Artículo de método
Este protocolo describe un método novedoso para recopilar y analizar datos relacionados con la implementación en curso llamado Actualización y puntuación de implementación informada por el participante (PRIUS). El método PRIUS permite la captura eficiente y sistemática de datos a lo largo del tiempo y desde múltiples puntos de vista en entornos de atención médica.
La "implementación" de nuevas iniciativas en entornos de atención médica generalmente abarca dos componentes distintos: una "intervención clínica" más "estrategias de implementación" que la acompañan que apoyan la puesta en práctica clínica en el día a día. Una nueva intervención clínica, por ejemplo, podría consistir en un nuevo medicamento, un nuevo protocolo, un nuevo dispositivo o un nuevo programa. Sin embargo, como las intervenciones clínicas no son autoimplementables, casi siempre requieren estrategias de implementación efectivas para tener éxito. Las estrategias de implementación se establecen para involucrar a los proveedores de atención médica, el personal y los pacientes de manera que aumenten la probabilidad de que la nueva iniciativa se adopte con éxito, un proceso que a menudo implica un cambio de comportamiento y nuevas formas de pensar por parte de los participantes. Uno de los desafíos en el estudio de la implementación es que puede ser difícil reunir datos sobre el estado y el progreso de la implementación, incluidas las propias perspectivas y experiencias de los participantes con respecto a la implementación hasta la fecha. Este protocolo describe un método novedoso para recopilar y analizar datos relacionados con la implementación en curso llamado Actualización y puntuación de implementación informada por el participante, o PRIUS. El método PRIUS permite la captura eficiente y sistemática de datos cualitativos y cuantitativos que pueden proporcionar una explicación detallada y matizada de la implementación a lo largo del tiempo y desde múltiples puntos de vista. Este método longitudinal puede permitir a los investigadores, así como a los líderes de implementación y a las partes interesadas de la organización, monitorear el progreso de la implementación más de cerca, realizar evaluaciones formativas, identificar oportunidades de mejora y medir el efecto de cualquier cambio de implementación de forma continua.
La "implementación" de nuevas iniciativas en entornos de atención médica generalmente abarca dos componentes distintos: una "intervención clínica" más "estrategias de implementación" que la acompañan que apoyan la puesta en práctica clínica en el día a día. Una analogía simple para explicar la diferencia es que una intervención clínica representa "lo nuevo" que se pondrá en práctica, mientras que una estrategia de implementación alienta a las personas a "hacer lo nuevo1". Una nueva intervención clínica, por ejemplo, podría consistir en un nuevo medicamento, un nuevo protocolo, un nuevo dispositivo o un nuevo programa. Sin embargo, como las intervenciones clínicas no son autoimplementables, casi siempre requieren estrategias de implementación efectivas para tener éxito. Estrategias de implementación establecidas para involucrar a los proveedores de atención médica, el personal y los pacientes de manera que aumenten la probabilidad de que los participantes adopten la nueva iniciativa, un proceso que a menudo implica un cambio de comportamiento y nuevas formas de pensar2. Uno de los desafíos de larga data en el estudio de la implementación es que puede ser extremadamente difícil reunir datos sobre el estado actual de la implementación relacionada con cualquiera de estos dos componentes, incluidas las perspectivas de los propios participantes sobre el progreso de la implementación. Este protocolo describe un método novedoso para recopilar y analizar datos relacionados con la implementación en curso llamado Actualización y puntuación de implementación informada por el participante, o PRIUS. El método PRIUS permite a los investigadores de la salud capturar datos cualitativos y cuantitativos de manera eficiente y sistemática relacionados con cómo se desarrolla la implementación a lo largo del tiempo y cómo aparece desde los puntos de vista de múltiples participantes.
El PRIUS ocupa un nicho único dentro de la familia más amplia de métodos utilizados para estudiar la implementación de la atención médica. Otros enfoques anteriores al PRIUS incluyen Métodos de Evaluación y Evaluación Rápidos (REAM), que proporciona una forma para que los investigadores recopilen y analicen datos en un cronograma acelerado pero mantengan el rigor 3,4,5, así como pantallas matriciales, donde los investigadores integran grandes cantidades de datos en filas y columnas que luego pueden ordenar y tamizar para apoyar los análisis en curso6, 7. Una limitación de estos métodos, sin embargo, es que pueden imponer demandas sustanciales de tiempo y recursos a los investigadores, y por lo tanto se han utilizado principalmente retrospectivamente para analizar la implementación previa.
El uso de enfoques prospectivos y longitudinales para recopilar información relacionada con la implementación puede ayudar a mantener la precisión en la recopilación de datos, minimizando la posibilidad de sesgo retrospectivo (es decir, cuando el éxito o fracaso final de una iniciativa influye en el informe de eventos anteriores) y sesgo de recuerdo (es decir, cuando los participantes no recuerdan eventos anteriores con precisión)8 . Existen otros enfoques prospectivos y longitudinales en la implementación, pero con objetivos diferentes a los del PRIUS. Por ejemplo, se ha desarrollado un método sistémico para describir y rastrear las adaptaciones locales a la implementación a medida que ocurren a lo largo del tiempo utilizando una hoja de cálculo de 10 elementos9. Otro enfoque conocido como "Reflexiones periódicas" proporciona una forma estructurada para que los miembros principales de la implementación realicen conversaciones telefónicas mensuales o bimestrales de 30-60 minutos con los miembros del equipo de implementación para documentar los fenómenos de implementación en curso10.
El PRIUS, por el contrario, es distinto de estos otros métodos prospectivos en que ha sido diseñado explícitamente para abordar la necesidad de (a) un método breve y sistemático para recopilar datos sobre el estado y el progreso de las intervenciones de implementación a medida que sucede, (b) desde las perspectivas de los propios participantes de primera línea. En el lapso de un registro verbal de 5-10 minutos, el PRIUS captura los desarrollos de implementación considerados notables por los participantes individuales, así como su aporte subjetivo (en forma de puntajes asignados en una escala de +2 a -2) sobre las implicaciones percibidas de esos desarrollos para la implementación en curso. El enfoque PRIUS, además, integra información cualitativa y numérica de los participantes para cada actualización relacionada con la implementación, generando datos vinculados que pueden clasificarse, clasificarse y tamizarse fácilmente para identificar temas principales, así como tendencias y patrones a lo largo del tiempo. El método PRIUS es sucinto y está organizado en torno a tres simples indicaciones verbales: (1) "¿Cuáles son algunas cosas que sucedieron en las últimas dos semanas (o desde la última vez que hablamos) que parecen relevantes desde su perspectiva para la implementación de este proyecto?"; (2) "¿Qué impacto cree que cada uno de estos desarrollos ha tenido en el progreso de la implementación?"; y (3) "¿Por qué?"
El marco conceptual para el PRIUS es el Marco Consolidado para la Investigación de la Implementación (CFIR)11, que proporciona una tipología general para comprender la implementación en entornos de servicios de salud. El marco CFIR está basado tanto en la teoría como en la evidencia, y representa el resultado acumulado de más de 50 años de investigación sobre implementación y difusión. El marco CFIR abarca cinco dominios interrelacionados: características de intervención, entorno externo, entorno interno, individuos involucrados y proceso de implementación. El método PRIUS se centra especialmente en la intersección de los últimos tres dominios, preguntando a los individuos sobre sus propias perspectivas relacionadas con el proceso de implementación activamente en curso en el entorno interno.
El método PRIUS es de dominio público y está disponible gratuitamente para que cualquiera lo use. El protocolo presentado aquí desarrolla aún más el enfoque PRIUS presentado en una publicación anterior12 y se centra exclusivamente en cómo llevar a cabo el PRIUS con un solo participante.
Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Indiana (Protocolo # 1602800879). Con esta aprobación, el órgano de revisión incluyó una exención por la necesidad de consentimiento informado, ya que se consideró que la participación era totalmente voluntaria, había un riesgo mínimo de daño y el estudio no involucró procedimientos para los cuales normalmente se requería consentimiento por escrito fuera del contexto de la investigación.
1. Actualización y puntuación de la implementación informada por el participante (PRIUS)
Tabla 1. Una plantilla PRIUS de 4 columnas en blanco. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
Como se informó en una publicación anterior12, doce miembros del personal de un solo centro médico de VA en el medio oeste de los Estados Unidos participaron en sesiones PRIUS relacionadas con un proyecto de mejora de la calidad (QI) durante un período de 6 meses en 2016. Este proyecto resultó en un total de más de 190 elementos PRIUS diferentes. La sesión típica de PRIUS produjo tres o cuatro elementos (o "filas" en la plantilla PRIUS). Las nuevas actualizaciones de PRIUS se discutieron durante las reuniones regulares del equipo de soporte de implementación, con hallazgos e ideas basadas en PRIUS compartidas con los líderes del proyecto QI.
| Actualizaciones de PRIUS (n=190) | ||
| Puntuación | Frecuencia (%) | Principales temas descriptivos |
| 3 | 49 (26) | Experiencias positivas durante el desarrollo profesional general y los eventos de capacitación al comienzo del proyecto TeleSleep; interacciones positivas con el proveedor (ResMED); implementación de nuevas herramientas electrónicas (por ejemplo, plantilla TeleSleep y hoja de cálculo de seguimiento) muy útil |
| 2 | 28 (15) | Interacciones positivas entre individuos de diferentes áreas clínicas |
| 1 | 15 (8) | Cambios pequeños e incrementales (p. ej., inscribir a un paciente adicional) |
| 0 | 26 (14) | Oportunidades potenciales que representan un cambio del status quo (por ejemplo, Telesalud no revisa los datos de TeleSleep durante las reuniones de Telesalud; posibilidad de que haya fondos adicionales disponibles en el futuro para TeleSleep) |
| -1 | 16 (8) | Falta de interés percibida por el personal clínico de primera línea en iniciar el programa TeleSleep |
| -2 | 33 (17) | Interacciones negativas entre individuos de diferentes áreas clínicas; inscripción lenta de pacientes en TeleSleep entre febrero y abril de 2016; Necesidad percibida de capacitación adicional para satisfacer las necesidades de Papanicolaou de los pacientes |
| -3 | 23 (12) | La carga de trabajo de TeleSleep es más pesada de lo previsto originalmente; Desconfianza y hostilidad entre individuos de diferentes áreas clínicas |
Tabla 2. Resumen de las entradas PRIUS de un proyecto QI por puntuación y principales temas descriptivos. (adaptado de Miech et al., 2019). 12
La Tabla 2 anterior muestra un resumen de 190 entradas PRIUS del proyecto QI por puntaje y temas descriptivos principales. La puntuación más frecuente aplicada por los participantes a las entradas PRIUS en este proyecto fue +3, la puntuación más alta posible en la escala de 7 puntos de +3 a -3. Las entradas obtenidas con un +3 incluyeron eventos iniciales de desarrollo profesional y capacitación, interacciones con el proveedor externo y la implementación de nuevas herramientas electrónicas. La siguiente puntuación más frecuente fue -2, la segunda puntuación más baja posible. Las entradas puntuadas con un -2 incluyeron interacciones entre individuos de diferentes áreas clínicas, inscripción inicial lenta de pacientes y la necesidad de capacitación de seguimiento para el personal con el fin de satisfacer las necesidades de PAP de los pacientes.
El análisis longitudinal de este mismo conjunto de datos PRIUS demostró cambios importantes en los componentes relacionados con el programa a lo largo del tiempo: por ejemplo, los elementos PRIUS relacionados con el desarrollo profesional cambiaron de una puntuación positiva fuerte (es decir, +3) en febrero a una puntuación negativa moderada (-2) en abril.
El análisis de los datos de PRIUS condujo directamente a cambios en la intervención de implementación. Durante una reunión programada formalmente para revisar los datos de PRIUS, el equipo de apoyo central de implementación compartió con el líder de intervención clínica que los participantes de diferentes áreas clínicas tenían perspectivas dispares y conflictivas sobre la implementación del proyecto. La discusión posterior sobre este hallazgo llevó a la comprensión de que el personal clave de primera línea de dos áreas que implementaban el proyecto QI no había podido asistir a las reuniones del proyecto debido a tareas clínicas conflictivas, mientras que los gerentes y jefes de servicio en esas mismas dos áreas clínicas habían asistido regularmente. Además, el personal clave de primera línea en estas dos áreas, no se conocía ni entendía lo que sucedía cuando los pacientes inscritos en el programa QI se transferían de un servicio a otro.
Al mes siguiente, la inscripción de pacientes en el proyecto QI casi se detuvo, con solo 5 pacientes inscritos cuando el objetivo original había sido 30. Como resultado directo de la discusión anterior de PRIUS, el líder de la intervención de QI y el equipo de apoyo central de implementación decidieron proporcionar un almuerzo de "agradecimiento" para todo el personal de primera línea interesado en las dos áreas clínicas. Como parte de este evento voluntario, el líder de intervención clínica agradeció personalmente al personal de primera línea por su participación en el programa y compartió datos que demuestran la eficacia del proyecto QI hasta la fecha en términos de mejorar los resultados de los pacientes. El almuerzo de agradecimiento fue muy concurrido y recibido positivamente, con el personal de primera línea de los dos servicios participando en conversaciones personales por primera vez.
El reclutamiento del programa mejoró dramáticamente después de este almuerzo; Dentro de un mes, la inscripción tuvo que suspenderse temporalmente para que el personal pudiera ponerse al día con la afluencia de nuevos pacientes. Las actualizaciones de PRIUS recopiladas después del evento destacaron claramente este almuerzo como un punto de inflexión para la implementación. Independientes entre sí, varios individuos relataron en sus actualizaciones de PRIUS que fue solo después de este evento que entendieron el proyecto en general, conocieron el impacto positivo que estaban teniendo en los pacientes a través del programa y apreciaron las perspectivas de otros miembros del personal de primera línea de diferentes áreas clínicas13. Como se pretendía, el PRIUS hizo que el líder de la intervención clínica fuera consciente de un problema de implementación que de otro modo no se habría detectado, ayudó a informar el desarrollo de una corrección del curso y proporcionó una forma de evaluar el efecto de ese cambio en la implementación en curso.
No se requiere ningún software especial para utilizar el método PRIUS. Las sesiones de PRIUS pueden ser administradas por investigadores, asistentes de investigación y / u otros miembros del equipo de investigación que hayan sido capacitados adecuadamente.
Los entornos alternativos para llevar a cabo las sesiones de PRIUS incluyen registros en persona o por teléfono. El plazo recomendado para registrarse con los participantes es cada dos semanas; Esta frecuencia se puede modificar si es necesario para alinearse más estrechamente con las necesidades de proyectos específicos.
El primer mensaje de PRIUS ("¿Cuáles son algunas cosas que sucedieron en las últimas dos semanas (o desde la última vez que hablamos) que parecen relevantes desde su perspectiva para la implementación de este proyecto"?) limita las respuestas de los participantes de tres maneras específicas: proporciona un plazo específico para la presentación de informes; involucra a otros valorando explícitamente sus perspectivas individuales sobre la implementación; y centra la atención solo en los desarrollos de implementación más notables (es decir, relevantes). En la práctica, los participantes suelen informar dos o tres acontecimientos durante una sesión de registro.
La razón detrás del segundo mensaje (es decir, "Desde su perspectiva, ¿qué diría que el impacto de ese desarrollo ha tenido en la implementación del proyecto?") es aprovechar la experiencia y las perspectivas de los participantes individuales al mismo tiempo que informan cada desarrollo para clasificar esos desarrollos en categorías discretas de impacto percibido. Estas puntuaciones numéricas proporcionan un factor adicional con siete valores posibles diferentes que se vinculan directamente con los datos cualitativos informados en los desarrollos y proporcionan otra fuente de datos para que el equipo de soporte de implementación la utilice al clasificar, analizar e informar sobre el progreso de la implementación en el análisis de datos.
El tercer mensaje (es decir, "¿Por qué crees que ha tenido ese impacto?") invita explícitamente a los participantes a explicar la razón detrás de su puntuación. En muchos casos, esta puede ser la primera vez que los participantes individuales que trabajan en horarios extremadamente ocupados han tenido la oportunidad de dar un paso atrás y reflexionar sobre el significado y la influencia de desarrollos específicos relacionados con la implementación.
La cuarta columna en la plantilla PRIUS (es decir, "Comentarios") ofrece a los investigadores la opción de capturar cualquier detalle contextual importante relacionado con el informe de desarrollos específicos de implementación.
Al igual que con cualquier método de investigación, los equipos de proyecto que planean utilizar el método PRIUS en un entorno de investigación formal deben obtener la aprobación o exención de la Junta de Revisión Institucional según lo requiera la institución responsable.
Se recomienda encarecidamente que los equipos que planean usar el método PRIUS programen una sesión de capacitación dedicada para los miembros del equipo. La duración sugerida es de 1-2 horas. Durante la capacitación, describa y explique cada paso del método PRIUS y vea el video que acompaña este artículo. Empareje a los miembros del equipo y pídales que practiquen la administración de registros PRIUS entre sí en una sesión simulada, donde cada miembro de la pareja se turna para ser la persona que administra el PRIUS.
A medida que se completan las sesiones individuales de PRIUS, los equipos de proyecto deben integrar los datos de PRIUS de forma continua en una base de datos unificada en una ubicación segura en línea a la que los miembros del equipo puedan acceder. Una hoja de cálculo de seis columnas es suficiente para este propósito, donde las dos columnas adicionales capturan la fecha y el encuestado para cada entrada. También es una práctica recomendada hacer una copia de seguridad de la hoja de cálculo maestra PRIUS a intervalos regulares en caso de que el original esté dañado o dañado.
El equipo del proyecto debe realizar revisiones periódicas del conjunto de datos PRIUS en constante expansión (por ejemplo, una vez al mes) para examinar cómo se comparan las entradas recientes con las entradas anteriores, evaluar las tendencias y patrones relacionados con la implementación, identificar las fortalezas y debilidades percibidas de la implementación hasta la fecha y desarrollar recomendaciones específicas para los líderes de implementación sobre oportunidades emergentes para apoyar y mantener el progreso de la implementación.
Al prepararse para llevar a cabo el PRIUS, el equipo de investigación debe determinar el plazo durante el cual se realizarán las sesiones de registro de PRIUS, incluidas las fechas de inicio y finalización. Un período de tiempo de muestra, por ejemplo, podría implicar la administración del método PRIUS durante un período de 3 meses, con sesiones individuales de registro PRIUS que se llevan a cabo aproximadamente una vez cada dos semanas; en este ejemplo, el participante promedio completaría un total de cinco o seis sesiones de registro PRIUS.
También se recomienda que el equipo de investigación envíe un anuncio general a los posibles participantes con anticipación para notificarles que pueden recibir una invitación para participar en breves registros de 5 minutos para obtener más información sobre sus perspectivas sobre cómo le está yendo a la implementación. Idealmente, este mensaje se enviaría a través de canales de comunicación regulares y establecidos, como mensajes de correo electrónico y / o anuncios en reuniones regulares de personal. El equipo de investigación tal vez desee destacar los siguientes puntos en el mensaje:
1. la participación es voluntaria;
2. no es necesario prepararse antes de un check-in PRIUS;
3. los registros de 5 minutos se realizarán en una conversación hablada (por ejemplo, por teléfono, en persona o a través de una aplicación de videoconferencia como Zoom) en un momento conveniente para el participante;
4. los comentarios pueden ser anónimos si se desea;
5. El propósito de los controles es desarrollar una imagen general de cómo va la implementación en toda la organización, incluida la identificación de problemas y desafíos, a fin de mejorar el proceso de implementación.
Una decisión importante que el equipo de investigación debe considerar en este momento es a quién invitar a participar en las sesiones de registro de PRIUS. Este grupo de participantes debe representar una muestra diversa de individuos afectados por la implementación; No es necesario ni aconsejable invitar a todos los participantes. El equipo de investigación puede desear invitar tanto a las personas que se cree que apoyan el programa, así como a aquellos que se cree que son críticos o escépticos. El número total de participantes a invitar debe ser dictado por el número de miembros del equipo de soporte central de implementación disponibles para administrar los registros de PRIUS, con cada miembro central de implementación asignado de 1 a 3 participantes individuales. Tenga en cuenta que cualquier persona a la que no se le haya extendido una invitación inicial puede agregarse en un momento posterior si lo desea.
Después de que se haya identificado un grupo de participantes, es hora de que el equipo central de implementación empareje a miembros particulares del equipo central de implementación con participantes específicos. Se sugiere que los mismos miembros principales de implementación realicen la sesión de registro PRIUS con los mismos participantes durante el período de tiempo más largo para permitir que se desarrolle una relación y confianza dentro de las díadas.
Antes de la primera sesión de PRIUS, los miembros principales de implementación pueden encontrar útil llevar a cabo un alcance individual a los participantes con los que han sido emparejados para las sesiones de registro de PRIUS. Idealmente, este alcance se llevaría a cabo de manera informal y permitiría una conversación bidireccional sobre el propósito y la estructura de los registros PRIUS. Este alcance individual podría enfatizar en particular que el PRIUS es voluntario, que no es necesaria ninguna preparación antes de una sesión y que los registros de 5 minutos ocurren en un momento conveniente para el participante. Si el participante está de acuerdo, y si se han cumplido los requisitos del IRB (si los hay) para administrar el método PRIUS, la primera sesión de registro de PRIUS debe llevarse a cabo con esa persona tan pronto como sea posible.
Se recomienda encarecidamente que cualquier equipo central de implementación que utilice el método PRIUS también desarrolle canales de comunicación que vinculen el núcleo de implementación con el equipo de intervención responsable de implementar el nuevo programa clínico, especialmente si (como suele ser el caso) estos constituyen dos grupos separados. Estos canales de comunicación pueden consistir en reuniones recurrentes, carpetas en línea compartidas y / o listas de distribución de correo electrónico. El intercambio regular de información puede facilitar una estrecha relación de trabajo entre los equipos de evaluación e intervención, esencial para que el análisis y las ideas relacionadas con el PRIUS informen los ajustes a mitad de curso a la implementación en curso.
El formato del PRIUS es fácilmente clasificable para facilitar el análisis de datos. Los investigadores pueden revisar, tamizar y buscar el creciente cuerpo de entradas de PRIUS en cualquier momento de forma continua e iterativa, y pueden realizar análisis longitudinales de al menos dos maneras: comparando las actualizaciones de PRIUS puntuadas con valores similares en dos puntos temporales diferentes (por ejemplo, comparando todas las actualizaciones puntuadas con "-2" o "-3" en marzo de 2020 con entradas "-2" o "-3" en junio de 2020); y comparar cómo cambian los puntajes con el tiempo para el mismo tipo de ingreso (por ejemplo, perspectivas sobre la calidad y adecuación del desarrollo profesional proporcionado para el programa).
Cuando se observan discrepancias en las puntuaciones entre los encuestados para elementos similares, los miembros principales de la implementación pueden marcar esos desarrollos relacionados con la implementación para un mayor escrutinio y discusión a fin de evaluar si la fuente subyacente de las diferencias se debe a un problema semántico relativamente menor o si refleja una polarización más profunda de perspectivas. Si es lo último, el equipo de investigación puede optar por señalar estas discrepancias a la atención del equipo responsable de implementar la nueva intervención clínica para una mayor discusión y posibles acciones correctivas.
En términos de limitaciones, aún no se ha realizado un análisis de caso de negocio en el PRIUS, ya que los datos de costo y tiempo aún no se han recopilado formalmente. Los métodos PRIUS pueden ser más adecuados para intervenciones de tamaño pequeño y modesto, donde podrían resultar más factibles para capturar datos prospectivos de los participantes de forma continua.
En general, el método PRIUS aborda una necesidad sobresaliente en la investigación de atención médica de un método eficiente y estructurado para capturar datos sobre el estado y el progreso de las intervenciones de implementación. Si la implementación exitosa de una iniciativa clínica novedosa (es decir, "lo nuevo") depende de una intervención de implementación efectiva (es decir, el conjunto de actividades paralelas que alientan al personal a "hacer lo nuevo"), entonces el método PRIUS ofrece una forma novedosa y directa de capturar datos valiosos relacionados con la implementación que de otro modo podrían resultar fugaces.
Los autores no tienen nada que revelar.
Este proyecto fue patrocinado a través de fondos internos proporcionados por PRIS-M QUERI en el Centro Médico Richard L. Roudebush VA en Indianápolis, Administración de Salud de Veteranos de Indiana (QUE 15-280). El organismo financiador no tuvo ningún papel en el diseño del estudio, la recopilación, el análisis y la interpretación de los datos, o la redacción del manuscrito. Los autores son los únicos responsables del contenido de este estudio. El método PRIUS es de dominio público y está disponible gratuitamente para que cualquiera lo use.
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