Procedimiento endoscópico mínimamente invasivo para la extirpación de hematomas del cerebro humano

Resumen

Fuente: Pan, J. et. al., Evacuación de hemorragia intracerebral endoscópica mínimamente invasiva. J. Vis. Exp. (2021)

Este video muestra la extirpación endoscópica de hematomas mínimamente invasiva, utilizando una vaina guiada por navegación y aspiración endoscópica con irrigación salina para preservar la estructura cerebral.

Protocolo

Todos los procedimientos que involucran participantes humanos se han realizado de conformidad con las pautas institucionales, nacionales e internacionales para el bienestar humano y han sido revisados por la junta de revisión institucional local.

1. Posicionamiento y planificación

1. Administre anestesia general al paciente utilizando técnicas estándar.
2. Mantenga las condiciones estériles durante todo el procedimiento preparando estérilmente la piel y cubriendo el área quirúrgica.
3. Planifique la trayectoria de la evacuación mediante el uso de imágenes volumétricas preoperatorias para dibujar una línea a lo largo del eje largo del hematoma hasta la superficie externa del cráneo, de modo que la punta de la vaina se asiente de 1 a 2 cm desde el extremo distal del hematoma.
   NOTA: Las cosas importantes a tener en cuenta al planificar la trayectoria son minimizar la interrupción del tejido cerebral (especialmente las estructuras elocuentes) y evitar cualquier vasculatura visible en imágenes no invasivas. La planificación de trayectorias se realiza en un software de navegación estereotáctica, que varía según la institución. En la literatura médica se encuentra disponible una comparación de los sistemas de navegación comúnmente utilizados en la evacuación de hemorragia intracerebral (HIC).
4. Colocar al paciente en la posición anatómica correcta dependiendo de la ubicación del hematoma.
   NOTA: La mayoría de los casos (80%) se realizan en decúbito supino, y una minoría se realiza en decúbito prono (15%) o en decúbito supino con la cabeza girada (5%).

2. Apertura

1. Haga una incisión horizontal lineal de 2 cm a lo largo de la piel dentro de un pliegue natural de la piel.
2. Abra el cráneo con una craniectomía de 1 a 1,2 cm de diámetro con un taladro de alta velocidad con una fresa de corte de 5 mm. Intente alinear la craniectomía con el eje largo del hematoma, pero evite las estructuras de la línea media y los territorios cerebrales elocuentes.
   NOTA: Un perforante es más grande de lo necesario, especialmente si el defecto está en la frente.
3. Si la trayectoria no es perfectamente perpendicular al cráneo, taladre un cilindro en el hueso a lo largo de la trayectoria planificada para garantizar una movilidad óptima de la vaina y el endoscopio dentro de la craniectomía, pero tenga en cuenta que la intersección con la duramadre no será perpendicular.
4. Use cera ósea, espuma de gel en trombina y cauterización bipolar para lograr la hemostasia.
5. Visualice el hematoma subyacente mediante ultrasonido para confirmar su tamaño y posición.
   NOTA: La calidad del ultrasonido es más alta utilizando el transductor de orificio de rebaba en un campo húmedo antes de la durotomía.
6. Abra la duramadre de forma cruzada y cauterice las hojas durales a un milímetro del borde del hueso.
   NOTA: Evite las venas o arterias grandes.
7. Haga una incisión en la piamadre de 1 cm con una cuchilla #11 antes de cauterizar. Si obtiene una biopsia cerebral, este es el momento ideal. Use fórceps tumorales o el extremo de copa de un instrumento Penfield 1. Evite la cauterización hasta que se obtenga la biopsia.
8. Cauterizar la incisión pial y la corteza subyacente con cauterización bipolar.

3. Fase 1 Evacuación

1. Inserte la vaina introductora a lo largo de la trayectoria planificada con un estilete de navegación colocado dentro de la vaina. El estilete proporciona información en vivo sobre la ubicación de la punta.
   NOTA: Dado el pequeño tamaño de la craniectomía de 1 cm, a menudo no es posible un abordaje "trans-sulcal"; Por lo tanto, la PIA se incide y se introduce en un espacio no vascular inmediatamente debajo de la craniectomía.
2. Si el coágulo es particularmente fibroso y se encuentra resistencia, haga un ligero ajuste en la vaina para alcanzar el punto objetivo.
3. Retire el introductor y la sonda de navegación una vez que se alcance el punto objetivo, a 1-2 cm del extremo distal del hematoma.
   NOTA: Algunos operadores prefieren utilizar la navegación estereotáctica registrada en el endoscopio en lugar del introductor de la vaina para una navegación continua.
4. Tenga en cuenta la posición de la vaina marcándola al nivel de la piel.
   NOTA: Si la presión dentro del hematoma es alta, el líquido puede salir de la vaina durante este paso.
5. Prepare el endoscopio activando los ajustes preferidos, incluidos el balance de blancos, el brillo, el filtro y la intensidad de la luz.
6. Conecte el tubo de irrigación de una bolsa de solución salina de 2 L a la altura de los hombros al puerto de trabajo izquierdo y ajuste el caudal a aproximadamente el 25% en el endoscopio. Abra el puerto derecho del endoscopio por completo, permitiendo la salida del líquido de irrigación.
7. Inserte el endoscopio en la vaina. Inserte la varilla dentro del canal de trabajo del endoscopio y sostenga la varilla con la mano dominante.
   NOTA: Para esta fase del procedimiento, mantenga el endoscopio y la varilla dentro del extremo de la vaina, aproximadamente a 0,5 a 2 cm del extremo de la vaina.
8. Use el dedo índice para amortiguar la distancia entre el endoscopio y el mango de la varita para mantener un conocimiento constante de la ubicación de la punta del dispositivo dentro de la vaina.
9. Ajuste la fuerza de succión del sistema de aspiración al 100% y ajuste el caudal de riego a bajo (~25%).
10. Aspire cualquier hematoma líquido que se presente al final de la vaina mientras mantiene la varita dentro del 1 cm distal de la vaina.
    NOTA: A medida que se aspira el hematoma, la cavidad colapsará hacia adentro debido al efecto de masa reducido. El riego constante mantiene la estructura de la cavidad durante la fase 2 de la evacuación.
11. Si se encuentra un coágulo sólido que no aspira solo con succión, active el bidente dentro de la varita para digerir el coágulo.
12. Si un trozo de coágulo es demasiado grande o fibroso para la succión y se adhiere a la punta de la varita, retire todo el endoscopio y la varilla junto con el coágulo, teniendo cuidado de no desalojar el coágulo de la varita.
    NOTA: Esto se llama técnica ADAPT (una técnica de primer paso de aspiración directa), que hace referencia a la práctica de eliminar el trombo intravascular durante la trombectomía para el accidente cerebrovascular isquémico agudo.
13. Si el trozo de coágulo es particularmente grande con una cápsula fibrosa y las dos técnicas anteriores no funcionan, use el canal de trabajo del endoscopio como succión adicional.
    1. Para lograr esto, conecte una succión quirúrgica convencional al segundo puerto del endoscopio (generalmente la vía de salida de irrigación) con la válvula cerrada pero lista para la activación. Dibuja el pedazo grande de coágulo en el extremo de la vaina con la varita. Cierre el puerto de entrada de irrigación y abra el puerto de salida para activar la succión quirúrgica máxima. El coágulo ahora está atascado en la punta de la varita, el endoscopio y la vaina. Retire la varita, el endoscopio, la vaina y el coágulo.
       NOTA: Esto se llama técnica doble ADAPT.
14. Si el coágulo tiene una cápsula fibrosa y es difícil de separar del tejido cerebral, use la punta de la vaina como un disector romo.
    NOTA: Esto se llama técnica de disección de la vaina.
15. Después de aspirar, explore la cavidad a la misma profundidad girando suavemente la vaina lateralmente hasta que no quede ningún coágulo residual a esa profundidad.
16. Retirar la vaina 1 cm y repetir los pasos de aspiración de la Fase 1 hasta que la vaina llegue a la pared proximal de la cavidad.

4. Fase 2 Evacuación

1. Disminuya la succión de la varilla al 25% y aumente la irrigación al 100% para mejorar la visibilidad en la cavidad. Explorar en busca de hematoma residual e identificar arterias sangrantes.
   NOTA: Durante esta fase, es fundamental minimizar las fuerzas de succión en el tejido cerebral pericavario.
2. Aspire cualquier hematoma residual de manera específica con bajo poder de aspiración, teniendo cuidado de no dañar la materia cerebral circundante, que puede incurrir en sangrado adicional o causar traumatismos en la pared de la cavidad.
   NOTA: Los hemoderivados pueden interferir inicialmente con la visualización óptima, pero la cavidad se aclarará con la irrigación continua del paciente. Si la cavidad no se aclara, identifique y cauterice los vasos sangrantes.
3. Monitoree cualquier vaso sangrante y diríjalo en consecuencia con los siguientes pasos:
   1. Si los vasos sangrantes pequeños son difíciles de visualizar, dirija un flujo constante de irrigación hacia el vaso flotando inmediatamente sobre el sitio de sangrado con la vaina y tirando del endoscopio hacia atrás de la punta. Una vez que el vaso se visualice mejor, cautérelo.
      NOTA: Esto se llama técnica de flotación de la vaina.
   2. Irrigar la cavidad hasta lograr la hemostasia
   :
   3. Aplicar presión usando el extremo de la vaina si la irrigación pura no funciona.
   4. Utilice la cauterización bipolar si los dos métodos anteriores no funcionan.
   5. Aspire cualquier hematoma residual a lo largo de los lados o en las grietas de la cavidad.
      NOTA: Este paso se vuelve más fácil una vez que se abordan los vasos sangrantes, lo que permite una visualización clara.
4. Asegúrese de que la cavidad esté libre de todos los hematomas visibles y vasos sangrantes.
   NOTA: Si hay una capa delgada de coágulo fresco debido al sangrado intraoperatorio, tenga cuidado de no causar más sangrado en el intento de aspiración de esta fina capa de sangre fresca. Aspire suavemente o deje la sangre fresca en su lugar. Diferenciar los coágulos de la pared de la cavidad es un desafío importante en el procedimiento.

5. Evaluación y cierre

1. Retire el endoscopio y la vaina lentamente, con el endoscopio en la punta de la vaina, para examinar las paredes del tracto al salir para controlar si hay sangrado adicional.
   NOTA: Algunos operadores han abogado por infundir trombina en la cavidad en este punto, ya sea agregando trombina directamente al líquido de irrigación o inyectando gelatina mezclada con trombina a través del endoscopio. Esta es una opción razonable, pero inyectar gelatina mezclada con trombina hará que las imágenes de ultrasonido sean imposibles.
2. Use ultrasonido de orificio de rebaba para evaluar el hematoma residual o el sangrado activo.
   NOTA: El ultrasonido es útil para resolver dudas sobre cualquier región cuestionable, así como para detectar grandes áreas de hematoma residual que puedan haberse pasado por alto bajo visualización directa.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Artemis device 2.8mm	Penumbra Inc.	AP28	: 2,8 mm. Longitud de la cánula: 27cm. Longitud del tubo de aspiración: 9.5 pies; La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó el sistema Apolo en 2014 para su uso en la evacuación de hemorragia intraventricular (IVH), pero su indicación ahora incluye ICH y el sistema Artemis fue aprobado para la misma evacuación IVH e ICH en 2017.
Dispositivo Artemis 2.1mm	Penumbra Inc.	AP21	: 2,1 mm. Longitud de la cánula: 26cm. Longitud del tubo de aspiración: 9.5ft
Dispositivo Artemis 1.5mm	Penumbra Inc.	AP15	: 1,5 mm. Longitud de la cánula: 27cm. Longitud del tubo de aspiración: 9.5ft
MAX Canister	Penumbra Inc.	Bomba APCAN2
MAX 110V	Penumbra Inc.	PMX110
19-Funda francesa	Aesculap USA	FH604SU	Diámetro exterior: 6.33mm
Endoscopio de 3 puertos Storz Lotta	Karl Stortz	28164 LA / 28164 LS	Diámetro exterior: 6.1mm. Dos puertos para riego/succión (1,6 mm). Un canal de trabajo (2,9 mm)
Medtronic AxiEM	Medtronic	UC201403939	Una ventaja del sistema Medtronic AxiEM es que no requiere fijación ni navegación por la línea del sitio.
Taladro de alta velocidad con fresa de corte de 5 mm	Medtronic	9BA60
Cera ósea	Ethicon	W31
Espuma de gel hemostático con trombina	J&J Healthcare	2994
Cauterización bipolar		de ultrasonido de orificio de
Aloka		UST-52114P
Instrumento Bard Parker 372611			de 11 palas
	Sklar Corp	47-2255
AxiEM stylet	Medtronic	9735428

Diámetro exterior de la cánula Diámetro exterior de la cánula Diámetro exterior de la cánula Transductor rebaba Aloka de última generación 401102 Penfield 1