Protokoll für wiederholte transkranielle Magnetstimulation mit Symptomprovokation zur Behandlung der Zwangsstörung

Wir entwickelten ein Protokoll zur Standardisierung der Umsetzung der einzigen FDA-freigegebenen Behandlung mit transkranieller Magnetstimulation bei Zwangsstörungen. Die Hauptherausforderungen sind die Übersetzung von Protokollen durch Forschung zur regulatorischen Freigabe in die tägliche klinische Praxis sowie die Sicherstellung einer reproduzierbaren und sicheren Durchführung an mehreren Zentren. Vor der Behandlung beurteilt der Psychologe den Patienten, um die Symptomprovokationsliste zu erstellen, die während der TMS-Stimulation verwendet wird.

Beim Konsultieren des Patienten erklären Sie zunächst die Begründung und das Verfahren für die Symptomprovokation und klären Sie alle Fragen, die der Patient haben könnte. Führen Sie die Yale Brown Obsessive Compulsive Scale Second Edition Symptom-Checkliste durch, um aktive Zwänge und Zwänge zu identifizieren. Erstellen Sie anschließend eine Entwurfsliste mit Hauptsymptomen, einschließlich Zwängen, Zwängen und Vermeidungsverhalten.

Bitten Sie den Patienten, jedes Symptom mit der visuellen analogen Skala zu bewerten und die Ergebnisse neben jedem Punkt zu notieren. Gemeinsam diskutieren und überarbeiten Sie alle Bewertungen, die inkonsistent erscheinen. Füllen Sie die von Ärzten bewertete Yale Brown Obsessive Compulsive Scale Second Edition Schweregradskala basierend auf der Vorwoche aus, wobei Sie die Symptomliste und weitere relevante Informationen zur Funktionsweise des Patienten verwenden.

In Zusammenarbeit mit dem Patienten werden aus der Liste der Hauptsymptome eine Symptomhierarchie erstellt und die signifikanten Zielsymptome für die Provokation ausgewählt, die mäßigen Stress auslösen. Erstellen Sie eine maßgeschneiderte Liste interner und externer Provokationsreize basierend auf der etablierten Hierarchie. Geben Sie eine prägnante Zusammenfassung der klinischen Vorgeschichte des Patienten und heben Sie die Art und Schwere der zwanghaften Symptome hervor.

Überprüfen Sie die individuelle Liste der Symptomprovokationen, einschließlich der spezifischen internen und externen Provokationen, die verwendet werden. Markieren Sie Anmerkungen, die angeben, welche Gegenstände besonders wirksam sind und welche vermieden werden sollten, da sie möglicherweise übermäßigen Stress verursachen. Stellen Sie klinische Notizen oder kontextuelle Strategien bereit, um die reibungslose und effektive Durchführung von Provokationen zu erleichtern.

Stellen Sie sicher, dass der Psychologe während des gesamten Behandlungsverlaufs mit dem Techniker in Kontakt steht. Weisen Sie den Techniker an, den Inhalt der Liste der Symptomprovokationen vor Beginn der ersten Behandlungssitzung gründlich zu überprüfen und sich mit ihnen vertraut zu machen. Erklären Sie die Behandlungsbegründung für die wiederholte transkranielle Magnetstimulation (rTMS), erwartete Empfindungen während der Stimulation und mögliche Nebenwirkungen, um sicherzustellen, dass sich der Patient wohl und engagiert fühlt.

Mit einem einzelnen Puls mit niedriger Intensität demonstrieren Sie das Klopfen-Gefühl am Unterarm, um dem Patienten bei Bedarf die Erfahrung vorherzusehen. Dann setzt man eine Lycra-Kappe auf den Kopf des Patienten, richtet sie mit den Augenbrauen und der Spitze der Helix an jedem Ohr aus, um konsistente Referenzpunkte für zukünftige Sitzungen zu schaffen. Geben Sie dem Patienten nun ein Paar Ohrstöpsel, um das akustische Unbehagen während der Stimulation zu verringern.

Um den motorischen Hotspot zu bestimmen, setzen Sie den Patienten bequem mit unverschränkten Beinen und barfuß, wobei beide Füße entweder auf einer gepolsterten Beinstütze ruhen oder frei hängen. Anschließend wird mit einem Maßband die mittlere Linie nachgezogen, indem man den Abstand von der Nasion am Nasenrücken bis zur Inion im erhöhten Bereich am unteren Rücken des Schädels misst. Um die intertragale Linie zu identifizieren, misst man den Abstand zwischen dem linken und rechten Tragus, also den kleinen Knorpelsnoppen vor jedem Gehörgang.

Der Schnittpunkt dieser Linie mit der mitten sagittalen Linie definiert den Schädelpunkt Cz, der als Bezugspunkt dient. Positioniere die Spirale direkt hinter dem Cz entlang der Mittellinie, wobei der Griff nach hinten ausgerichtet ist. Zur Bestimmung des motorischen Schwellenwerts werden im Stimulator im Einzelpulsmodus erste Stimulationsimpulse mit niedriger Intensität abgegeben, um dem Patienten zu helfen, sich an das Klopfen-Gefühl zu gewöhnen und die Verträglichkeit zu bewerten.

Stellen Sie die Intensität auf 50 % der maximalen Stimulatorleistung ein und liefern Sie einzelne Impulse mit einem Interstimulusintervall von mindestens drei Sekunden. Sobald eine motorische Reaktion festgestellt wird, geben Sie an derselben Stelle einen weiteren Impuls ab, um die sichtbare Dorsalflexion des Fußes zu bestätigen. Wenn eine Fuß-Dorsalflexion bestätigt ist, wird die Spirale angepasst, um die Stelle zu identifizieren, die die stärkste und beständigste sichtbare Kontraktion erzeugt, definiert als Beinmotor-Hotspot.

Um die Schwelle für den Bein-Ruhemotor zu bestimmen, markieren Sie die vordere Kante der Spirale auf der Kappe des Patienten, ohne die Spirale von der angegebenen Stelle zu bewegen, um eine genaue Spulenplatzierung in zukünftigen Sitzungen sicherzustellen. Reduzieren Sie die Stimulationsintensität schrittweise in kleinen Schritten, um die geringste Intensität zu bestimmen, die bei mindestens drei von fünf aufeinanderfolgenden Einzelpulsen sichtbare Muskelkontraktion hervorruft. Notieren Sie diesen Wert als Schwelle für den Beinruhemotor in der Patientenakte.

Um die Behandlungsstelle zu bestimmen, werden Sie mit einem flexiblen Lineal oder Maßband die Behandlungsstelle lokalisiert, indem Sie vier Zentimeter vor dem motorischen Hotspot entlang der sagittalen Mittellinie messen. Markieren Sie die Behandlungsstelle deutlich auf der Kappe des Patienten, damit sie als Referenz für die Spiralenplatzierung für zukünftige Sitzungen dient. Für die Symptomprovokation beginnen Sie mit dem Symptomprovokationsverfahren.

Dies sollte mit allgemeinen Fragen zum Tag des Patienten beginnen, um eine Beziehung aufzubauen und kontextuelle Hinweise zu sammeln, die die Provokationen leiten können. Aktivieren Sie absichtlich zwanghafte Symptome, um die Wirksamkeit der Behandlung zu verbessern. Versuchen Sie, ein moderates Angstniveau zu provozieren, das auf einer visuellen analogen Skala von 0 bis 10 zwischen vier und sieben bewertet wird.

Weisen Sie Patienten an, bis zur Sitzung das Stressniveau während der rTMS-Sitzung nicht mehr zu praktizieren oder angstreduzierende Verhaltensweisen zu zeigen. Nutzen Sie die Symptomprovokationshierarchie flexibel, beginnend mit weniger angstverursachenden Gegenständen und allmählich zu belastenderen Provokationen. Bei jeder Provokation bitten Sie den Patienten, seine aktuelle Angst auf einer visuellen analogen Skala von 0 bis 10 zu bewerten.

Wenn sie in der Hierarchie vorhanden sind, wenden Sie externe Provokationen ein, wie zum Beispiel die Anweisung des Patienten, einen Waschzwang zu beginnen und ihn mittendrin zu unterbrechen. Trage den Gegenstand aus der Provokationshierarchie auf, die den gewünschten Notstand ausgelöst hat. Beginnen Sie die TMS-Behandlung, indem Sie das Behandlungsprotokoll am Stimulator auf Hochfrequenzstimulation und 100 % der Beinmotorikschwelle mit 50 Zügen von insgesamt 2.000 Pulsen über etwa 18 Minuten einstellen.

Stellen Sie sicher, dass die Ausrichtung der Spule mit der zuvor markierten Positionierung übereinstimmt, und halten Sie die Spule entweder mit dem mechanischen Arm des TMS-Systems oder manuell an Ort und Stelle. Bestätigen Sie mit dem Patienten, dass er sich wohlfühlt und die Ohrstöpsel vor Beginn der Sitzung richtig angebracht sind. Überprüfen Sie außerdem, dass alle Techniker und Personen im Raum ebenfalls Gehörschutz tragen.

Informieren Sie den Patienten, dass die Sitzung bald beginnt. Wenn der Patient mit TMS nicht vertraut ist oder empfindlich auf Stimulation reagiert, verwenden Sie Ramping, um während der ersten Sitzungen Unbehagen zu verringern. Nachdem die präzise Ausrichtung der Spirale über der Behandlungsstelle bestätigt wurde, wird das Behandlungsprotokoll im Stimulator eingeleitet und gleichzeitig eine genaue Spulenplatzierung während des gesamten Verfahrens gewährleistet.

Erinnern Sie den Patienten daran, weiterhin über das auslösende Produkt nachzudenken, um während der Stimulation ein angemessenes Maß an zwanghaftem Stress aufrechtzuerhalten. Sobald die Stimulation abgeschlossen ist, entfernen Sie vorsichtig die Spirale, gefolgt von der Kappe, und weisen Sie den Patienten an, die Ohrstöpsel herauszunehmen. Weisen Sie den Patienten an, langsam aufzustehen, und beobachten Sie ihn auf Anzeichen von Schwindel oder Ungleichgewicht.

Dieses Protokoll basiert auf den Ergebnissen der entscheidenden randomisierten klinischen Studie von Carmi et al. American Journal of Psychiatry 2019, die zur regulatorischen Freigabe von TMS bei OCD führte. In dieser klinischen Studie erreichten in der sechsten Behandlungswoche 38,1 % der Patienten in der aktiven Behandlungsgruppe eine vollständige Ansprache, verglichen mit 11,8 % in der Scheingruppe, und 55 % der Patienten in der aktiven Gruppe zeigten eine teilweise Ansprechleistung, verglichen mit 28 % in der Scheingruppe.

Diese Arbeit schließt die Lücke zwischen Regulierung und täglicher klinischer Praxis durch ein vollständiges Schritt-für-Schritt-Protokoll zur Durchführung von TMS bei OCD. Dieses Protokoll beinhaltet strukturierte Schritte zur Entwicklung und Durchführung individueller Symptomprovokation, wie in der Forschung beschrieben, die zur Klarstellung von TMS bei OCD führte. Zukünftige Forschung sollte sich auf die individualisierte Behandlung konzentrieren, zum Beispiel durch konnektivitätsbasierte TMS-Targeting, die voraussichtlich die Präzision und Wirksamkeit der Verabreichung verbessert.