Estimulación subcutánea del nervio trigémino para aliviar el dolor facial neuropático

Resumen

Fuente: Jakobs, M., et al. Estimulación del campo nervioso trigémino subcutáneo para el dolor facial refractario. J. Vis. Exp. (2017)

Este procedimiento demuestra la implantación de electrodos subcutáneos para la estimulación del nervio trigémino para tratar el dolor facial neuropático. Los electrodos se tunelizan por vía subcutánea desde la región facial afectada hasta un bolsillo infraclavicular, donde se conectan a un generador de pulsos interno (IPG). El IPG administra estimulación eléctrica, activando fibras mecanorreceptoras, que a su vez estimulan las interneuronas inhibitorias en la médula espinal, reduciendo así la transmisión del dolor al cerebro.

Protocolo

Todos los procedimientos que involucran participantes humanos se han realizado de conformidad con las pautas institucionales, nacionales e internacionales para el bienestar humano y han sido revisados por la junta de revisión institucional local.

1. Implantación de electrodos permanentes y generador de pulsos internos (IPG)

1. Coloque al paciente en posición supina bajo anestesia general. Gire la cabeza hacia el lado contralateral del dolor. Coloque una almohada debajo del hombro ipsilateral para exponer la clavícula.
2. Administre antibióticos intravenosos de una sola inyección (p. ej., 2 g de cefazolina) 20 minutos antes del inicio del procedimiento.
3. Afeita el área alrededor de la oreja del lado dolorido de la cara. Elimina el pelo suelto. Si es necesario, pegue con cinta adhesiva el cabello circundante para evitar que se mueva hacia el campo quirúrgico.
4. Desinfecte a fondo el campo quirúrgico desde el área facial, alrededor de la oreja, hasta el área clavicular.
5. Marque la posición deseada de los electrodos permanentes utilizando las radiografías obtenidas durante la consulta externa y las marcas de las punciones cutáneas anteriores para orientarse.
6. Aplique un paño estéril alrededor de todo el campo quirúrgico.
7. Realice la punción cutánea con una cánula 14G Tuhoy e implante los electrodos permanentes como se describió anteriormente para el primer procedimiento de prueba.
   NOTA: El tamaño y la longitud de los electrodos son idénticos a los electrodos de prueba (longitud 60 cm, diámetro 1,3 mm, 8 contactos).
8. Hacer una incisión vertical de 1 cm de largo en la zona supraauricular y formar allí un pequeño bolsillo subcutáneo.
9. Inserte la cánula Tuhoy para hacer un túnel subcutáneo desde la incisión supraauricular hasta los sitios de punción cutánea. Retire los estiletes de la cánula Tuhoy y el electrodo e inserte el extremo distal del electrodo en la cánula.
   NOTA: La tercera rama del trigémino requiere la longitud de dos cánulas Tuhoy y una pequeña incisión cutánea adicional en el área preauricular para cubrir completamente la distancia.
   1. Retire la cánula Tuhoy mientras mantiene el electrodo en su lugar con fórceps.
   2. Use una sutura de seda no absorbible 3-0 para suturar el electrodo a la fascia muscular para evitar la dislocación del electrodo.
   3. En caso de que el paciente use anteojos, fije los electrodos en una posición que se encuentre sobre el marco de los anteojos para evitar el dolor local y la erosión de la piel.
10. Realice una incisión infraclavicular de 6 cm de largo y forme manualmente un bolsillo subcutáneo para albergar la GPI. Use pinzas eléctricas bipolares para coagular los vasos sangrantes.
11. Inserte una lanza de túnel en la incisión infraclavicular y haga un túnel subcutáneo detrás de la oreja hacia la incisión supraauricular.
    1. Haz una pequeña incisión retroauricular para que la lanza salga de la piel. Luego use una segunda lanza para hacer un túnel desde la incisión supraauricular hasta la retroauricular.
    2. Retire los estiletes de las lanzas e inserte los electrodos hasta que queden enterrados en el tejido subcutáneo sin bucles ni torceduras.
    3. Retire la lanza sacándola de la incisión infraclavicular mientras mantiene los electrodos en su lugar con fórceps.
    4. Preste atención a no penetrar la piel con la lanza de tunelización (especialmente en pacientes que se han sometido previamente a una cirugía por descompresión microvascular ya que tienen una cicatriz retroauricular).
12. Conecte los electrodos al IPG y asegúrelos con tornillos de torsión.
13. Sutura la IPG a la fascia del músculo pectoral con una sutura de seda no absorbible (3-0) para evitar la dislocación de la IPG.
    1. Compruebe la impedancia del sistema para detectar conexiones defectuosas o contactos de electrodos dañados.
    2. Coloque la antena del programador médico en un paño estéril y colóquela sobre el IPG. Conecte el programador con el IPG y vaya a la sección "verificar la impedancia del electrodo".
       NOTA: Las impedancias bajas por debajo de 250 ohmios indican circuitos abiertos. Las altas impedancias superiores a 500 ohmios indican una conexión insuficiente del electrodo al IPG o rotura del electrodo.
14. Realice el cierre de la piel con suturas subcutáneas absorbibles 3-0 y suturas cutáneas 3-0 no absorbibles en el área facial y suturas intracutáneas absorbibles en el sitio de la GPI.
15. Desinfecte todas las heridas, limpie el campo quirúrgico con solución salina y aplique un paño estéril.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
myStim Patient Programmer	Medtronic	97740	permite al paciente apagar y encender la estimulación
Prime Advanced	Medtronic	97702	IPG no recargable como fuente de alimentación para la estimulación
Restore Ultra	Medtronic	97712	IPG recargable como fuente de alimentación para la estimulación
Sistema de carga	Medtronic	97754	utilizado por el paciente para recargar el Restore Ultra IPG
Programador N'Vision	Medtronic	8840	utilizado por el médico para programar el IPG y definir los parámetros de estimulación
Neuroestimulador externo	Medtronic	37022	IPG externo como fuente de alimentación para la estimulación de prueba con electrodos externalizados
Cable de cribado avanzado	Medtronic	355531	conecta electrodos externos al neuroestimulador externo durante la estimulación de prueba
Lanza de tunelización 60cm	Medtronic	3655-60	utilizada para tunelizar subcutáneamente los electrodos permanentes a un bolsillo infraclavicular que alberga la
lanza de tunelización IPG 38cm	Medtronic	3655-38	utilizado para tunelizar subcutáneamente los electrodos permanentes a un bolsillo infraclavicular que alberga la
cánula IPG Tuhoy	Medtronic	3550-32	Cánula epidural Tuhoy de calibre 14 (longitud 9 cm) para implantar subcutáneamente los electrodos
InjexFixation Device	Medtronic	97791 / 97792	utilizado para fijar los electrodos en la piel o en la fascia muscular
Octad Compact	Electrodo permanente Medtronic	3878-60	(longitud 60 cm) implantado en el tejido subcutáneo con 8 contactos
Vectris Trial Lead	Medtronic	977D260	electrodo externo (longitud 60 cm) utilizado durante la prueba de estimulación
Ethilon*II 3-0	Ethicon	EH7933H	sutura no absorbible para el cierre de la piel
Seide 2-0	Resorba	40221	sutura de seda no absorbible para fijar electrodos e IPG
Resolon DS21	Resorba	881413	sutura absorbible para el cierre subcutáneo
de heridas Bisturí desechable	Feather	5205052	bisturí de un solo uso para incisión en la piel y corte de suturas
Scandicain 1%	Astra Zeneca	23186	1% Solución de mepivacaína para anestesia local
Cosmopor E steril 10x6	Hartmann	900871	Paño estéril para heridas IPG
Cosmopor E estéril 7,2x5	Hartmann	900870	Paño estéril para punciones cutáneas y pequeñas incisiones
Foliodrape Comfort 50x50	Hartmann	252302	Paño estéril para el campo quirúrgico
Cefazolina	Fresenius	6062403.00.00	Antibiótico perioperatorio de una sola inyección
Kepinol forte 800mg/160mg	Dr. R. Pfleger Chemische Fabrik	2485177	Antibiótico oral profiláctico postoperatorio
Polialcohol	Antiséptico	UN1219	Desinfectante de piel coloreado utilizado durante la implantación permanente
Cutasept F	Bode	976800	Desinfectante cutáneo incoloro utilizado durante la implantación del ensayo