En la era actual de la medicina de precisión personalizada, el objetivo del cardiólogo clínico debe ser determinar la causa subyacente de los síntomas del paciente e iniciar la terapia más adecuada para mejorar sus síntomas y pronóstico. Esto es cierto para muchas, si no todas, las áreas de la medicina, pero es especialmente desafiante en áreas donde todavía hay evidencia limitada. En cardiología, una de estas áreas son los pacientes con angina y arterias coronarias no obstruidas (ANOCA), de los cuales un subgrupo sustancial puede tener isquemia miocárdica demostrable (INOCA) en pruebas no invasivas o invasivas, pero no estenosis epicárdicas hemodinámicamente relevantes.
En los últimos años se han realizado importantes avances en este campo, y ahora se ha hecho evidente que los pacientes con ANOCA representan un grupo heterogéneo con mecanismos deangina 1 diferentes y, a menudo, superpuestos. Estos grupos con diferentes mecanismos han sido etiquetados como "endotipos", y el estudio aleatorizado CorMicA ha demostrado que la medicina estratificada, incluidas las pruebas de función coronaria y el tratamiento vinculado mecánicamente al endotipo del paciente, puede mejorar los síntomas y la calidad de vida2. Si bien se están realizando varios otros estudios sobre el tratamiento de pacientes con ANOCA (por ejemplo, EXAMINE-CAD e ILIAS-ANOCA), la definición de estos endotipos y el desarrollo de protocolos de diagnóstico han sido un desafío. El Grupo de Estudio de Trastornos de la Vasomoción Coronaria (COVADIS) ha publicado varias sugerencias para estandarizar la nomenclatura y las definiciones para el diagnóstico de los trastornos vasomotores coronarios3,5. A pesar de estas publicaciones, los enfoques diagnósticos en pacientes con ANOCA aún varían entre centros. La colección actual de métodos JoVE se compuso para (a) describir el arsenal de diagnóstico invasivo actual para evaluar a los pacientes con ANOCA, (b) estimular a los investigadores clínicos a adoptar estos protocolos y (c) resaltar los enfoques más prácticos y útiles en cardiología clínica.
Las guías actuales de la ESC recomiendan la evaluación con alambre de la microcirculación coronaria, así como las pruebas de provocación intracoronaria para el espasmo coronario en pacientes con ANOCA (ambas recomendaciones de clase IIa)4,5. Ang et al.6 describen muy bien cómo se pueden realizar estas evaluaciones utilizando un alambre intracoronario con la capacidad de medir la presión y el flujo seguido de una prueba de espasmo de acetilcolina. Este enfoque utiliza el alambre de presión X de Abbott, y la evaluación de la reserva de flujo coronario (CFR) y el índice de resistencia microvascular (IMR) se realiza antes de la prueba de espasmo de acetilcolina. Esto tiene la ventaja de que la relevancia hemodinámica de cualquier estenosis epicárdica intermedia se puede evaluar midiendo la reserva fraccional de flujo (FFR) y/o la relación de ciclo completo en reposo (RFR) al mismo tiempo que se realiza la evaluación de la función microvascular coronaria. Además, la técnica de termodilución, que utiliza la termodilución en bolo, está ampliamente disponible. Una desventaja potencial es el hecho de que la prueba de espasmo puede ser negativa en algunos pacientes debido al efecto vasodilatador continuo de cualquier nitroglicerina administrada durante la medición inicial de los índices de fisiología coronaria mencionados anteriormente (FFR, RFR, CFR e IMR). Sin embargo, en el momento de la prueba de acetilcolina, este efecto a menudo ya puede ser insignificante.
En particular, el rendimiento diagnóstico de las pruebas de función coronaria da aproximadamente un 30% de resultados positivos para una CFR / IMR anormal en comparación con aproximadamente el 80% para las pruebas de espasmos1. Por lo tanto, desde un punto de vista clínico, se puede preferir la prueba de espasmo como prueba inicial, ya que la probabilidad de un resultado anormal y, por lo tanto, de encontrar el diagnóstico puede ser mayor. Este enfoque se presenta en otro artículo de esta colección de métodos de Seitz et al.7, donde la prueba de espasmo de acetilcolina es seguida por la prueba de adenosina para la evaluación de CFR y resistencia microvascular hiperémica (HMR). A diferencia de Ang et al.6, su protocolo utiliza un alambre Doppler para medir la velocidad del flujo sanguíneo coronario en lugar de un alambre de termodilución. Aunque ambos cables pueden medir CFR, su precisión diagnóstica no es la misma. Estudios recientes han demostrado que CFRDoppler es más preciso que CFRThermo utilizando la tomografía por emisión de positrones (PET) [15O]H2O como estándar de oro8. Sin embargo, debe mencionarse que obtener una buena señal Doppler a veces puede ser un desafío. También existen diferencias sustanciales en los índices de resistencia microvascular evaluados por la técnica Doppler, que proporciona valores de HMR basados en la velocidad del flujo sanguíneo coronario, y la técnica de termodilución, que proporciona valores de IMR basados en el tiempo de tránsito del bolo coronario9. Si bien IMR y HMR tienen automáticamente umbrales diferentes debido a sus diferentes unidades, los datos recientes sugieren el uso de diferentes umbrales para CFRDoppler y CFRThermo también9. En consecuencia, un rango de CFR de <2.0 puede considerarse anormal usandoCFR Doppler, mientras que un punto de corte de <2.5 puede considerarse anormal, con una zona gris de 2.0-2.5, usando CFRThermo. Esta no es una limitación de CFR; más bien, las diferencias representan refinamientos lógicos que reflejan las diferencias en la metodología. Se necesitan más estudios para mejorar la comprensión de los significados diagnósticos y pronósticos de estos diferentes índices.
Una adición atractiva a las pruebas de provocación de espasmos de acetilcolina es la llamada reexposición a la acetilcolina, que Feenstra et al.10 resumen muy bien. El enfoque de re-desafío comprende la readministración de la misma dosis de acetilcolina que condujo a un espasmo coronario después de una inyección intracoronaria de nitroglicerina. Recientemente se ha demostrado que este enfoque proporciona información importante sobre el espasmo microvascular concomitante en pacientes con espasmo epicárdico, así como la eficacia de la nitroglicerina para prevenir el espasmo coronario en pacientes individuales11. Esta técnica de reexposición a la acetilcolina puede ser una valiosa adición a las pruebas de función coronaria, ya que puede ser útil para la farmacoterapia dirigida.
Un grupo particularmente desafiante entre los pacientes con trastornos vasomotores coronarios son aquellos con espasmo coronario microvascular. Esto se debe a que el espasmo microvascular no se puede visualizar in vivo en humanos y, por lo tanto, se necesita evidencia indirecta. Si bien la evaluación clínica actual incluye la reproducción de los síntomas del paciente, así como cualquier cambio isquémico en el ECG durante la prueba de acetilcolina sin documentación de espasmo epicárdico5,12, puede ser útil una evidencia más objetiva para hacer el diagnóstico. Takahashi et al.13 presentan la medición de la producción de lactato miocárdico durante la prueba de espasmo. En pacientes que cumplen con los criterios clínicos de espasmo microvascular, la toma de muestras de sangre de los senos coronarios puede revelar la producción de lactato miocárdico como evidencia más objetiva de isquemia miocárdica microvascular. Sin embargo, esta evidencia se produce a costa de la instrumentación adicional del seno coronario. Además, existe cierta variabilidad en las mediciones, lo que indica que incluso los pacientes que cumplen con los criterios clínicos de espasmo microvascular pueden no ser todos iguales cuando se evalúan sus muestras de sangre del seno coronario.
Finalmente, el artículo de Konst et al.14 describe los desarrollos actuales en la medición del flujo sanguíneo coronario y la resistencia. Como se mencionó anteriormente, estas mediciones se pueden realizar mediante la técnica de termodilución en bolo. La cuantificación del flujo sanguíneo coronario absoluto derivado de la termodilución continua y la resistencia podría representar un avance diagnóstico en comparación con las medidas fisiológicas estándar utilizadas actualmente. Aunque la técnica de termodilución continua se utiliza actualmente solo con fines de investigación y se necesita un microcatéter adicional para las mediciones, la técnica contribuirá a una mejor comprensión de la disfunción microvascular. Curiosamente, recientemente se demostró que la hiperemia debida a la infusión continua de solución salina en este entorno puede estar mediada por la hemólisis y la liberación de difosfato de adenosina de los eritrocitos15.
Los pacientes con ANOCA se encuentran con frecuencia en la práctica clínica diaria. Deben manejarse de acuerdo con las recomendaciones de las guías actuales y se debe determinar el trastorno vasomotor subyacente. Esta determinación del trastorno subyacente permite el uso de farmacoterapia dirigida para mejorar la calidad de vida y los síntomas del paciente. Los desafíos futuros son (a) la disponibilidad de herramientas de diagnóstico, (b) la simplificación requerida para el uso de estas herramientas en cardiología invasiva de rutina y (c) la armonización de los protocolos de diagnóstico. Esta recopilación de métodos puede estimular la investigación clínica en esta área, pero también ayudar a comprender los pros y los contras individuales de los diferentes enfoques de diagnóstico para eventualmente desarrollar un protocolo unificado.