Resección quirúrgica abierta de malformaciones arteriovenosas cerebrales

Resumen

Fuente: Rennert, R. C., et al. Manejo quirúrgico integral endovascular y abierto de las malformaciones arteriovenosas cerebrales. J. Vis. Exp. (2017).

Este video muestra la resección quirúrgica abierta de una malformación arteriovenosa cerebral (MAV) en un cerebro humano. El procedimiento consiste en crear un colgajo óseo, acceder al espacio subaracnoideo, identificar y ocluir las arterias de alimentación y las venas de drenaje, y extraer cuidadosamente la MAV. La angiografía intraoperatoria confirma la resección completa, seguida del cierre del sitio quirúrgico y el monitoreo del paciente durante la recuperación.

Protocolo

Todos los procedimientos que involucran participantes humanos se han realizado de conformidad con las pautas institucionales, nacionales e internacionales para el bienestar humano y han sido revisados por la junta de revisión institucional local.

1. Resección de MAV

1. Obtenga el consentimiento informado, con la ayuda de la anestesia, coloque al paciente bajo anestesia general y colóquelo según la ubicación de la MAV y la craneotomía deseada. Tenga el consentimiento de sangre y los productos disponibles.

2. Junto con un equipo de neuromonitoreo, establezca un neuromonitoreo de referencia, con un monitoreo continuo durante todo el caso.

3. Sincronice las imágenes preoperatorias con un sistema de neuronavegación intraoperatorio utilizando coincidencia de superficie, marcador o registro de puntero según las especificaciones del sistema de neuronavegación.

4. Obtenga acceso a la ingle si aún no hay una vaina en su lugar.

5. Realice una craneotomía adaptada a la ubicación específica de la MAV dentro del cráneo utilizando un sistema de perforación de alta potencia, asegurando una amplia exposición ósea.

1. Hacer una incisión en la piel y galea con una cuchilla #15. Obtenga la hemostasia mediante la colocación de clips Raney en los bordes de la piel y/o con electrocauterio Bovie utilizando la configuración de coagulación (Bovie Medical Products, Clearwater, FL). Si la incisión planificada involucra el músculo subyacente, haga una incisión en la fascia/músculo con electrocauterio. Exponga el cráneo elevando el colgajo de tejido blando inciso del hueso con un elevador perióstico. Alternativamente, se puede extraer un injerto pericraneal por separado en este momento para ayudar más tarde con el cierre. Los ganchos se utilizan para la retracción de tejidos blandos. Irrigar y obtener hemostasia.
2. Cree uno o varios orificios en la periferia de la craneotomía deseada con una broca de cerilla de 3 mm de diámetro utilizando un sistema de taladro de alta potencia. Los orificios de rebaba adicionales permitirán cortes óseos más cortos y que la duramadre se elimine multifocalmente antes de realizar la craneotomía.
3. Quite la duramadre localmente desde el interior del cráneo raspando la superficie interna del hueso con un elevador óseo o un accesorio de placa para los pies y complete la craneotomía conectando los orificios de las rebabas con una broca cónica con un accesorio de placa para los pies para protección dural. Si es posible, planifique la craneotomía para garantizar el acceso temprano a las cisternas de líquido cefalorraquídeo (LCR) para el drenaje.
4. Alternativamente, coloque un drenaje ventricular externo en el ventrículo lateral en el punto de Frazier o Kocher (después de crear un pequeño orificio y abrir la duramadre bruscamente con una cuchilla # 11) para el drenaje del LCR. También se puede usar un drenaje lumbar colocado en el saco tecal lumbar después de una punción con una aguja Tuohy de gran calibre aproximadamente en el espacio intermedio L3-L4 o L4-L5 para el drenaje del LCR.

6. Después de retirar el colgajo óseo y obtener la hemostasia mediante electrocauterización bipolar, coloque suturas durales para cerrar el espacio epidural perforando pequeños orificios en el hueso alrededor de la craneotomía con una broca C1 y asegurando la duramadre al hueso en estos sitios usando suturas 4-0. Luego, abra la duramadre bruscamente con una cuchilla # 11 o # 15. Tenga mucho cuidado de no dañar la corteza subyacente o los vasos corticales. Una vez que se haya creado una pequeña durotomía, abra la duramadre expuesta restante en forma de cruzado o en forma de C con unas tijeras Metzenbaum, con pinzas Gerald para elevar el borde dural y visualizar las puntas de las tijeras mientras corta para preservar las estructuras corticales subyacentes.

7. Usando un microscopio quirúrgico con una capacidad de aumento variable de aproximadamente 1.5x a 17.0x con un ocular de 10x, elimine la MAV. También se pueden usar otras formas de aumento quirúrgico, como un exoscopio.

1. Comience la resección microquirúrgica diseccionando primero dentro del espacio subaracnoideo (utilizando una combinación de técnicas contundentes y afiladas con fórceps bipolares, un disector curvo y microtijeras) para definir la anatomía de la MAV y exponer sus márgenes, venas de drenaje libre y obtener control proximal identificando y diseccionando todas las arterias de alimentación libres.
2. Tenga mucho cuidado de identificar y preservar las venas de drenaje al principio de la disección de la malformación arteriovenosa, ya que la oclusión del drenaje venoso antes de los alimentadores arteriales da como resultado la congestión de la malformación arteriovenosa y un mayor riesgo de ruptura.
3. Después de definir esta anatomía, coagule las arterias de alimentación arterial a medida que ingresan a la MAV de manera proximal a distal utilizando electrocauterio bipolar sosteniendo suavemente el vaso entre las puntas de las pinzas bipolares y usando hasta 30 vatios de potencia o mediante la colocación de pequeños clips de aneurisma.
4. Diseccionar circunferencialmente dentro del parénquima cerebral inmediatamente alrededor del nido de MAV usando pinzas bipolares (para disección y electrocauterio) y una punta de succión de acción variable. Se puede usar un retractor cerebral para facilitar la visualización de disecciones profundas.
5. Después de completar la disección de la malformación arteriovenosa, coagule con electrocauterio bipolar y / o corte las venas de drenaje. Retire la malformación arteriovenosa de la cavidad de resección. Es fundamental extirpar toda la lesión para eliminar el riesgo de hemorragia en el futuro.
6. Si se intenta la resección quirúrgica después de una hemorragia, realice la extirpación del hematoma a distancia de la MAV del nido hasta que se descomprima el cerebro y se identifiquen los vasos de alimentación y las venas de drenaje. Después de identificar estos puntos de referencia, continúe la resección nidal de MAV.

8. Después de la extirpación de la malformación arteriovenosa, realice una angiografía intraoperatoria, utilizando la vaina arterial. Use angiografía intraoperatoria de uno o dos planos o fluoroscopia de brazo en C para garantizar una resección nidal completa.

9. Obtenga una hemostasia meticulosa utilizando electrocauterio bipolar y recubriendo suavemente la cavidad de resección con agentes hemostáticos absorbibles. Cierre o vuelva a aproximar la duramadre con suturas 4-0 y, si es necesario, un injerto dural pericraneal o sintético. Reemplace y asegure el colgajo óseo con un sistema de placas y cierre la galea y la piel con suturas absorbibles interrumpidas para las capas profundas y grapas o suturas continuas para la piel. Retire la vaina de la ingle y asegure la ingle.

10. Extubar, si es posible, y transferir al paciente a la UCI para un monitoreo neurológico y una recuperación cercanos.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Midas Rex High Power Drill System	Medtronic, Minneapolis, MN	PM700	Utilizado para craneotomía
Matchstick Drill Bit	Medtronic, Minneapolis, MN	10MH30-MN	Utilizado para crear un agujero de rebaba para craneotomía
Broca cónica	Medtronic, Minneapolis, MN	F1/8TA15	Se utiliza para completar la craneotomía
# 11 y bisturíes quirúrgicos de 15 hojas	BD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ	372615	Se utiliza para la incisión en la ingle para angiografía y la apertura dural para la colocación de drenaje ventricular externo o la resección de MAV
Tijeras de disección Metzenbaum	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52134-01P	Se utiliza para la apertura dural
Elevador óseo	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52169	Utilizado para separar la duramadre del cráneo interno
Gerald Forceps	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52106-52	Utilizado para la apertura y manipulación dural
Instrumentos microquirúrgicos	Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY	ASSI. BML1	Utilizado para la resección microquirúrgica de AVM
Fórceps bipolares	Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY	ASSI. BPNS20423FP	Se utiliza para la resección microquirúrgica de MAV
Generador de electrocirugía	Bovie Medical Products, Clearwater, FL	IDS-200	Se utiliza para corte/coagulación electroquirúrgicos
Clips de aneurisma pequeños	Codman Neuro, Raynham, MA	20-1801	Se utiliza para la oclusión de alimentadores arteriales de MAV no susceptibles de coagulación
Retractores cerebrales	Medicon, Tuttlingen, Alemania	22.00.06	Para retracción cerebral para disección/resección profunda de MAV
Punta de succión de acción variable	Millennium Surgical, Narberth, PA	6-8607	Para succión con disección/resección de MAV
Agente hemostático absorbible fibrilar	Ethicon, Somerville, NJ	63713-0019-61	Para hemostasia dentro de la cavidad quirúrgica
4-0 Suture	Ethicon, Somerville, NJ	C554D	Para cierre
duralSutura absorbible 2-0	Ethicon, Somerville, NJ	J286G	Para el cierre de tejido profundo
3-0 Sutura de nylon	Ethicon, Somerville, NJ	ET-663G	Para el cierre de la piel
Grapas quirúrgicas	Medline, Mundelein, IL	STAPLER35RB	Para el cierre de la piel
Sistema de revestimiento óseo	Biomet, Varsovia, IN	15-7378-12	Para la fijación del colgajo óseo
Microscopio	quirúrgicoLeica Microsystems, Buffalo Grove, IL	M720 OH5	Utilizado para la resección microquirúrgica de MAV
Sistema de imágenes de neuronavegación BrainLab	Brainlab, Inc, Chicago, IL	Curva de Brainlab	Utilizado para la resección microquirúrgica de MAV