Laminotomía para inyección dirigida en el ganglio de la raíz dorsal lumbar en un modelo de cerdo

Resumen

Fuente: Unger, M. D., et al., Laminotomy for Lumbar Dorsal Root Ganglion Access and Injection in Swine. J. Vis. Exp. (2017)

Este video muestra un procedimiento de laminotomía en un cerdo anestesiado para acceder al ganglio de la raíz dorsal lumbar para una administración neuroterapéutica dirigida mediante administración mejorada por convección.

Protocolo

Todos los procedimientos que involucran modelos animales han sido revisados por el comité de cuidado animal institucional local y la junta de revisión veterinaria JoVE.

Laminotomía de un solo nivel

1. Identifique el objetivo de la laminotomía como la lámina más central ubicada entre y medial a las dos articulaciones zigapofisarias.
2. Trace la lámina hasta su borde inferior, hasta un punto justo medial al proceso articular inferior contiguo de la articulación zigapofisaria caudal.
3. Use un elevador o cureta Freer de 5 mm para palpar la transición entre el borde más caudal de la lámina y el canal central.
   NOTA: Se tiene cuidado de no forzar el instrumento de palpación anteriormente, ya que esto entrará en contacto con el saco dural y la médula espinal. Tenga en cuenta que la médula espinal en los cerdos se extiende más allá de la columna lumbar. Se puede usar un rongeur de disco intervertebral para eliminar el tejido blando adicional que recubre esta área para facilitar la palpación.
4. Use un rongeur Kerrison de 45 grados que muerda hacia arriba de 2 mm para extraer el hueso por partes. Retire el hueso a lo largo de la base de la apófisis espinosa superiormente hasta un nivel apenas caudal a la superficie caudal del pedículo y hacia afuera lateralmente en toda su extensión.
5. Use rongeurs óseos en ángulo para ayudar con la extracción de huesos. Deje el proceso articular inferior que se conectó a la lámina en su lugar hasta que la laminotomía se haya completado en gran medida.
6. Confirmar que el proceso articular inferior es libremente móvil y está unido solo por la cápsula articular zigapofisaria. Haga una incisión en la cápsula con una cuchilla # 15 o # 11.
7. Eliminar el proceso articular inferior por partes, pero dejar intacto el proceso articular superior contiguo.
   NOTA: A medida que se completa la laminotomía, la hemostasia se realiza con electrocirugía bipolar. La electrocirugía monopolar no se utiliza debido a la proximidad de las estructuras neurales. La cera ósea se puede colocar a lo largo de los sitios de sangrado del hueso expuesto y se pueden usar esponjas de gelatina absorbibles para obtener hemostasia cerca del tejido blando. Cottonoid es una herramienta útil para eliminar el líquido seroso y la sangre de la disección.

Disección del ganglio de la raíz dorsal (GRD)

1. Evacuar la grasa epidural por partes de superficial a profunda, comenzando medialmente y procediendo lateralmente. Elimine la grasa mediante una disección suave con fórceps bipolares y succión con 6 a 10 puntas de succión Frazier francesas.
   NOTA: El aumento de la lupa o el uso de un microscopio de disección es útil para proporcionar el nivel de detalle necesario para evacuar de manera segura la grasa epidural y lograr una hemostasia meticulosa del plexo venoso epidural mediante electrocirugía bipolar.
2. Identifique el saco dural a lo largo de la línea media que corre en dirección superoinferior paralela al eje de la incisión en la piel. Retire la grasa epidural a lo largo del saco dural hasta que se pueda ver que el saco dural da lugar a la manga de la raíz del nervio dural.
3. Trace la manga dural lateral e inferiormente mediante la evacuación epidural de la grasa, arrastrando hasta que se vea que se agranda alrededor del DRG (ganglio de la raíz dorsal).
   NOTA: Identifique el DRG por su forma ovalada y su color amarillo a naranja. En la columna lumbar media, el DRG suele tener un tamaño de 4 a 6 mm, es más largo en la dirección medial a lateral y se encuentra directamente inferior o de 2 a 3 mm medial a su respectivo pedículo. Se puede usar un gancho nervioso romo y en ángulo recto para palpar suavemente el pedículo.
4. Evacue la grasa epidural lateralmente, más allá del DRG, hasta que se vea el nervio espinal contiguo.
   NOTA: Si se produce una durotomía, repárela con un cierre hermético con sutura de nailon 6-0 y un controlador de microagujas liso en una simple puntada continua.

Inyección del ganglio de la raíz dorsal

1. Use una aguja espinal de calibre 22 para guiar la trayectoria de una aguja de administración mejorada por convección (CED) de calibre 32. Perfore la aguja guía de calibre 22 a través de la piel y los músculos paraespinales.
   NOTA: La aguja CED está diseñada para lograr la convección de fluidos en el tejido, también conocida como flujo a granel, debido a los gradientes de presión.
2. Apunte la aguja guía a lo largo de una trayectoria que se aproxime al eje longitudinal del DRG y dé como resultado que la punta de la aguja emerja de la pared paraespinal lateral del campo de disección.
3. Ajuste la trayectoria de la aguja hasta que la luz de la aguja se alinee con el centro del DRG.
   NOTA: Nunca se debe permitir que la aguja guía entre en contacto con el DRG.
4. Extraiga la inyección estéril en una jeringa estéril y conecte la jeringa al tubo de infusión estéril.
5. Asegure el tubo a la aguja CED y saque la jeringa del campo estéril. Conecte la jeringa a una bomba de jeringa programable.
   NOTA: El tubo está preparado a una longitud de 5 pies para garantizar que se mantengan la esterilidad y la movilidad. Además, es de suma importancia que no se introduzcan burbujas de aire en la solución.
6. Avance la inyección hasta que se vea la expresión en la punta de la aguja CED.
7. Coloque la aguja CED dentro de la luz de la aguja guía y avance lentamente la aguja CED hasta que emerja de la punta de la aguja guía. Asegúrese de que el DRG no se perfore durante la alineación de la aguja.
8. Ajuste la posición de la aguja guía a lo largo del eje largo de su trayectoria para determinar la ubicación final de la punta CED.
9. Asegure la aguja guía y la aguja CED juntas usando cubos de aguja entrelazados una vez que se logre la profundidad y la alineación de las agujas guía y CED.
10. Confirme que todas las conexiones del aparato de inyección estén completamente aseguradas, incluida la aguja guía, la aguja CED y el tubo conectado cargado con inyecta.
11. Avance la aguja guía a lo largo de su eje largo para aproximarse a la punta de la aguja CED y al DRG.
12. Perfore el DRG con la punta de la aguja CED.
13. Sumerja la punta de la aguja CED en el centro tridimensional del DRG.
    NOTA: Debido a que el DRG es una estructura tridimensional de tamaño y forma variables, la exposición al DRG debe ser completa para colocar con precisión la punta de la aguja CED en el verdadero centro del DRG. El verdadero centro de GRD se encuentra en la intersección de sus tres ejes anatómicos, a saber, el anterior al posterior, el lateral al medial y el superior al inferior.
14. Administre 100 μL de inyectado por CED utilizando una tasa graduada y un volumen de 3 pasos.
15. Administre 4 μl a 2 μl/min para el primer paso. Administre 8 μL a 4 μL/min para el segundo paso. Administre 88 μL a 8 μL/min para el tercer y último paso.
    NOTA: Deje una pausa de 3 minutos entre los pasos y después del paso final para permitir el equilibrio de la presión.
16. Retire el aparato de inyección después del paso final de inyección y haga una pausa de 3 minutos a lo largo de su eje largo con un movimiento suave y suave.
    NOTA: Para las soluciones inyectadas que son incoloras, se incluye colorante coloreado en la solución a una concentración del 0,1% en peso/volumen para ayudar en la evaluación visual de la distribución de la inyección. Además, el colorante vital 4',6-diamidino-2-fenilindol (DAPI) se incluye en solución a una concentración de 0,25 μg/μL cuando el diseño del estudio requiere una evaluación histológica de la distribución de la inyección.

1. Cierre Aplique 3 rondas de irrigación salina tibia en el sitio quirúrgico antes del cierre para movilizar y eliminar los desechos del sitio, es decir, fragmentos óseos. Utilice la succión para recuperar la solución salina y los residuos.
   NOTA: Se garantiza una hemostasia meticulosa cuando la irrigación permanece clara. Los agentes hemostáticos (esponja de gelatina) y el algodonoide se eliminan en este momento. Asegúrese de que todos los materiales e instrumentos se hayan limpiado del sitio de la incisión antes del cierre.
2. Use una técnica de 3 capas para el cierre.
3. Sutura la fascia toracolumbar usando la sutura 0 de manera simple, interrumpida y no invertida. Coloca una puntada cada 5 - 8 mm para conseguir un cierre estanco.
4. Sutura el tejido subcutáneo con una sutura 2-0 de forma simple, interrumpida e invertida con una puntada colocada cada 5 a 8 mm para lograr la resistencia adecuada.
5. Cierre la piel con una sutura 0 de manera simple, continua o interrumpida.
6. Use un contador de agujas para asegurarse de que no se tengan en cuenta los objetos punzantes.
7. Irrigar la piel con solución salina, secar la piel y colocar tiras adhesivas de vendaje perpendiculares a la incisión.
8. Coloque una gasa encima de las tiras de vendaje y coloque un paño de incisión antimicrobiano adhesivo final.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Recipiente y tubo de succión desechables	Medline		DYND44703H-Button
switch lápiz monopolar electroquirúrgico	Medtronic	E2450H-15
cuchilla	Miltex	4-315	-
Gasa	Miltex	4-311-4x4
	Dynarex	3262-Freer
elevador, 5 mm	Medline	MDS4641518F-Cera
ósea	Ethicon	W31G-Spurling
rongeur de disco intervertebral, 3 mm	Sklar	42-2852-Spurling
45 grados, Kerrison rongeur de mordida hacia arriba, 2 mm	Medline
MDS4052802-Leksell angulado rongeur, 2 mm	Sklar	40-4097-Punta	de
succión Frazier, 6 Fr	Sklar	50-2006-Punta	de
succión Frazier, 10 Fr	Sklar	50-2010-Dandy
gancho de nervio de ángulo recto romo	Medline
MDS4005220-Nylon sutura, 6-0	Ethicon	697G-22
gauge Aguja espinal de punta Quinke	Halyard Health	18397-Tubo
de polietileno, 5 pies	Scientific Commodities	BB31695-PE/05-DAPI
	Sigma-Aldrich	D9542-Sutura	de
Vicril, 0	Ethicon	J603H-Sutura	de
Vicryl, 2-0	Ethicon	J317H-Contador	de
agujas	Medline	Cierre	de
piel NC20FBRGS-Steri-strip, 1/2x4 pulgadas	3M	R1547	-

quirúrgica de 11 cuchillas