Artículo de método

Tratamiento de dolor lumbar en pacientes de cirugía de espalda fallida con estimulación medular Multicolumn-plomo

DOI:

10.3791/56804

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26 de junio de 2018

 ,  ,  , 
1Department of Neurosurgery, CHR Citadelle, 2Departments of Neurology and Algology, CHR Citadelle

En este artículo

Resumen

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Este artículo presenta un método que utiliza la estimulación de la médula espinal con una ventaja de varias columnas para tratar dolor neuropático lumbar en pacientes de cirugía de espalda fallida.

Resumen

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Síndrome de cirugía fallida de espalda (FBSS) se refiere a dolor persistente, crónico después de la cirugía espinal. Estimulación de la médula espinal con dorsal lleva epidural puede utilizarse para tratar el dolor de espalda y piernas en pacientes FBSS. Este papel presenta un protocolo detallado para el uso de la estimulación de la médula espinal con cables quirúrgicos en pacientes FBSS. En nuestro departamento, con el paciente bajo anestesia general, ponemos el cable en el espacio epidural por medio de una pequeña laminectomía a nivel torácico 10th . Colocación de la cabeza es seguida por un período de prueba de 1 mes con un plomo externalizada. Si el alivio del dolor es mayor al 50% al final de esta prueba de estimulación de 1 mes (requerido por criterios de reembolso belga), un generador de pulsos interno se coloca bajo la piel y conectado al conductor en un segundo procedimiento quirúrgico. Hemos demostrado que utilizando esta técnica en pacientes rigurosamente seleccionados de FBSS puede mejorar significativamente el dolor de espalda, dolor en las piernas, actividad del paciente y calidad de vida durante un período sostenido de tiempo.

Introducción

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Síndrome de cirugía fallida de espalda (FBSS) se refiere a dolor persistente, crónico después de la cirugía espinal. Antes de FBSS puede ser establecidas otras condiciones, tales como compresión de raíz nerviosa persistente, lesión de raíz nerviosa permanente como consecuencia de la compresión original o cirugía, aracnoiditis, diagnósticos iniciales incorrectos y documentadas causas mecánicas para dolor de espalda (tales como inestabilidad de la columna artrosis articulación posterior, spondylolysthesis y dolor discogénico), debe ser excluidos1,2,3. Pacientes FBSS pueden tener severo o dolor neuropático y el síndrome es preocupante ya que es crónica y resistente al tratamiento convencional. Su incidencia y prevalencia son similares a los de la artritis reumatoide4. Así es una gran carga para las sociedades industrializadas5.

Estímulo de la médula espinal (SCS) con lleva epidural dorsal puede utilizarse para tratar el dolor de espalda (BP) y dolor (LP) de la pierna en pacientes FBSS, aunque el mecanismo de alivio del dolor SCS no se ha investigado completamente. Según la teoría de control de puerta, que primero fue propuesta por Ronald Melzack y Patrick Wall en 1965, el cerebro supervisa la actividad de una pequeña red neuronal distribuida a lo largo del cuerno dorsal de la médula espinal que está regulado por nociceptiva, sino también no nociceptivas aferentes6. Estos circuitos complejos en el superficial cuerno dorsal de la médula espinal son responsables de aliviar el dolor en una ubicación específica en el cuerpo cuando un estímulo táctil intensa se aplica en el mismo lugar7,8. Sin embargo, varios estudios han demostrado que CS no depende solamente en esta teoría. Varios neurotransmisores (acetilcolina, GABA y serotonina) se han divulgado para tener un papel en el SCS mecanismo9,10,11,12, así como numerosas áreas del cerebro 13 , 14 y15de diversas fibras espinales.

Un dispositivo SCS incluye un plomo epidural, generador de pulsos interno (GPI) y un cable de extensión para conectar el cable al IPG. Los parámetros de estimulación son ajustados por un control remoto externo. Pueden utilizarse dos tipos de electrodo, es decir, percutánea y quirúrgica conducen.

La eficacia de SCS en mejorar el componente radicular de LP de FBSS ya ha sido demostrada en estudios previamente publicados, incluyendo el estudio de pruebas16, y dos nuevas tecnologías se han demostrado recientemente para ser eficaz para el tratamiento de la PA componente, que es conocido por ser recalcitrante para SCS. El primero es la estimulación de alta frecuencia17. El segundo es el uso de plomo varias columnas quirúrgica3,18. Las principales desventajas de la técnica anterior están que las baterías necesitan más frecuente de carga y que la optimización de la programación es desafiada por ya "lavado" horarios19. La última técnica es más invasiva que la técnica de estimulación percutánea de alta frecuencia porque requiere una pequeña laminectomía, haciendo peroperative parestesia mapeo bajo anestesia local difícil, aunque posible3. De hecho, este procedimiento puede realizarse bajo anestesia local, complementada por consciente sedación o anestesia espinal3. En nuestra institución, cuando dolor de espalda en pacientes FBSS, ponemos tal quirúrgico conduce con un laminectomy pequeño en el nivel torácico de 10th con el paciente bajo anestesia general. Ha demostrado la eficacia duradera de este método con esos plomos varias columnas para tratar LP y BP en FBSS pacientes por 3 años de carta recordativa18. Un protocolo detallado de nuestro método se expone a continuación.

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Protocolo

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1. paciente selección

  1. Hacer un diagnóstico de FBSS20.
  2. Asegúrese de que el paciente FBSS cumple todos los criterios de inclusión antes de ser aceptados para un ensayo de SCS:
    1. Dolor lumbar crónico y dolor de pierna radicular que eran refractarios a la terapia médica óptima para un mínimo de 6 meses.
    2. Dolor persistente a pesar de 3 tipos de tratamientos farmacológicos (paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos, opiáceos, antidepresivos, medicamentos anticonvulsivantes, etc.).
    3. Lemniscal vías deben permanecer por lo menos parcialmente intactas (para la cobertura de parestesia de la zona dolorida).
  3. Descartar criterios de exclusión para el SCS en pacientes FBSS como infección activa, adicción a las drogas o el retiro permanente, contraindicaciones psicológicas, documentado causas mecánicas de baja BP (dolor discogénico, espondilolistesis, inestabilidad de la columna, y artrosis común posterior) y coagulopatía (debido al riesgo de hematoma epidural y sangrado). Asegúrese de que no hay coagulopatía está presente por preguntas relevantes, examinar a la paciente y, si es necesario, revisar los exámenes de sangre pertinentes para coagulopatía.

2. neuromodulación especialista

  1. Si el paciente FBSS cumple los criterios para SCS, le consulte al especialista de Neuromodulación (NMS).
    Nota: El especialista de la neuromodulación en nuestro equipo es una enfermera. Él está totalmente dedicado al dolor y neuromodulación y es el Coordinador del equipo pluridisciplinario, que incluye un psicólogo, una fisioterapeuta y una enfermera especialista de dolor.
  2. Describir la anatomía de las vías del dolor al paciente y explicar la diferencia entre dolor nociceptivo y neuropático. Explicar los sitios de acción de los medicamentos analgésicos y analgésicos Co diferentes.
    Nota: Es importante que el paciente entiende la naturaleza del dolor neuropático y puede distinguir del dolor nociceptivo. Una vez que el paciente ha comprendido la fisiología del dolor neuropático, están listos para aprender acerca de SCS.
  3. Explicar al paciente el concepto teórico de SCS. La técnica se cree que inhibe el dolor crónico mediante la estimulación de las fibras de nervio aferentes de gran diámetro en la médula espinal, según la teoría de la puerta del dolor.
  4. Medir la escala analógica Visual (VAS) puntuación21 para la pierna y dolor de espalda.
  5. Explicar los objetivos de la terapia:
    1. Cobertura de parestesia de la zona dolorosa de 50 a 70%.
    2. Reducción del dolor (puntuación de VAS).
    3. Reducción de medicamentos analgésicos y analgésicos Co.
    4. Mejora en la calidad del sueño.
    5. Mejora en la calidad de vida.
    6. Mejora en la distancia caminando.
  6. Explicar los diferentes componentes de un dispositivo SCS (plomo epidural, generador de pulsos interno y el cable de extensión del cable de conexión para el IPG) y dejar al paciente manipularlos para entender mejor el sistema.

3. creación del archivo de seguro de salud por el NMS

  1. Las características del dolor del paciente, calidad de vida y calidad del sueño, pero también actividades del paciente, distancia caminada y consumo de analgésicos y analgésicos Co, describe en este archivo.
    Nota: Bajo la Ley belga, la evaluación psiquiátrica es obligatoria antes de cualquier cirugía de implante de un cuerpo extraño. El psiquiatra ha de descartar cualquier trastorno psiquiátrico y evaluar capacidades funcionales del paciente para poder aceptar y vivir con un cuerpo extraño.
  2. Fije el expediente médico del paciente y la evaluación psiquiátrica en el archivo de seguro de salud.

4. implantación de la iniciativa de varias columnas

  1. Obtener el consentimiento informado del paciente luego de explicar los detalles del procedimiento quirúrgico, incluyendo las complicaciones (infección 3 – 6%; complicaciones neurológicas graves 0.54 – 1,71%; hematoma epidural 0,19 – 0,63%; lesión de la médula espinal-0.067 0.022%; y salida del líquido cerebroespinal 0.05-0.001%)22.
    Nota: El largo ensayo Bélgica requiere en período se presume que es la principal razón de la mayor tasa de infección (11%) observada en nuestra institución, y actualmente estamos tratando de abordar esta cuestión. Esto debe ser explicado al paciente.
  2. Además de los riesgos anteriores, que son similares a ésos asociados a otros procedimientos espinales, explicar los demás riesgos normalmente asociados con el uso de un implante, como las respuestas del sistema inmune o alérgica a los materiales implantados; plomo, extensión o neuroestimulador erosión a través de la piel o la migración; y formación de tejido reactivo alrededor del plomo en el espacio epidural que puede resultar en retraso compresión de la médula espinal y parálisis, que requieren intervención quirúrgica. Tiempo de inicio puede ir desde semanas hasta muchos años después del implante.
    Nota: Las tarifas de la complicación neurológica para cables de estimulación percutánea de columna dorsal son ligeramente mayores (infección 3 – 6%; complicaciones neurológicas graves 0 – 2,35%, 0,75% de hematoma epidural; lesión de la médula espinal 0.03 – 2,35%; y el líquido cefalorraquídeo salida 0,3%)22.
  3. Si el paciente no tiene ninguna contraindicación, realizar una resonancia magnética para descartar cualquier anomalía de la proyección de conus medullaris como Disrafia espinal u otras anomalías congénitas de la médula espinal del23.
  4. Realizar profilaxis antibiótica 30 min antes de la incisión utilizando una sola dosis intravenosa (IV) de cefazolina, 50 mg/kg, con un máximo de 2 g, a través de una aguja de 16 G en una ruta periférica.
  5. Con el paciente bajo anestesia general (uso de 0,1 μg/kg Sunfentanil, 2 mg/kg Propolipid 1%, 0,3 mg/kg ketamina clorhidrato (véase Tabla de materiales) y 0,3 mg/kg de rocuronio) y en la posición propensa, definir el sitio de la incisión entre la Espinosa procesos de T10 y T11 asistencia fluoroscópica.
  6. Infiltrarse en el sitio de la incisión con 5 mL de una solución de 20 mL de 0.5% de bupivacaína y adrenalina 1: 200.000 (véase Tabla de materiales).
  7. Haga una incisión hasta que se revelan los aponeuroses torácicas.
  8. Diseccionar la musculatura paravertebral en ambos lados del proceso de supraspinous de T10 y colocar el retractor.
  9. Resecar los ligamentos Interespinoso y supraspinous y diseccionar la lámina T10 (5 mm en cada lado y 5 mm en dirección craneocaudal).
  10. Antes de insertar el cable, realizar una laminectomía parcial de T10 para crear suficiente espacio para permitir la inserción de la cabeza (sin necesidad de retirar la lámina entera).
  11. Introducir la fantasma en el espacio epidural, manteniendo la inserción del ligamento flavum en la parte superior de la lámina de T11 intacta.
    Nota: Esta lámina T11 se utiliza como una guía para la inserción de la cabeza en el espacio epidural.
  12. Coloque el cable intermedio posible bajo guía fluoroscópica. La posición de final cuando se llega a la línea media en la proyección de los cuerpos de T8-T9 bajo control fluoroscópico.
  13. Fijar el cable al ligamento Interespinoso de T11 haciendo una sola puntada interrumpida.
  14. Túnel de las extensiones de su campo operativo de la parte lateral de la espalda (a menudo una) mediante la herramienta túnel proporcionada por la empresa y luego conectarlos con el cable.
  15. Compruebe fluoroscópicamente para asegurarse la punta no se ha movido y todavía está en el espacio epidural, línea media, en la proyección de T8-T9.
  16. Retire el retractor y no Asegúrese de sangrado.
  17. La capa musculo-aponeuróticos de la sutura mediante puntos de sutura interrumpidos simple de material de sutura absorbible sintético trenzado (véase Tabla de materiales).
  18. Conecte las dos extensiones externas intrínsecas a las dos extensiones externas extrínsecas. Túnel de les en la grasa subcutánea de tal manera que salen a través de la piel 15 cm lateralmente a la zona de la incisión.
    Nota: La opción del lado se discute antes de la operación con el paciente y depende de la situación de implantación del generador de pulso interno.
  19. Envuelva las extensiones intrínsecas y extrínsecas y la capa subcutánea de la sutura mediante puntos de sutura interrumpidos simple de material de sutura absorbible sintético trenzado (véase Tabla de materiales).
  20. Hacer una sutura subcuticular dérmico utilizando material de sutura absorbible 3/0 más fino (véase Tabla de materiales) y aplicar antisépticos y vendas. Durante este paso, administrar una sola dosis IV de 1g de Paracetamol y 100 mg, Tradonal.

5. postoperatorio ensayo

  1. Cuando se coloca el cable, conectarlo a un estimulador externo por un período de cuatro semanas.
    Nota: Este período de prueba larga es necesaria por la Ley belga como condición a reembolsar a la implantación del generador de pulso durante una segunda operación.
  2. Comienzan las sesiones de programación unas horas después de la cirugía. El objetivo de la terapia es cubrir la zona dolorosa por agradable parestesia.
  3. Conecte el neuroestimulador externo a las extensiones de cable exterior extrínseca.
  4. Coloque el programador médico en el neuroestimulador externo. Encender el programador médico y luego encienda la neuroestimulación. Empezar por establecer el ancho de pulso (PW) en 260 μs, a una frecuencia de 60 Hz.
  5. Si LP fue bilateral, llevar a cabo una primera proyección utilizando un cátodo vigilado (+-+), comenzando con la configuración de estimulación longitudinal tripolar de arriba a la izquierda (figura 1), con el fin de identificar la lateralidad de la cabeza (derecha/izquierda).
  6. Realizar un análisis rápido del lado izquierdo con los cuatro restantes configuraciones de estimulación longitudinal tripolar de lado izquierdo (figura 2). Una idea del nivel metaméricos dolorosa se determina durante esta proyección unilateral. Después de eso, analizar el lado derecho siguiendo el mismo esquema (figura 3).
  7. Por último, activar la configuración de estimulación que permite una mejor cobertura de parestesia de las áreas de la pierna dolorosa.
    Nota: Si hay LP bilateral, dos configuraciones diferentes de estimulación deben programarse para obtener parestesias óptima cobertura de las dos áreas dolorosas.
  8. Dolor de espalda, prueba una configuración tripolar transversal en la parte superior de la cabeza primero, con la configuración guardada cátodo (figura 4). Si esta configuración da cobertura insuficiente de la parestesia, pruebe una configuración de "media flor-como patrón" de cuatro ánodos en un cátodo (figura 4). Si esta configuración no proporciona suficiente parestesia dolor o cobertura de supresión una vez más, utilice una configuración longitudinal tripolar para verificar posible estimulación bilateral por un canal (figura 4).
  9. Afinar el dolor de espalda zona cobertura incrementando PW a 450 μs. Esto permite ampliar la zona de estimulación. Ajustar la frecuencia del pulso entre 40 y 60 Hz para obtener la cobertura más satisfactoria de parestesia de la zona dolorosa.
    Nota: Estos ajustes se basan en la experiencia con este plomo quirúrgico varias columnas y por supuesto puede variar con una estrategia diferente de dispositivo o estímulo (estímulo de alta intensidad, por ejemplo). Para obtener instrucciones detalladas, consulte la guía del programador de24.
  10. Asegurar un seguimiento (por lo menos una vez por semana) de la paciente durante la fase de juicio (1 mes en Bélgica) para comprobar la adecuada cicatrización de heridas y optimizar la cobertura de parestesia, repitiendo los pasos 5.7, 5.8 y 5.9. Utilizar técnica estéril vendaje cambios22. Educar al paciente sobre los signos y síntomas de una infección de sitio quirúrgico emergente.
  11. Al final del período de prueba, utilice unas tijeras afiladas para cortar la extensión externa al ras de la piel para reducir el riesgo de infección hasta el siguiente procedimiento quirúrgico.

6. implantación del generador de pulso interno

  1. Si el alivio del dolor es superior al 50% al final del período de prueba de un mes (criterios de reembolso belga), obtener el consentimiento informado del paciente y fijar una fecha para la colocación de IPG. Alivio del dolor se evaluó utilizando la escala VAS del22.
    Nota: El paciente decide sobre el lugar de la colocación de IPG después se discuten las ventajas e inconvenientes de las diferentes localidades con el NMS.
  2. Realizar profilaxis antibiótica 30 minutos antes de la incisión utilizando una dosis intravenosa única de cefazolina 50 mg/kg, con un máximo de 2 g, con una aguja de 16 G.
  3. Con el paciente bajo anestesia general (mismo protocolo como se ha mencionado en el paso 4.3), haga una incisión de cm profundidad 7 cm de largo y 2 y crear un bolsillo para el IPG en la grasa subcutánea de la pared abdominal o en el cuadrante externo de la nalga, según (deseos) de los pacientes como comentamos antes de la cirugía - paso 6.1).
  4. Suprimir la cicatriz dorsal hecha para la implantación (paso 4.3), diseccionar las extensiones de plomo de los tejidos circundantes y desconecte el cable de sus extensiones extrínsecas externas.
  5. Túnel la extensión intrínseca del plomo hacia el sitio de implantación del IPG.
  6. Conectar extensiones intrínseca de plomo a su IPG.
  7. Sutura la capa subcutánea por puntos interrumpidos simples de 2/0 y 1/0 había trenzado de material de sutura absorbible sintético.
  8. Hacer una sutura subcuticular dérmico utilizando material de sutura absorbible 3/0 más fino y aplicar antisépticos y vendas. Durante este paso, administrar una dosis de Paracetamol de 1 gm y Tradonal 100 mg IV.

7. posoperatorio cuidado y visitas de seguimiento

  1. Con el programador médico, establece los parámetros de programación según los que trabajaron los mejores durante el período de prueba (paso 5.7).
  2. Enseñar al paciente cómo utilizar el programador25. Otra vez explicar los diferentes componentes del sistema de neuroestimulación. Educar al paciente a evitar actividades que requieran torsión o estiramiento excesivo.
  3. Instruir al paciente siempre a informar a cualquier personal de salud que tienen un sistema de neuroestimulación implantado antes de comenzar cualquier procedimiento. Proporcionar instrucciones acerca de las advertencias (TC, desfibrilación y cardioversión, electrocauterización, litotricia, MRI, ablación de microondas y dispositivos de detección de seguridad) y precauciones (estimuladores del crecimiento óseo, taladros dentales y sondas ultrasónicas, electrólisis, dispositivos de campo electromagnético, procedimientos con láser, procedimientos psicoterapéuticos, terapia de radiación y artículos para el hogar) para un sistema de neuroestimulación.
  4. Asegurar un seguimiento del paciente después de la cirugía para verificar la infección del sitio quirúrgico y la parestesia adecuada cobertura.

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Resultados

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Un estudio prospectivo, no aleatorizado, controlado, de 62 pacientes consecutivos de FBSS que fueron implantados con un plomo de varias columnas utilizando este método en nuestro centro, CHR Citadelle, en Lieja, Bélgica, fue publicado recientemente en neuromodulación18 . Todos los pacientes habían tenido cirugía espinal previa, habían sido defendidos para posibles causas secundarias de su dolor y eran refractarios a la terapia médica óptima. Conduce quirúrgica vari...

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Discusión

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Estudios recientes han demostrado que SCS fiable puede mejorar los componentes diferentes del dolor de pacientes FBSS, mejorar su calidad de vida (p. ej., calidad de sueño y actividad física), y estos beneficios se mantienen durante un seguimiento a largo plazo 3 , 17 , 18 , 19.

Dependiendo de la localización del dolor, utilizamos un enfoque diferente. Cuand...

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Divulgaciones

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Los autores no tienen nada que revelar.

Agradecimientos

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Los autores desean agradecer a Gabrielle Leyden por revisar el borrador final de este documento.

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Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Aguja 16-20 GABD Insyte- W
NaCl 0.9% 1 LBaxterAKE1324
Iso-betadine Dermic (500mL)MEDA09461.16
Jabón Iso-betadine (500mL)MEDA09462.10
Iso-betadine hidroalcoolic (125 mL)MEDA41534.1
Ziehm Vision R FDZiehm Imaging Inc.
Marcain 0,5% + adrenalina 1/200.000 20 mLAstrazencaPA 970/46/20,5% Bupivacaína/1:200.000 solución de adrenalina 
Neuroestimulador externo (eNs)   Medtronic Inc., MN, USA37022
Trousse de colonne lombaire CHR Citadelle (Paquete de procedimientos) Mö lnlycke97061425-01
OR TableMaquet1150.30D0
OR LightsTrumpf1929278
especificar SureScan MRI  Medtronic Inc., MN, EE. UU. 977C165Líder multicolumna
Primeadvanced surescan mri neuroestimulador   Medtronic Inc., MN, USA97702Generador de Impulsos Interno
Monocryl 3/0EthiconY423
Polysorb 2/0CovidienGL123
Polysorb 1CovidienCL535
Polysorb 2CovidienCL055
Cutiplast Steril 20x10 cmSmith& Sobrino66001475Vendaje
MyStim Programador  Medtronic Inc., MN, EE. UU97740
FixoCathPajunk001151-37Z
N'Vision Programmer   Medtronic Inc., MN, EE. UU.8840
3M Tegaderm Film 10x12cm3M Deutschland GmbH1626W
Extension Kit MedtronicInc., MN, USA37081-40
ParacetamolFresenius Kabi
Tradonal Meda Pharma
SufentaniloJanssen- Cilag
Propoliplípido 1%Fresenius Kabi
Ketalar (Clorhidrato de ketamina)Pfizer
Bromuro de rocuronioBbraun
CefazolinMilán
CB05183.

Referencias

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