Entwicklung eines Echtzeitalgorithmus wollen wir paravalvuläre Regurgitation genauer erkennen und reduzieren. Weisen Sie den Patienten zunächst an, sich in Rückenlage auf den Kathetertisch zu legen.

Strecken Sie den linken Arm des Patienten in einem 90-Grad-Winkel relativ zum Brustkorb vollständig aus, halten Sie den Arm in derselben vertikalen Ebene und stützen Sie den Arm mit einer Armlehne. Weisen Sie den Patienten an, den Arm zu überstrecken und zu supinieren, um dem Bediener die mediale ventrale Seite des Oberarms zu präsentieren. Desinfizieren Sie den gesamten Oberarm mit Chlorhexidin oder Povidonjod, um die Zugangsstelle vorzubereiten, und wickeln Sie ein Tourniquet so nah wie möglich um den Oberarm, um die Sichtbarkeit der Vene zu verbessern.

Platzieren Sie eine sterile Abdeckung, die nur den desinfizierten Oberarm freilegt, um ein steriles Feld zu schaffen. Bereiten Sie sich nun auf die ultraschallgesteuerte Punktion vor, indem Sie eine Gefäßsonde verwenden, diese mit Ultraschallgel und einer sterilen Sondenabdeckung abdecken und steriles Ultraschallgel auf die Zugangsstelle auftragen. Verwenden Sie Ultraschall, um eine geeignete Vene für die Punktion zu lokalisieren, die sich typischerweise 5 bis 10 Zentimeter proximal der Ellbogenfalte befindet.

Identifizieren Sie die Vena basilica auf der medialen ventralen Seite oder die Vena cephalica auf der lateralen Seite als häufige Optionen. Wählen Sie eine Vene basierend auf der Tiefe, wobei Sie oberflächlichen Venen den Vorzug geben, und wählen Sie eine Vene mit einem größeren Durchmesser, um die Punktion zu erleichtern. Nachdem Sie eine geeignete Vene ausgewählt haben, verwenden Sie die Ultraschallsonde, um sie zu komprimieren und zu bestätigen, dass es sich um eine Vene handelt, indem Sie sicherstellen, dass sie unter Druck kollabiert.

Infiltrieren Sie das Unterhautgewebe an der gewünschten Zugangsstelle mit ein bis zwei Millilitern 1%iger Lidocainlösung. Punktieren Sie die Vene unter direkter Ultraschallkontrolle mit einer Hohlnadel aus dem Sechs-French-Send-Kit und bestätigen Sie den Rückfluss. Führen Sie sofort einen Führungsdraht durch die Hohlnadel und schieben Sie diesen vor.

Entfernen Sie dann das Tourniquet und ziehen Sie die Hohlnadel über den Draht. Spülen Sie anschließend den Mantel und den seitlichen Anschluss gründlich, um sicherzustellen, dass keine Luft im System verbleibt. Führen Sie die sechsfranzösische Hülle über den Führungsdraht ein und entfernen Sie dann den Führungsdraht und den Dilatator, wodurch ein sechsfranzösisches Lumen entsteht.

Verwenden Sie mit dem Ballon einen Katheter mit fünf französischen Strömungen, führen Sie ihn entleert durch die Schleuse ein und schieben Sie die Stimulationsleitung weiter voran. Verwenden Sie die Fluoroskopie in einer anterioren posterioren Null-Grad-Ansicht, um die Stimulationsleitung in Richtung des rechten Ventrikels zu führen. Schieben Sie die Schrittmacherleine weiter voran, so dass sie auf natürliche Weise und ohne Widerstand dem Gefäßweg folgt.

Sobald die Elektrodenspitze die Vena subclavia erreicht, blasen Sie den Ballon auf, um ihn in den rechten Ventrikel zu lenken. Um durch die Trikuspidalklappe zu gelangen, drehen Sie die Stimulationsleitung und führen Sie die Ballonspitze durch das Ventil, während sie aufgeblasen ist. Nachdem die Elektrode die rechte ventrikuläre Spitze berührt hat, entleeren Sie den Ballon.

Wenn das Stimulationskabel richtig in der rechten Herzkammer positioniert ist, schließen Sie die Elektrodenstecker an die entsprechenden Anschlüsse am Adapter an. Führen Sie einen Erfassungsschwellentest durch, indem Sie bei maximaler Herzschrittmacherleistung mit 20 Schlägen pro Minute über der intrinsischen Herzfrequenz takten. Verringern Sie die Ausgangsstromstärke allmählich, bis eine Fehlerfassung beobachtet wird, die durch einen regelmäßigen Herzschlag oder einen Abfall der Herzfrequenz unter die Herzschrittmachereinstellung angezeigt wird.

Stellen Sie sicher, dass die Ausgangseinstellung des Herzschrittmachers mindestens das Doppelte des gemessenen Schwellenwerts überschreitet. Wenn der Schwellenwert 3 mA überschreitet, positionieren Sie die Stimulationsleitung neu, um einen niedrigeren Schwellenwert zu erreichen. Entfernen Sie schließlich die sterile Abdeckung der provisorischen Stimulationselektrode und fixieren Sie sie mit einem großen transparenten Folienverband, der die Zugangsstelle und etwa 10 Zentimeter des äußeren Teils der Stimulationsleitung abdeckt.

In der Studie wurden 238 Patienten für den sekundären Zugang zwischen der Kohorte der oberen Extremität und der unteren Extremität randomisiert. Klinisch relevante Blutungsereignisse waren in der Gruppe der oberen Extremitäten im Vergleich zur Gruppe der unteren Extremitäten signifikant geringer. Bei Verwendung des Ansatzes für die oberen Extremitäten war die Zeit bis zur Mobilisierung bei Patienten, die eine verlängerte Stimulation oder eine vorübergehende Stimulation der Elektrode benötigten, mit etwa 530 Minuten signifikant kürzer als bei 1.415 Minuten für die Gruppe der unteren Extremitäten.