Estimulación magnética transcraneal repetitiva guiada por resonancia magnética a la corteza prefrontal dorsomedial

Resumen

Fuente: Dunlop, K., et al. DMPFC-rTMS guiada por resonancia magnética como tratamiento para el trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento. J. Vis. Exp. (2015)

Este video demuestra el procedimiento para la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) guiada por resonancia magnética dirigida a la corteza prefrontal dorsomedial (dmPFC) para tratar la depresión.

Protocolo

Todos los procedimientos que involucran participantes humanos se han realizado de conformidad con las pautas institucionales, nacionales e internacionales para el bienestar humano y han sido revisados por la junta de revisión institucional local.

1. Tratamiento de estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) y titulación adaptativa

1. Realice un curso de corteza prefrontal dorsomedial neuronavegada (dmPFC) -rTMS, utilizando un total de 20-30 sesiones diarias durante 4-6 semanas. Para los tratamientos, use la bobina en ángulo de 120 ° y enfriada por líquido y los parámetros que se enumeran a continuación para la estimulación con dmPFC en cada sesión de tratamiento (consulte la Tabla de materiales).
2. Siente al paciente en la silla de tratamiento, ajustando la cámara para una vista sin obstrucciones del paciente.
3. Coloque una diadema con un clip marcador adjunto alrededor de la cabeza del paciente (colocada lateralmente para no bloquear la colocación de la bobina rTMS sobre el sitio objetivo medial) como se describió anteriormente. Usando una cámara, el sistema de neuronavegación detectará el clip de marcador y permitirá el preprocesamiento y la neuronavegación.
4. Cargue los escaneos anatómicos preprocesados en el programa de neuronavegación y encienda la cámara.
5. Con un lápiz de neuronavegación, resalte cada punto objetivo del cuero cabelludo en el paciente. Los movimientos realizados con el bolígrafo de neuronavegación se proyectarán en la pantalla del televisor en forma de líneas rojas.
6. Coloque la bobina sobre el objetivo dmPFC bajo la guía de imágenes por resonancia magnética (IRM) utilizando el sistema de neuronavegación. A efectos de verificación, este punto debe situarse cerca del 25% de la distancia de nasion a inion. Oriente la bobina lateralmente, con el mango apuntando hacia afuera del hemisferio a estimular. Estimule el hemisferio izquierdo, luego reoriente la bobina 180 ° para estimular el hemisferio derecho, manteniendo el vértice en la misma ubicación sobre el sitio del cuero cabelludo con dmPFC.
7. Asegúrese de que el sitio del cuero cabelludo para dmPFC permanezca en estrecho contacto con la bobina durante todo el tratamiento. Asegúrese de que el paciente y el operador usen tapones para los oídos u otra protección auditiva durante el tratamiento.
8. Para una estimulación de 10 Hz, use un ciclo de trabajo de 5 segundos encendido, 10 segundos apagado para un total de 60 trenes (3,000 pulsos) por hemisferio por sesión. Realice este protocolo del hemisferio izquierdo y luego derecho orientando la bobina lateralmente.
   Nota: El protocolo descrito para rTMS de 10 Hz está fuera de las pautas de seguridad internacionales.
9. Para la estimulación intermitente de la ráfaga theta (TBS), use un ciclo de trabajo de 2 segundos encendido, 8 segundos apagado para un total de 600 pulsos por hemisferio por sesión. Realice este protocolo del hemisferio izquierdo y luego derecho orientando la bobina lateralmente, como se describió anteriormente.
10. Titule de forma adaptativa la intensidad del estímulo rTMS hacia arriba desde un valor inicial del 20% de intensidad máxima del estimulador, para permitir que el paciente se habitúe al dolor y las molestias del cuero cabelludo asociadas con la rTMS durante las sesiones iniciales. Incremente la intensidad de la estimulación en un 2-5% en cada tren de estimulación, según lo tolere.
    1. Para evaluar la tolerabilidad, haga que el paciente califique el dolor en una escala analógica verbal (EVA) de 0 a 10 (0 = sin dolor, 10 = límite de tolerabilidad sin angustia emocional) después de administrar cada tren de estimulación.
11. Comience con una intensidad de estimulación más alta en cada sesión, utilizando un nivel asociado con una tolerabilidad moderada (EVA 5-6) de la sesión anterior, hasta que el paciente comience con la intensidad objetivo del 120% del umbral motor en reposo en cada hemisferio. Mantenga una escala analógica verbal de menos de 9 durante los tratamientos durante este proceso de titulación. La valoración suele completarse en 2-5 días.
12. Monitorizar al paciente para detectar otros efectos adversos durante el tratamiento.
    Nota: El efecto adverso más común que interrumpe el tratamiento es un episodio sincopal que surge durante la primera o segunda sesión de tratamiento en ~1% de los pacientes. El paciente puede relatar que se siente mareado, desmayado o desorientado, y puede perder el conocimiento transitoriamente (~ 10 segundos). Sin embargo, los movimientos convulsivos regulares y repetidos o la confusión posterior al episodio que dure más de unos pocos segundos deben estar ausentes. En caso de un episodio sincopal, baje el reposacabezas de la silla si es posible y anime al paciente a permanecer quieto hasta que se recupere. La sesión puede continuar si el paciente está recuperado y dispuesto a continuar después de unos minutos.
13. Monitorizar al paciente para detectar una convulsión tónico-clónica generalizada durante el tratamiento.
    >Nota: Estos eventos son raros, y no hemos observado una convulsión en ~8.000 sesiones de dmPFC-rTMS en >200 pacientes individuales hasta la fecha. Los movimientos convulsivos regulares, rítmicos y vigorosos que duran de 10 a 40 segundos, inicialmente alrededor de 3 Hz y se vuelven progresivamente menos rápidos, acompañados de falta de respuesta, sugieren convulsiones en lugar de síncope. Sin embargo, los dos pueden ser difíciles de distinguir para un observador no entrenado.
    1. Utilice la monitorización por vídeo durante todos los tratamientos para que el episodio pueda ser revisado por un neurólogo en la evaluación posterior, si es necesario. En caso de tal episodio, aplique los pasos estándar de primeros auxilios para convulsiones, incluida la limpieza del área de objetos con el potencial de causar lesiones, colocar al paciente en el suelo si es posible o bajar la silla de tratamiento a la posición horizontal si no, colocar al paciente sobre el lado izquierdo si es posible, asegurando una vía aérea despejada, y asegurarse de que alguien permanezca con el paciente hasta que termine la convulsión y la persona recupere el estado de alerta total.
    2. Llame a los servicios de emergencia si la convulsión no termina automáticamente después de ~ 60 segundos.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
3T GE Signa HDx Scanner	GE	n/a
Visor 2.0 Neuronavigation System	ANT Neuro	n/a
MagPro R30 Stimulator	MagVenture	n/a
Cool-DB80 Coil	MagVenture	n/a