Thorakoskopische verlängerte Lobektomie der rechten Mitte plus unterer Sleeve bei nicht-kleinzelligem Lungenkrebs

Das Video soll die Verfahren für eine thorakoskopische Lobektomie der rechten Mitte und des unteren Sleeves bei nicht-kleinzelligem Lungenkrebs demonstrieren. Frühe fortgeschrittene nicht-kleinzellige Lungenkrebse der zentralen Atemwege können eine bronchiale Rekonstruktion erfordern. Die präoperative Untersuchung beginnt mit einer Bronchoskopie, um die Diagnose und die Bronchialinvasion zu bestätigen.

Kontrastverstärkte CT-Scans sind erforderlich, um den Tumor und eine mögliche Gefäßbeteiligung nachzuweisen. Unser Patient war ein 57-jähriger Mann, der mit leichter Hämoptyse vorlag. Er unterzog sich einer Bronchoskopie und bestätigte ein Plattenepithelkarzinom im Bronchus intermedius.

Eine T3N2-Erkrankung im Stadium IIIB wurde durch einen anschließenden PET-Scan bestätigt. Drei Zyklen des PD-1-Inhibitors mit Chemotherapie wurden als Induktionsbehandlung verabreicht. Der Tumor zeigte eine minimale Reaktion auf die Behandlung und der proximale Rand des Tumors betraf weiterhin die zweite Karina der rechten Seite.

Aus diesem Grund wurde eine verlängerte Sleeve-Resektion durchgeführt. Hier kann man feststellen, dass der Tumor fast den Bronchus intermedius durchbrochen hat, und das Bild der Bronchoskopie zeigte deutlich die Beteiligung der sekundären Carina. Die Operation wurde im Rahmen des Schlupfloch-VATS-Ansatzes durchgeführt.

Das untere primäre Band war so lang wie die hintere mediastinale Pleura gespalten. Fibrose kann im oberen Bereich auftreten, was es zunächst erschwert, den subcarinalen Lymphknoten zu dissektionieren. Das Perikard wurde in einer U-Form mit einem harmonischen Skalpell seziert, um die Teilung der Lungenvene zu erleichtern, und die untere Lungenvene wurde dann durch einen weißen Knorpel mit dem endoskopischen Klammer geteilt, wobei die mittlere Vene auf ähnliche Weise seziert wurde.

Der subcarinalen Raum kann zerschnitten werden, um den kontralateralen Teil des linken Hauptbronchus freizulegen. Die vordere mediastinale Pleura wurde später durch den Phrenicus Nervus seziert und die vorderen hilaren Lymphknoten wurden unterhalb des Bogens in der gesamten Verpackung seziert. Die paratrachealen Lymphknoten wurden dann im Subaortenbereich seziert und invertierte Gefäße können unter direkter Sicht abgeschirmt werden.

Die Pleura wurde dann entlang der oberen Höhlenvena bis zum unteren Rand der Arteria subclavia gewickelt. Die Lymphknoten um diese Region wurden dann en bloc entfernt. Ein endoskopischer harmonischer Kammer wurde verwendet, der vom Drittel des Truncus anterior in den subcarinalen Raum eingeführt wurde, um die Lungenarterie und die primäre Vene superior gemeinsam zu steuern.

Und das Tonikum, das die Gefäße vorübergehend durchbricht, kann während der Operation in die obere Brusthöhle eingesetzt werden. Hakenkauterie kann sicher verwendet werden, um die sekundäre Karina zu identifizieren. Der obere Bronchus wurde zuerst geteilt, bevor der rechte Hauptbronchus geteilt wurde, und nach dem Durchtrennen des Bronchus kann man den Tumor erkennen, der während dieses Eingriffs in die sekundäre Carina eingedrungen ist.

Jetzt sieht man, wie der Tumor die sekundäre Carina durchbricht. Und durch das Zurückziehen des Bronchus auf die Schädelseite kann der vordere Teil der subcarinalen Lymphknoten disziert werden. Die interlobaren Lymphknoten und ihr umgebendes fibrotisches Gewebe wurden seziert, um den Rand für den oberen Bronchus zu erweitern.

Anschließend wurden die subcarinalen Lymphknoten entfernt, wodurch die Teilung der verbleibenden Lungenarterie und der horizontalen Fissur durch einen linearen Tacker mit Goldknorpel erleichtert wurde. Der mittlere Lappen und die unteren Lappen wurden anschließend in einem Probebeutel über den Utility-Schnitt entfernt, und verlängerte Bronchialränder sowohl vom proximalen als auch vom distalen Bronchus wurden entnommen und zur Einfriersektion geschickt, um eine ideale Resektion zu bestätigen. Der Aortenbogen wurde durch eine U-Ring-Spur zurückgezogen, die an den hinteren Transfer genäht wurde, um die proximalen Atemwege weiter freizulegen.

Und um das Kaliber des rechten Hauptbronchus zu approximieren, war ein Teil der Knorpelmembran mit einer U-Form verbunden, und unterbrochene Nähte wurden verwendet, um den Kaliber der proximalen Atemwege zu verringern. Der Bronchus wurde mit einer durchgehenden Naht mit 4-0 PDS rekonstruiert. Um die Wahrscheinlichkeit eines Verhedderns eines Endes der Luftröhre zu minimieren, kann beim Nähen des vorderen Teils an der Parietalpleura aufgehängt werden.

Schließlich wurde der Knoten sanft im Knorpelbereich gebunden. Anschließend wurde der Setzbewässerungstest durchgeführt, um die Integrität der Anastomose zu bestätigen. Um die Operation abzuschließen, wurde eine freie Halbflappen beschafft, um die Anastomose zu bedecken und zu verstärken.

Der Patient hat den Eingriff gut vertragen und sein postoperativer Verlauf verlief ohne Komplikationen. Der Pathologiebericht zeigte ein 4 cm großes Plattenepithelkarzinom mit einem residualen Tumorprozentsatz von 80 %. Das endgültige Stadium war ypT2aN2aM0 Stadium IIIA-Erkrankung. Auf diesem Bild sieht man ein gutes Gehör der Anastomose, und der verbleibende rechte obere Lappen ist laut CT-Untersuchung gut gebogen.

Für manche beginnen die VATS-Verlängerungs-Sleeve-Resektion mit der richtigen Patientenauswahl und präoperativer Planung. Die Technik ist unerlässlich, um bei bestimmten Patienten eine Pneumonektomie zu vermeiden. Während der Operation kann ein Kaliber-Fehltritt an den beiden Enden des Bronchus festgestellt werden, und gelegentlich ist auch eine proximale Gefäßkontrolle erforderlich.