Artículo de método

Las aventuras de la intervención de Fundi basadas en el procesamiento cognitivo y emocional en pacientes con trastorno hiperactivo por déficit de atención

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DOI:

10.3791/60187

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12 de junio de 2020

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1Institut of Quality of Life, University of Girona, 2Foundation Carme Vidal of Neuropsychology

* These authors contributed equally

En este artículo

Resumen

Este protocolo ilustra una terapia correctiva basada en el aprendizaje inductivo y la comunicación indirecta (hipnosis metafórica de Ericksonian) que se puede aplicar a niños con Trastorno Hiperactivo por Déficit de Atención (TDAH). En particular, este protocolo está destinado a probar la eficacia de una tarea de decisión de ir/no ir. La justificación neurocientífica se presenta a lo largo del texto.

Resumen

Muchos niños con trastorno hiperactivo por déficit de atención (TDAH) son conocidos por tener disfunción ejecutiva, que debilita sus habilidades para aprender y comportarse en la vida diaria. Este protocolo describe la metodología que se requiere para la intervención (psicoterapia) basada en la planificación, la atención, el procesamiento cognitivo sucesivo y simultáneo (teoría PASS) y el procesamiento emocional del miedo. Proporciona principios rectores y recomendaciones prácticas. Un nivel desproporcionadamente alto de miedo (desregulación) aumenta la vulnerabilidad a la disfunción en el aprendizaje y el comportamiento. Explicamos la interacción entre la emoción y la cognición a nivel neurológico.

Una tarea de ir/no a la marcha (Las aventuras de Fundi), que implica la toma de decisiones, se administra en modo PC a una muestra de 66 sujetos de TDAH. The Adventures of Fundi, un programa informático, fue construido para inducir el procesamiento sucesivo o simultáneo cuando se involucra la formación de la planificación y la atención selectiva. Su objetivo es mejorar la función ejecutiva con la planificación y la atención selectiva. Si la función ejecutiva mejora, el aprendizaje mejora y el comportamiento mejora. Después de la intervención durante 6 meses, se logró la remisión en el 70% de los sujetos.

El instructor fomenta el uso de estrategias apropiadas y señala las formas en que las estrategias pueden ser útiles para encontrar la solución al problema (ir/no ir). El énfasis no está en ensayar y el adulto instruyó secuencia verbal. La verbalización puede revelar la estrategia verbalizada consciente para resolver una tarea que no es realmente la estrategia que se utiliza inconscientemente en ese caso. Un informe auto-verbal no es confiable. Este es un aprendizaje inductivo en lugar de un enfoque deductivo de aprendizaje de reglas central para el entrenamiento cognitivo PASS. Esta formación inductiva ha demostrado producir no sólo una transferencia cercana, sino también una transferencia lejana.

Se deben considerar factores no cognitivos (factores emocionales) para maximizar el beneficio del entrenamiento cognitivo. La comunicación indirecta y metafórica considera el factor emocional.

Introducción

La toma de decisiones está relacionada con el comportamiento y la mayoría de los comportamientos implican la toma de decisiones. La toma de decisiones y, también el aprendizaje, implica tanto el procesamiento cognitivo como el emocional. El procesamiento cognitivo puede ser conceptualizado y evaluado de acuerdo con la planificación, atención, teoría sucesiva y simultánea (PASS) de la inteligencia1,2,3,4,5,6,7,8,9. Según PASS, cualquier comportamiento es el resultado del procesamiento de información central neurológica10. Por lo tanto, prestar atención debe considerarse un comportamiento independiente del tratamiento central de la información1,2,3,7,8,9,10,11,12. Uno puede no prestar atención (comportamiento observable), pero el procesamiento de atención central puede estar trabajando en algo diferente. Por otro lado, el procesamiento emocional incluye el procesamiento del miedo responsable de la autoconfianza (autoestima) o la falta de confianza13,,14,,15. El procesamiento del miedo es la base fisiológica autonómica subyacente de todas las emociones. Como la mayoría de las emociones (o "afectos" o "moods"), el miedo comienza en la amígdala, una estructura en forma de almendra responsable de detectar amenazas a nuestro bienestar.

Tanto el procesamiento cognitivo como el emocional pueden ocurrir consciente o más a menudo inconscientemente, lo que es un punto crucial para justificar el diagnóstico e intervención del comportamiento del TDAH o cualquier otro comportamiento. La creciente y convergente evidencia neurocientífica indica que no sólo el procesamiento inconsciente-involuntario16,17,18,19,20,21, sino también el procesamiento inconsciente anticipatorio22,23,24,25,26,27,28,,29,30,31,32,33,34,35 son verdaderos en la toma de decisiones. En particular, un nuevo estudio sobre la neurociencia de la comunicación subliminal inconsciente interpersonal (implícita) es evidencia de este36.

La toma de decisiones se basa en la sensación de confianza en sí misma asociada con lo que se procesa cognitivamente, implícitamente con más frecuencia que explícitamente37,38,39,40,41. La autoconfianza está asociada con el autoconcepto (creencias de la base de conocimiento), pero afirmamos que la toma de decisiones se basa en lo que uno siente consciente e inconscientemente, pero no en el cálculo racional deliberado de las consecuencias38. De hecho, los argumentos racionales que las personas expresan (informe verbal) para explicar el comportamiento y la toma de decisiones son un fenómeno posteriori y un sesgo cognitivo42,,43 desencadenado por el procesamiento del miedo. Primero, se produce una reacción al sentimiento, y luego una explicación se implementa inconscientemente como un fenómeno a posteriori. Un informe auto-verbal es cuestionable. La investigación de la cognición/emoción está plagada de problemas en los que no está claro cuál es la respuesta emocional. Este es el camino para entender la respuesta emocional al miedo. Por lo tanto, la toma de decisiones, la confianza en sí mismo y el comportamiento están estrechamente vinculados.

Desde el punto de vista de la intervención terapéutica, ¿cómo debe llevarse a cabo exactamente la intervención? ¿Cuáles deben ser las propiedades comunes y esenciales del procedimiento de intervención, mediación o enseñanza? Teniendo en cuenta los procedimientos previamente expresados, se recomienda el aprendizaje inductivo2 y las comunicaciones indirectas (metáfora e hipnosis ericksoniano)14,,44. La creciente y convergentes evidencia de las investigaciones neurocientíficas45,46,47,48,49,50,51,52,53 muestra algunos mecanismos neurológicos de la comunicación indirecta.

En cuanto al aprendizaje inductivo, el énfasis está en la solución del niño a la tarea, no en en ensayar un procedimiento verbal instruido por un adulto. Su objetivo es mejorar las estrategias de procesamiento que subyacen a la tarea, evitando al mismo tiempo la enseñanza directa de las habilidades. El aprendizaje inductivo exitoso es una experiencia que proporciona un crecimiento del autoconcepto de las habilidades personales, y por lo tanto un crecimiento de la confianza en sí mismo. Por el contrario, la enseñanza directa que implica un trabajo más del mismo desactiva el interés y la motivación. La característica distintiva aquí es la adquisición tácita y el uso de estrategias de procesamiento apropiadas en contraste con el aprendizaje de instrucción; este es el enfoque inductivo más que deductivo de aprendizaje de reglas. El niño debe ver la insuficiencia en el antiguo enfoque o estrategia y la necesidad de desarrollar una nueva estrategia.

Aquí, hemos mostrado la base (racionalidad) de la técnica Aventuras de Fundi como una herramienta de terapia correctiva para aplicarla en el entorno clínico. No hay estudios previos publicados con este programa Fundi's Adventure. La principal ventaja de este procedimiento es que no se basa en el informe auto-verbal. Por el contrario, innumerables técnicas alternativas se basan en el aprendizaje deductivo, la comunicación directa y la interpretación literal del informe auto-verbal.

En el ejemplo presentado en este manuscrito, la intervención de Aventura de Fundi se realizó en pacientes con Trastorno Hiperactivo por Déficit de Atención (TDAH). El TDAH es una disfunción conductual en términos de comportamiento inatento, hiperactivo e impulsivo, que implica una toma de decisiones disfuncional12. Cualquier comportamiento implica la toma de decisiones. Es probable que el TDAH sea causado por una combinación de genética y experiencia anterior. El objetivo general de este protocolo es probar la hipótesis sobre la eficacia de una tarea de decisión de ir/no ir (Aventuras de Fundi) basada tanto en el aprendizaje inductivo como en la comunicación indirecta en una muestra de niños con TDAH. Se ha informado que las construcciones neuropsicológicas básicas de la tarea go/no-go se conservan en la investigación emocional54.

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Protocolo

El protocolo sigue las directrices del comité de ética de investigación humana de la Fundació Carme Vidal. Se obtuvo el consentimiento de la información.

1. Contratación de los sujetos

NOTA: El reclutamiento se realizó de acuerdo con la literatura publicada anteriormente12.

  1. Reclutar niños con TDAH sin comorbilidad. En el presente estudio, 66 niños, de entre 13 y 15 años, su significan 13,89 años con SD 0,8, 47 hombres y 19 mujeres, fueron reclutados. Han entrenado a psicoterapeutas (calificados en psicología) o psiquiatras realizar el procedimiento de reclutamiento.
  2. Obtenga el consentimiento informado del paciente o de los cuidadores.
  3. Practique una historia clínica exigente. Según sea necesario, realizar los siguientes estudios: examen cardiológico, potencial tanto auditivo como visual relacionado, estudio de tiroides, ecografía, video-EEG, exploración de otorrinolaringología, exploración oftalmológica, descartar tanto medicamentos previos y comorbilidad, así como, cualquier trastorno psiquiátrico infantil o cualquier otra terapia en curso. Utilice cualquier historia clínica personal registrada disponible.
  4. Pida a un neurólogo pediátrico que confirme el diagnóstico con DSM-IV55 o DSM-V56. Pídele a un psiquiatra que descarte la comorbilidad.
  5. Complemente el diagnóstico utilizando otro criterio útil como los padres y maestros clasificados Swanson, Nolan, y Pelham escala 18 (SNAP-IV-18) para los síntomas de TDAH (Swanson, 1995)57 como se utiliza en este protocolo.
    1. Utilice la escala conductual de banda estrecha, como SNAP-IV, que es más específica para el diagnóstico de TDAH y a menudo se correlaciona con la definición en DSM-V. En este estudio, todos los niños cumplieron con los criterios para el tipo combinado de TDAH al inicio. Los 66 niños obtuvieron una puntuación de 2,5/1,8 (maestros/padres) en SNAP-IV.
      NOTA: SNAP-IV consta de 18 artículos y puede ser llenado por padres y maestros. Los elementos son preguntas sobre la frecuencia de ocurrencia de una serie de características de comportamiento. Las respuestas van desde cero (no o no en absoluto), 1 (sí, un poco), 2 (sí, bastante mucho) a 3 (sí, mucho). Una puntuación total se puede obtener agregando los valores de todos los elementos y dividiendo por 18. El punto de corte es diferente según la respuesta de los padres (1.78) o del maestro (2.56).
  6. Realizar una entrevista no estructurada de padres y maestros enfocados en recopilar (confirmar) datos sobre el comportamiento como se menciona en el SNAP-IV para tener suficiente información para hacer el diagnóstico.
    1. Utilice la entrevista no estructurada que sea más informal y abierta. Hay una alta probabilidad de que den respuestas 100% veraces. En el presente estudio, cada caso fue evaluado por dos investigadores ciegos y se requirió un acuerdo entre observadores del 80%. La entrevista de diagnóstico del TDAH se completó cara a cara con el cuidador principal del niño por entrevistadores de investigación capacitados.
  7. Usar criterios de inclusión: TDAH combinado según DSM-IV55o DSM-V56 y SNAP-IV-18 o similar. Además, utilice los siguientes criterios de exclusión: cualquier trastorno psiquiátrico infantil o cualquier medicamento anterior o cualquier otra terapia.

2. Procedimiento

  1. Evaluación cognitiva
    NOTA: Esto se hizo mediante la administración de la prueba4 de CAS que se realizó de acuerdo con la literatura publicada anteriormente12.
    1. Mida la función cognitiva de los participantes aplicando el Sistema de Evaluación Cognitiva (CAS).
    2. Utilice una batería como CAS que evalúe el procesamiento de la información PASS: planificación, atención, sucesiva y simultánea.
    3. Registre la puntuación bruta para cada prueba que se transformará en una puntuación estándar de acuerdo con las instrucciones manuales.
      NOTA: Para el procesamiento pass de cuatro, se utilizó una puntuación estándar con una media normativa de 100 con una desviación estándar (SD) de 15. Para tres subpruebas en cada una de las cuatro escalas, la media es 10 y la SD es 3.
    4. Repita esta evaluación utilizando de nuevo la batería CAS en el mes 6 después de la aplicación del programa "Las aventuras de Fundi".
    5. Compare los resultados entre la puntuación de cada proceso cognitivo en la línea de base y las puntuaciones de seguimiento de 6 meses.
      NOTA: El seguimiento de 6 meses, sin intervención farmacológica, permite descartar el potencial "efecto de práctica" de dos pruebas psicológicas estrechamente espaciadas.
  2. Evaluación conductual
    NOTA: Esto se realizó administrando el SNAP-IV-18
    1. Administrar el cuestionario SNAP-IV (Swanson, 1995)57 al inicio, es decir, valores con los que se compararán todas las interpretaciones o ejecuciones. Después de la intervención. Registre la remisión frente a la respuesta en cada caso. Calcule los porcentajes de remisiones y respuestas en toda la muestra.
      NOTA: La remisión se define como una puntuación total media de 1 en la mayoría de los cuestionarios estandarizados. Por el contrario, la respuesta se ha definido generalmente como una mejora en los síntomas de al menos el 25% con la desaparición de los criterios de DSM-V que no funcionan correctamente. Por lo tanto, la remisión se asocia con una pérdida de estado de diagnóstico y un funcionamiento óptimo. La remisión es óptima, pero la respuesta no tanto.
    2. Poner en práctica una comunicación de seguimiento regular con el cuidador del niño (padres y maestros) para revisar las preocupaciones del cuidador, evaluar el progreso y proporcionar asesoramiento y apoyo (por ejemplo, llamadas telefónicas mensuales).
  3. Las aventuras de Fundi - Go/No go task
    1. Muestre al participante cinco videos cortos sobre cómo aprende el cerebro antes de comenzar el juego de "Las aventuras de Fundi". Estos videos se llaman "Fundi y el cerebro". En estos videos complementarios, los cuatro procesos cognitivos descritos por la teoría PASS (planificación, atención, simultánea y sucesiva) se explican a través de una metáfora.
      NOTA: Recuerde, la comunicación metafórica indirecta implica aprendizaje inductivo y comunicación indirecta que hace que la remediación sea menos dolorosa o más agradable. Un conocimiento se está comunicando teniendo en cuenta el impacto emocional.
    2. Explicar el objetivo del juego de intervención cognitiva "Las aventuras de Fundi" al participante: "Busca entrenar el cerebro para facilitar el aprendizaje académico. Sobre todo, persigue la autorregulación del estudiante apoyada por el proceso cognitivo de planificación PASS."
    3. Pida al participante que entre en la página: http://www.fcarmevidal.com/aventures/ y haga clic en el idioma con el que trabajar.
    4. Proporcione un nombre de usuario y una contraseña para que el participante pueda iniciar la sesión (por ejemplo, login: jove / password: jove).
    5. Haga clic en el primer país (1-París).
    6. Lea la pantalla y haga clic en el botón Continuar. Realice este paso de la misma manera para cada una de las nueve pantallas.
    7. Pida al niño que resuelva la tarea propuesta. La primera tarea consiste en hacer clic en la cara del niño cada vez que aparece en la pantalla.
    8. Lea los resultados de la pantalla y haga clic en Continuar.
    9. Asegúrese de que el juego proporciona un código que el niño debe recordar introducir en la siguiente pantalla. Comienza el juego de nuevo desde el principio si no recuerda el código.
    10. Repita el paso 2.3.4 pero con el siguiente país.
    11. Finalice la sesión después de unos 40 minutos.
    12. Informe al niño que tendrá que encontrar una manera de recordar el código y el país en el que terminó la sesión para continuar al día siguiente.
    13. Realice una sesión cada semana durante seis meses.
    14. Intervenir haciendo uso de la comunicación indirecta. Si durante la sesión, el participante comete un error, el juego en sí indicará que debe repetir la tarea. Lo más importante es que en el segundo intento, el participante resuelve la tarea correctamente. A continuación se presenta un ejemplo.
      1. Si el niño comete un error, y no resuelve una tarea, diga: "¡Oh! ¿Qué ha pasado? ¿Sabes?" Deje que el niño responda si lo hace.
      2. Entonces continúe, "Creo que nos engañaron. Esto sucede. Tal vez nuestra mano fue más rápido que nuestro cerebro. Observe el lenguaje corporal del niño.
      3. Si el niño asine la asinte, sugiera que lo intente de nuevo, pero utilizando una señal de detención. Esta señal se puede presentar visualmente o puede ser presentada como una pista (por ejemplo, levantar la palma de su mano).
        NOTA: Las técnicas utilizadas en la comunicación indirecta incluyen metáforas, frases introductorias, saturación de canales de información, preguntas indirectas, frases hipotéticas, términos ambiguos, silencio, disociación, paradoja, opciones alternativas falsas, expresión o confusión melodramática, prescripción del síntoma y amnesia post-trance.
    15. Si el terapeuta observa que el niño repite el error y está bloqueado, use alguna metáfora (hipnosis ericksoniano) para cambiar la creencia que está bloqueando al participante. A continuación se presenta un ejemplo.
      1. Si la creencia de bloqueo es "No soy capaz de hacer esta tarea", use una receta de ritmo como: "Tal vez, en este momento, nos sentimos mal porque sabemos que hemos fallado pero mira, voy a explicarte una historia muy interesante, ¿estás de acuerdo?"
      2. Si el niño asinúa la asinción, narra una historia para motivarlos. Ahora, pídales que repitan la tarea.
    16. Intervenir a través de la comunicación indirecta si el niño resuelve la tarea utilizando una estrategia que es inapropiada y no la modifica sin ayuda. Si la metáfora puede permitir que el participante vea otras alternativas u otras estrategias, permítales resolver la tarea con éxito.
    17. Utilizar el aprendizaje inductivo y la comunicación indirecta a lo largo del procedimiento. El efecto del procedimiento radica en comunicar el conocimiento (mensajes) sin transmitir dolor o malestar, ya sea consciente o inconscientemente. Esto requiere interpretar el lenguaje corporal y el lenguaje verbal como un transmisor de sentimiento. El informe auto-verbal no es confiable. Esta experiencia aumenta la confianza en sí mismo.
      NOTA: Tanto la comunicación indirecta (lo que es) como su razonamiento se explican en la sección de discusión.

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Resultados

Se diseñó un estudio análisis aleatorio, prospectivo, longitudinal, incontrolado (antes – después). Reclutamos a 66 niños farmacológicamente no tratados combinados de TDAH de acuerdo con los criterios DSM-V, de 13 a 15 años con una media de 13,89 años con SD 0,8 (47 hombres y 19 mujeres). También cumplieron con los criterios de TDAH de acuerdo con SNAP-IV-18. El análisis estadístico se llevó a cabo utilizando una prueba t de Student emparejada y se aplicó estadísticas de tamaño de efecto (de Cohen).

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Discusión

Como era de esperar, el entrenamiento, Adventures of Fundi, fue útil para intervenir en la disfunción conductual del TDAH basada tanto en el procesamiento cognitivo PASS como en el procesamiento emocional de confianza en sí mismo. El éxito es en términos de mejor procesamiento cognitivo y mejor comportamiento. El mejor procesamiento cognitivo está principalmente en la planificación y no tanto en la atención (Tabla 1). La planificación de PASEs y la atención selectiva se unen a la función ejecutiva. Es bi...

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Divulgaciones

Los autores no tienen nada que revelar.

Agradecimientos

Estamos en deuda con todo el personal de la Fundació Carme Vidal NeuroPsicopedagogia, los niños y sus padres por su inestimable colaboración en la investigación presentada aquí. Además, a todos los profesionales que contribuyeron a este estudio de cualquier manera, como análisis estadístico, asistencia computacional, sugerencias, comentarios y estímulo, en general a Joan Timoneda. Un agradecimiento especial a nuestros compañeros, Jordi Baus, Jordi Hernández, Oscar Mateu, Anna Orri y Martí Ribas.

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Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Las Aventuras deFundi Fundació Carme Vidal Xifré de Neuropsicopedagogía---Las "Aventuras de Fundi" se ha diseñado con el objetivo de ayudar a mejorar la concentración, la atención y el control de la impulsividad en el alumnado de Educación Secundaria y también es posible aplicarlo al alumnado del último ciclo de Educación Primaria. Para ejecutar las "Aventuras de Fundi" se requiere un navegador con conexión a internet.
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Referencias

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