Tratamiento endovascular del accidente cerebrovascular isquémico agudo mediante la técnica de extracción asistida por Stent Retriever y bloqueada al vacío

Resumen

Fuente: Schregel, K., et al. Manejo optimizado del tratamiento endovascular para el accidente cerebrovascular isquémico agudo. J. Vis. Exp. (2018).

Este video muestra el tratamiento endovascular del accidente cerebrovascular isquémico agudo utilizando la técnica de extracción asistida por stent retriever y bloqueada al vacío. Se introduce una vaina guía a través de la arteria femoral para llegar al coágulo. Un catéter con un recuperador de stent asegura y extrae el coágulo. Se realizan imágenes vasculares para confirmar la reperfusión exitosa.

Protocolo

Todos los procedimientos que involucran participantes humanos se han realizado de conformidad con las pautas institucionales, nacionales e internacionales para el bienestar humano y han sido revisados por la junta de revisión institucional local.

1. Manejo del paciente en la sala de emergencias (ER) - Tiempo objetivo: 10 min

NOTA: El neurólogo de accidentes cerebrovasculares debe realizar los siguientes pasos.

1. Informe al neurorradiólogo que se espera un paciente con signos sugestivos de accidente cerebrovascular agudo antes de la llegada del paciente. Indique la edad y el inicio de los síntomas, si se conoce.
   1. Además, informe al anestesiólogo sobre el posible próximo tratamiento endovascular o EVT (primera llamada).
   2. Haga que el neurorradiólogo informe al neurorradiólogo intervencionista sobre un posible paciente con accidente cerebrovascular agudo sospechoso.
2. Realizar una evaluación clínica rápida del paciente a su llegada, incluida la cuantificación del deterioro funcional de acuerdo con la Escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud o NIHSS. Por lo tanto, pruebe el nivel de conciencia, visión, función motora y sensorial, lenguaje y habla, así como la extinción y la falta de atención.
3. Mientras tanto, haga que la enfermera de la sala de emergencias coloque dos catéteres venosos periféricos grandes y tome una muestra de sangre para un análisis de laboratorio inmediato.
4. Haga que la enfermera de la sala de emergencias conecte un electrocardiograma (ECG), presión arterial y sistemas móviles de monitoreo de saturación de oxígeno en sangre al paciente.
5. Si se sospecha un accidente cerebrovascular, acompañe al paciente a la sala de angiografía (escenario A) o al sitio de imágenes de tomografía computarizada o tomografía computarizada adyacente a la sala de angiografía (escenario B), según la puntuación NIHSS y el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la admisión.
   1. Lleve una mochila que contenga equipo de emergencia y un juego completo para trombólisis intravenosa. Incluya 90 mg de activador del plasminógeno tisular recombinante (rtPA), jeringas, vías intravenosas y una bomba de jeringa en este juego.
6. Si la condición clínica del paciente no es consistente con el accidente cerebrovascular, trate al paciente de acuerdo con las pautas neurológicas respectivas.

2. Diagnóstico por imágenes en el escenario A = NIHSS 7 o superior y menos de 6 h transcurridas desde el inicio de los síntomas - Tiempo objetivo para la obtención de imágenes: 15 min

NOTA: El neurorradiólogo debe realizar los siguientes pasos.

1. Haga que el neurólogo acompañe al paciente directamente a la sala de angiografía.
2. Colocar al paciente en la mesa angiográfica junto con el neurólogo y el técnico neurorradiológico.
   1. Coloque la cabeza del paciente dentro del soporte de la cabeza de modo que la línea orbitomeatal sea paralela al panel de rotación. Cubra los ojos y fije la cabeza con dos correas para evitar el movimiento.
3. Realice una TC de detector de panel plano rotacional no mejorado (FDCT) estándar de 20 s y una angiografía FDCT bifásica estándar (FDCTA).
   1. Realice FDCT en el sistema de angiografía utilizando los siguientes parámetros: rotación de 20 s; ángulo total de 200° con ~500 proyecciones; 109 kV; 1,8 μGy/fotograma; dosis efectiva ~2,5 mSv.
   2. Para la angiografía FDCT (FDCTA) en el sistema de angiografía, realice una inyección intravenosa de 60 ml de agente de contraste a una velocidad de inyección de 5 ml/s, seguida de un cazador de solución salina de 60 ml a la misma velocidad de inyección de 5 ml/s.
   3. Utilice la vena antecubital del brazo derecho para optimizar la concentración del bolo. Use un inyector de potencia para la inyección.
   4. Utilice las siguientes especificaciones de FDCTA: rotación de 2 x 10 s; ángulo total de 200° (0,8° por fotograma); 70 kV; 1,2 μGy/fotograma; dosis efectiva ~2,5 mSv.
      NOTA: La primera rotación se cronometra después de una angiografía por sustracción digital de observación de bolo para capturar la fase arterial máxima, mientras que la segunda fase se adquiere automáticamente después de 5 s, correlacionándose con la fase venosa. Los datos sin procesar se transfieren automáticamente y se reconstruyen automáticamente en una estación de trabajo disponible comercialmente.
4. Revisar las imágenes adquiridas junto con el neurorradiólogo intervencionista para descartar una hemorragia intracraneal mediante la FDCT y detectar la oclusión de grandes vasos (LVO) mediante la fase temprana de la FDCTA. Utilice la fase venosa tardía de la FDCTA para evaluar el estado colateral.
5. Después de la exclusión de una hemorragia intracraneal y la confirmación de la elegibilidad del paciente, haga que el neurólogo inicie la administración intravenosa de rtPA (dosis: 0,9 mg / kg infundido durante 60 min con el 10% de la dosis total como bolo inicial).
   NOTA: Tiempo objetivo total desde la admisión hasta el inicio del tratamiento con rtPA: 20 min.
6. Llame al anestesiólogo (segunda llamada) y confirme una próxima EVT.
7. Reemplace los dispositivos móviles de monitoreo por dispositivos estacionarios presentes en la sala de angiografía y comience los preparativos para la EVT de inmediato (consulte el paso 4, "Preparación de EVT").
8. Si la FDCT y la FDCTA no son consistentes con un accidente cerebrovascular isquémico agudo, los síntomas se mantienen y el paciente es elegible para una resonancia magnética (IRM), haga que el neurólogo acompañe al paciente a la sala de resonancia magnética. Realice una resonancia magnética para investigar más a fondo la condición neurológica del paciente.

3. Diagnóstico por imágenes en el escenario B = NIHSS por debajo de 7 y / o más de 6 h Transcurrido desde el inicio de los síntomas - Tiempo objetivo: 25 min

NOTA: El neurorradiólogo debe realizar los siguientes pasos.

1. Haga que el neurólogo acompañe al paciente a la sala de tomografía computarizada.
2. Hacer que el técnico neurorradiológico realice una tomografía computarizada no mejorada inmediatamente después de la llegada del paciente al sitio de imágenes.
   NOTA: Se puede decidir realizar una resonancia magnética en lugar de una tomografía computarizada solo si una tomografía computarizada no es posible o si otros factores favorecen una resonancia magnética.
3. Lea las imágenes de la tomografía computarizada rápidamente para descartar una hemorragia intracraneal y un gran infarto delimitado.
4. Después de excluir ambos, confirme la elegibilidad del paciente. Si han transcurrido menos de 4,5 h desde el inicio de los síntomas, haga que el neurólogo inicie la administración intravenosa de rtPA (dosis: 0,9 mg / kg infundido durante 60 min con el 10% de la dosis total como bolo inicial).
   1. Administre el bolo inicial en el sitio mientras el paciente está acostado en la mesa de TC.
      NOTA: Tiempo objetivo total desde la admisión hasta el inicio del tratamiento con rtPA: 20 min.
5. Haga que el técnico neurorradiológico realice angiografía por tomografía computarizada (CTA) y exploraciones de perfusión (CTP).
6. Después de completar la CTA y la CTP, evalúe si el paciente es elegible para EVT.
   NOTA: Los criterios de elegibilidad son: presencia de LVO en CTA detectada por falta de opacificación y ausencia de un gran infarto demarcado determinado utilizando la puntuación de TC temprana del Programa de Accidentes Cerebrovasculares de Alberta (ASPECTS) 12 en CT no mejorada. Los valores de ASPECTS de 4 e inferiores indican una gran demarcación de infarto.
   1. Utilice CTP para determinar la cantidad de tejido aún recuperable. Para esta determinación, evaluar ASPECTOS en mapas de volumen sanguíneo cerebral (CBV); los pacientes son elegibles para EVT con un CBV-ASPECTS superior a 4.
7. Si el paciente es elegible para EVT, llame al anestesiólogo y confirme la próxima EVT.
   1. Pida al neurólogo que transfiera al paciente inmediatamente a la sala de angiografía adyacente, donde el paciente se coloca en la mesa de angiografía y los dispositivos móviles de monitoreo se reemplazan por dispositivos estacionarios presentes en la sala de angiografía.

4. Preparación de EVT - Tiempo objetivo: 10 min

NOTA: Los siguientes pasos deben ser realizados por el neurorradiólogo.

1. Preparar al paciente para la EVT junto con el técnico neurorradiológico.
   1. Pídale al técnico neurorradiológico que configure el material necesario para la EVT, es decir, catéteres, infusiones de lavado, jeringas, etc.
   2. Afeite y desinfecte la ingle del paciente con un antiséptico para la piel (p. ej., tintura fuerte de Kodan) y coloque paños estériles para garantizar condiciones asépticas para la EVT.
2. Haga que el anestesiólogo comience la sedación consciente: induzca con ketamina (1 mg / kg) en combinación con propofol (1 mg / kg) por vía intravenosa y mantenga una infusión continua de propofol (1-2 mg / kg / h) para garantizar una respiración espontánea suficiente y la cooperación del paciente.
   NOTA: La sedación consciente es el método preferido durante la EVT.
   1. Si la sedación consciente parece inapropiada debido a la agitación o movimiento sostenido del paciente, haga que el anestesiólogo intube al paciente para que la EVT se realice bajo anestesia general.
      1. Inducir con un bolo de sufentanilo (0,2 - 0,4 μg/kg) y un bolo de propofol (1,5 -2 mg/kg) por vía intravenosa. Mejore las condiciones de intubación con relajación muscular utilizando un bolo de rocuronio (0,6 mg/kg). Mantener anestesia general con sevoflurano (0,5-1,5 MAC) y boli repetitivo adicional de sufentanilo (0,2-0,5 μg/kg), si es necesario. Para facilitar la intubación, balancee la mesa angiográfica hacia la máquina de ventilación.

5. Realización de EVT

NOTA: Los siguientes pasos deben ser realizados por el neurorradiólogo intervencionista.

1. Perfore la arteria femoral derecha en la ingle con una aguja de punción 18-G e introduzca una vaina guía periférica 8F. Luego inicie EVT; el tiempo objetivo total desde la admisión del paciente hasta la punción inguinal es de 30 min en el escenario A y de 45 min en el escenario B.
2. Realice EVT.
   1. Elija la técnica de extracción asistida por bloqueo al vacío (SAVE) del recuperador de stent como enfoque de tratamiento primario. Si es necesario, adapte el procedimiento a los requisitos individuales de la situación. En casos de oclusiones en tándem, utilizar la técnica ReWiSed CARe para la trombectomía simultánea de la lesión intracraneal y el tratamiento de la estenosis cervical.
3. Haga que el anestesiólogo controle de cerca los signos vitales del paciente durante todo el procedimiento. En particular, haga que el anestesiólogo tome medidas inmediatas para prevenir la hipotensión.
4. Después de que una angiografía de control confirme una reperfusión exitosa, definida como una puntuación modificada de trombólisis en el infarto cerebral (mTICI) de 2b a 3, realice una tomografía computarizada angiográfica con detector de panel plano. Lea las imágenes para descartar complicaciones del tratamiento, por ejemplo, hemorragia intracraneal.
5. Retire todos los materiales y venda la herida en la ingle. Use un dispositivo de cierre vascular para cerrar y sellar la punción en la arteria femoral.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Actilyse (activador del plasminógeno tisular recombinante)	Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Alemania	n/a	Se pueden utilizar productos genéricos de otras compañías farmacéuticas
Imeron 400 (agente de contraste)	Bracco Imaging GmbH, Konstanz, Alemania	n/a	se pueden utilizar productos genéricos de otras empresas
Siemens ArtisQ sistema de angiografía	Siemens Healthcare, Forchheim, Alemania	n/a se	puede utilizar un sistema de angiografía de otro fabricante; las especificaciones de FDCT y FDCTA descritas en el protocolo son válidas para ArtisQ
Siemens syngo X worklplace	Siemens Healthcare, Forchheim, Alemania	n/a	se puede utilizar
Ketamina (p. ej., Ketanest)	Pfizer Pharma PFE GmbH, Berlín, Alemania	n/a	se pueden utilizar productos genéricos de otras compañías farmacéuticas
Propofol (p. ej., Propofol-Lipuro)	B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Alemania	n/a	se pueden utilizar productos genéricos de otras compañías farmacéuticas
Sufentanilo (p. ej., Sufenta)	Janssen-Cilag GmbH, Neuss, Alemania	n/a	se pueden utilizar productos genéricos de otras compañías farmacéuticas
Rocuroniumbromid	B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Alemania	n/a	se pueden utilizar productos genéricos de otras compañías farmacéuticas
Sevoflurano (por ejemplo, Sevofluran)	Baxter Deutschland GmbH Medication Delivery, Unterschleissheim, Alemania	n/a	se pueden utilizar
productos genéricos de otras compañías farmacéuticasDispositivo de cierre vascular (p. ej., Angio-Seal)	Terumo Interventional Systems, Eschborn, Alemania	n/a	se pueden utilizar productos genéricos de otras empresas
Vaina de guía periférica 8F	Terumo Interventional Systems, Eschborn, Alemania	n/a	pueden utilizar productos genéricos de otras empresas
Antiséptico cutáneo (p. ej., tintura kodan forte, coloreado)	Schuelke & Mayr GmbH, Norderstedt, Alemania	n/a	se pueden utilizar productos genéricos de otras empresas Aguja
de punción intradinámica de 18 G	B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Alemania	n/a	pueden utilizar productos genéricos de otras empresas

una estación de trabajo de otro fabricante Se Se