Pancreatectomía distal asistida por robot con resección del eje celíaco (DP-CAR) para el cáncer de páncreas: planificación y técnica quirúrgica

Resumen

Presentamos nuestro acercamiento operativo al robot asistió a pancreatectomy distal, al splenectomy, y a la resección celiaca del eje (DP-CAR), demostrando que el procedimiento es seguro y factible con el planeamiento apropiado, la selección paciente, y la experiencia del cirujano.

Resumen

Los tumores pancreáticos malos que implican la arteria celiaca se pueden resecar con una pancreatectomy distal, un splenectomy y una resección celiaca del eje (DP-CAR), confiando en flujo colateral al hígado a través de la arteria gastroduodenal (GDA). En el manuscrito actual, se describe la conducta técnica de la robótica DP-CAR. La mayor curva del estómago se moviliza con cuidado para evitar sacrificar los vasos gastroepiploicos. El estómago y el hígado se retraen céfalos para facilitar la disección de la porta hepatis. La arteria hepática (HA) se disecciona y se rodea con un asa del vaso. La arteria gastroduodenal (GDA) se conserva cuidadosamente. El HA común se afianza con abrazadera y el flujo tripásico en el HA apropiado vía el GDA se confirma usando ultrasonido intraoperatorio. Un túnel retropancreatic se hace sobre la vena mesentérica superior (SMV). El páncreas se divide con una grapadora endovascular en el cuello. La vena mesentérica inferior (IMV) y la vena esplénica se ligan. El HA se grapa proximal al GDA. El espécimen entero se retrae lateralmente con cephalad adicional de la disección para exponer la arteria mesentérica superior (SMA). La AME se rastrea entonces de nuevo a la aorta. La disección continúa cefálica a lo largo de la aorta con el dispositivo de energía bipolar utilizado para dividir las fibras crurales y el plexo del nervio celíaco. El espécimen se moviliza de derecha a izquierda del paciente hasta que se identifica el origen del eje celíaco y se orienta hacia la izquierda. El tronco es circunferencialmente diseccionado y grapado. La disección adicional con cauterización de gancho y el dispositivo de energía bipolar moviliza completamente la cola pancreática y el bazo. El espécimen se retira del sitio de extracción del cuadrante inferior izquierdo y se deja un drenaje en el lecho de resección. Un ultrasonido intraoperatorio final del ha apropiado confirma flujo pulsátil, tripásico en la parenquimia de la arteria y del hígado. El estómago se inspecciona en busca de evidencia de isquemia. El DP-CAR robótico es seguro, factible y cuando está utilizado conjuntamente con terapia multimodal, ofrece el potencial para la supervivencia a largo plazo en pacientes seleccionados.

Introducción

Los cánceres pancreáticos que implican el cuerpo y la cola del páncreas se manejan tradicionalmente quirúrgico con un pancreatectomy y un splenectomy distales. Aproximadamente el 30% de los cánceres de páncreas se presentan en un estadio localmente avanzado con afectación de estructuras más allá del páncreas¹. Un subconjunto de estos pacientes presenta con la implicación del eje celiaco o de la arteria hepática próxima sin la implicación de la aorta. En esta circunstancia, se considera una estrategia preoperatoria agresiva que implica quimioterapia neoadyuvante de FOLFIRINOX^2,3 o Gemcitabina-Abraxane 4 con potencial^radiación neoadyuvante antes de la resección quirúrgica con una versión modificada del procedimiento original de Appleby^5. El procedimiento consiste en resecar el eje celíaco en su origen y confiar en el flujo colateral a la arteria hepática propiamente dicha a través del GDA. Mientras que este acercamiento agresivo para el cáncer pancreático localmente avanzado se realiza solamente en pacientes altamente seleccionados, hay sugerencia de la ventaja oncológica potencial en la serie retrospectiva^6,7,8.

La plataforma quirúrgica robótica ofrece numerosas ventajas técnicas en comparación con las técnicas abiertas y laparoscópicas, incluida la visualización tridimensional mejorada, la articulación de la muñeca del instrumento y la capacidad del cirujano quirúrgico para controlar múltiples instrumentos y la cámara. Además, las series limitadas de casos retrospectivos de pacientes sometidos a cirugía pancreática robótica han sugerido una disminución de la pérdida de sangre intraoperatoria, una disminución del dolor perioperatorio, tasas de fístula pancreática más bajas y una mejor recuperación en comparación con las resecciones pancreáticas abiertas^{9,10,11, 12,13,14.} Estos beneficios técnicos y clínicos junto con un mayor entrenamiento robótico han llevado a una expansión del enfoque robótico en cirugía pancreática, demostrando la versatilidad de la plataforma para realizar una variedad de resecciones y procedimientos pancreáticos, incluyendo pancreaticoduodenectomía y pancreatectomía distal con y sin preservación esplénica. Aquí, proporcionaremos la evaluación prequirúrgica y quirúrgica y la toma de decisiones que implica la selección adecuada de los pacientes, así como detallaremos las características del paciente, el manejo preoperatorio y una revisión detallada de la técnica quirúrgica del DP-CAR realizada con la plataforma robótica en un paciente singular en nuestra práctica.

Protocolo

Todos los aspectos de este protocolo se enmarcan dentro de las directrices éticas de nuestras instituciones del comité de ética en investigación humana.

1. Planificación preoperatoria

1. Evaluar al paciente preoperatoriamente.
   NOTA: Los pacientes presentan generalmente con abdominal vago se queja y serán diagnosticados sobre todo por estudios de la proyección de imagen. Esta paciente es una mujer caucásica de 65 años que presenta un vago dolor abdominal y se sometió a varios estudios de imagen por TAC, lo que finalmente resultó en un diagnóstico de masa pancreática que involucra el cuerpo del páncreas y colinda con las arterias hepáticas y esplénicas comunes(Figura 1).
2. Imágenes preoperatorias y biopsia
   1. Proceda inicialmente con proyección de imagen seccional transversal para diagnosticar la masa e identificar relaciones anatómicas, la implicación arterial/venosa, y cualquier anatomía arterial y venosa aberrante. Una vez identificado, proceda con la biopsia para el diagnóstico de tejido, si la masa es accesible. Este patient' la lesión de s fue hecho una biopsia durante EUS y confirmada como adenocarcinoma ductal pancreática.
   2. Observe y considere cuidadosamente cualquier anatomía arterial aberrante o aberraciones portosplenic de la confluencia y la implicación de la estructura adicional fuera del eje celiaco antes de perseguir la resección quirúrgica.
3. Considere la terapia preoperatoria.
   NOTA: Muchos diversos protocolos preoperativos del tratamiento están disponibles para el tratamiento del cáncer pancreático localmente avanzado. La tolerancia del paciente y los estándares de práctica en varias instituciones pueden guiar la terapia. En el caso de nuestro paciente, la comenzaron inicialmente en FOLFIRINOX, pero después de la intolerancia significativa que requería la hospitalización, la transición en última instancia a gemcitabine/nab-paclitaxel y fueron terminada 6 meses del tratamiento.
4. Repita los estudios de imágenes y suero.
   1. Considere la posibilidad de realizar un seguimiento por imágenes para evaluar la respuesta al tratamiento antes de seguir adelante con la resección. Los estudios séricos, como el CA 19-9, ayudarán además a evaluar la respuesta al tratamiento. En nuestro paciente, la proyección de imagen demostró una respuesta prometedora del tratamiento así como una reducción del 94% en sus niveles del suero CA 19-9. Sin embargo, ella continuó teniendo infiltración persistente del tejido suave de su eje celiaco en la proyección de imagen de la repetición (cuadro 2). Como resultado, fue programada para un DP-CAR robótico.

2. Pasos operativos iniciales: laparoscopia diagnóstica y acoplamiento de robots

1. Comience con una laparoscopia diagnóstica para garantizar que no haya evidencia de enfermedad metastásica.
2. Una vez que no se confirme la enfermedad metastásica, coloque el resto de los puertos y acople el robot desde el lado derecho de la mesa de operaciones.
   Nota : varias variaciones de la colocación del puerto se han utilizado con éxito. Sin embargo, nuestro enfoque utiliza 4 puertos robóticos en la parte superior del abdomen, dos puertos de asistente y un retractor hepático. Un ayudante experto de la cabecera es crítico a la terminación acertada del procedimiento, utilizando los dos puertos auxiliares para funcionar el dispositivo de sellado bipolar del recipiente, la succión, y la grapadora endovascular.

3. Disección asistida por robot

1. Abra el saco menor y movilice el estómago a lo largo de una curva mayor.
   1. Después del acoplamiento del robot, proceda a abrir el saco menor con electrocauterización y sellador de recipiente bipolar.
   2. Movilizar completamente la mayor curva del estómago con cuidado para evitar sacrificar los vasos gastroepiploicos (Figura 3).
   3. Cauterizar las arterias gástricas cortas con el dispositivo de sellado de vasos al nivel del diafragma. A continuación, retraer el estómago y el borde del hígado cefálica para permitir la disección de la porta hepatis.
2. Identifique la anatomía arterial hepática y evalúe para el flujo retrógrado adecuado en la arteria hepática y el hígado apropiados a través de la arteria gastroduodenal.
   1. Después de la retracción cefálica del estómago y el hígado, identificar la porta hepatis. Diseccione y aísle el nodo de la arteria hepática (estación 8a) para el retiro y la evaluación patológica permanente.
   2. En este momento, diseccione e identifique cuidadosamente la arteria gastroduodenal (GDA). Evalúe para el flujo retrógrado adecuado a través del GDA en la circulación hepática con ultrasonido intraoperativo de Doppler.
   3. Identificar el flujo pulsátil en el hígado y la GDA antes y después de la sujeción de la arteria hepática común (Figura 4).
3. Diseccione el borde inferior del páncreas y cree un túnel retropancreático.
   1. Después de la identificación del flujo retrógrado adecuado a través del GDA, diseccione a lo largo de la frontera inferior del páncreas. Continúe la disección con electrocauterización y sellador de vasos bipolares para identificar la vena mesentérica superior.
   2. Crear un túnel retropancreático sobre la vena con un margen suficiente del tumor (Figura 5).
4. Divida el páncreas y continúe la disección retropancreática para dividir la vena esplénica y la vena coronaria.
   1. Divida el páncreas con una grapadora endovascular. Movilizar el borde inferior y posterior del páncreas lateralmente con electrocauterización y disección asistida bipolar.
   2. Divida la vena esplénica y la vena coronaria para ayudar en la visualización de la anatomía arterial y la retracción. Además, la vena mesentérica inferior puede ser ligada si se inserta en la vena esplénica.
5. Divida la arteria hepática y exponga la arteria mesentérica superior.
   1. Vuelva la atención a la arteria hepática y continúe la disección para delinear completamente la anatomía si es necesario. Dividir la arteria hepática proximal de la arteria gastroduodenal (Figura 6).
   2. Una vez que la arteria hepática está dividida, retraer la muestra lateralmente y continuar movilizando el páncreas para exponer la arteria mesentérica superior (AME).
6. Identifique y trace la arteria mesentérica superior hasta su raíz en la aorta.
   1. Una vez identificado el SMA, diseccionar el cefalad a lo largo del borde superior para rastrearlo hasta el origen en la aorta (Figura 7). Continuar la disección cefalad con electrocauterización y cauterización bipolar a través de tejido conectivo denso.
7. Diseccione el cephalad de la raíz del SMA a través del tejido conectivo denso, de los paquetes del nervio, y del tejido linfático hasta que las fibras de músculo del crura diafragmático se identifiquen.
   1. Durante esta movilización en bloque del tejido que sobrescribe la arteria mesentérica superior y el eje celíaco, así como la disección lateral final, muestrea las estaciones de ganglios linfáticos 14, 16 y 18.
8. Ligate la arteria gástrica izquierda cerca de su origen con una grapadora endovascular para maximizar el flujo de sangre colateral al estómago.
9. Exponer y dividir el eje celíaco.
   1. Continuar retrayendo la muestra a la izquierda del paciente y diseccionar a través de las fibras musculares crurales hasta visualizar el origen del eje celíaco (Figura 8). Es de suma importancia mantener suficiente contracción lateral en la muestra para rotar el eje celíaco a la izquierda del paciente. Esto facilitará la ligadura del tronco celíaco al proporcionar un ángulo favorable para el dispositivo de grapado endovascular.
10. Continúe la disección retroperitoneal lateralmente para movilizar completamente el páncreas y el bazo y para quitar el espécimen.
    1. Continuar la disección retroperitoneal lateralmente con una combinación de gancho y cauterización bipolar. Retire la muestra a través de la incisión del cuadrante inferior izquierdo, que se puede extender si es necesario. Una vista detallada de la anatomía vascular del lecho de resección final está disponible en las figuras suplementarias (Figura 9).
    2. Complete un ultrasonido intraoperatorio final de la arteria hepática apropiada continúa demostrando el flujo pulsátil, tripásico en la arteria y la parenquimia del hígado. Evalúe el estómago para detectar signos externos de isquemia.
    3. Una vez que se complete una inspección final, descose el robot y cierre la fascia y la piel. El procedimiento se ha completado.

Resultados

La duración del procedimiento fue de 228 minutos con una pérdida de sangre de 50 mL. La patología final del Poste-tratamiento reveló una adenocarcinoma ductal moderado distinguida (G2) ypT1c. No se observó ninguna implicación nodal (nodos totales 0/21). El margen circunferencial de la resección era negativo. El patient' el curso postoperatorio de s era sencillo. Sus niveles de la amilasa del dren postoperatoriamente estaban en la gama normal y el dren fue quitado en el día postoperatorio 3. La descargaron a casa en el dí...

Discusión

Con el planeamiento preoperatorio apropiado, la selección paciente, y la experiencia del cirujano, es clínico factible y seguro acercarse a los tumores pancreáticos localmente avanzados del cuerpo/de la cola del páncreas con la implicación celiaca con la resección distal asistida robot pancreatectomy, splenectomy, y del eje celiaco. La selección paciente apropiada requiere el planeamiento preoperatorio comprensivo con proyección de imagen seccional para identificar el tumor y su relación anatómica a las estructuras vascu...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Da Vinci Plataforma robótica XI	Intuitive Surgical Lightworks
Video Editer Lightworks
Studio 3 Plataforma de registro de video	Stryker