El shock cardiogénico (SC) tiene una alta tasa de mortalidad hospitalaria (~40%-50%) que se ha mantenido prácticamente sin cambios durante más de una década 1,2. Se han desarrollado varios dispositivos de soporte circulatorio mecánico percutáneo (pMCS) para tratar el SC de forma aguda, así como para servir como puente hacia el uso de terapias avanzadas como un dispositivo quirúrgico de asistencia ventricular (VAD) o un trasplante de corazón cuando falla la recuperación del corazón nativo. Como grupo, los dispositivos pMCS mejoran la perfusión de órganos diana al aumentar el gasto cardíaco (CO). La Tabla 1 compara varios tipos de dispositivos pMCS. En este editorial, discutimos los siguientes dispositivos pMCS: bomba de balón intraaórtico (IABP)3, Impella4, TandemHeart5, dispositivo de asistencia ventricular derecha (RVAD)6 y oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial (VA-ECMO).
La bomba de balón intraaórtico (IABP) es un dispositivo pMCS fácil de insertar que funciona según el principio de contrapulsación. Mejora el flujo sanguíneo coronario y la perfusión sistémica y reduce la poscarga del ventrículo izquierdo (VI). Con base en los resultados del ensayo IABP-SHOCK II7, que no mostró beneficios de mortalidad del uso de IABP en el SC asociado al infarto agudo de miocardio (IAM), las guías ACC/AHA de 2013 dan una recomendación de clase 2a para el uso de IABP en estos pacientes8. Las guías ESC NSTE-ASC 2020 desaconsejan el uso rutinario de BCIA en IAM y SC (clase 3b), pero recomiendan considerarlo en pacientes seleccionados con complicaciones mecánicas de IAM (clase 2a)9.
El dispositivo Impella utiliza una bomba de tornillo de Arquímedes de flujo axial para impulsar la sangre desde el VI a la aorta, descargando así el VI y aumentando el CO y la perfusión tisular4. Ensayos previos no han mostrado diferencias en la mortalidad entre Impella y IABP en pacientes con SC asociado a IAM10,11. Más recientemente, la Iniciativa Nacional de Shock Cardiogénico (NCSI), un estudio de un solo brazo, mostró una supervivencia del 72% hasta el alta con un tratamiento basado en protocolos de pacientes con SC asociado con IAM12. El NCSI utilizó un protocolo estandarizado que enfatizó la importancia del reconocimiento temprano del SC, la utilización de Impella antes de la intervención coronaria percutánea (ICP) y el uso del cateterismo cardíaco derecho para evaluar la hemodinámica. Por lo tanto, la selección de pacientes y un enfoque basado en protocolos pueden ser clave para obtener el máximo beneficio del uso de este dispositivo en pacientes con IAM con SC. Las complicaciones asociadas con el uso del dispositivo Impella incluyen el riesgo de hemorragia en el sitio de acceso e isquemia aguda de las extremidades por el uso de vainas 14F de gran calibre. La selección cuidadosa de pacientes después de sopesar los riesgos y beneficios es clave para obtener los mejores resultados con el uso de Impella en pacientes con IAM con SC.
El TandemHeart (TH) deriva el VI al desviar la sangre de la aurícula izquierda (LA) a la arteria femoral (FA)5. El TH puede proporcionar un flujo de hasta 4,5 L/min y puede ayudar en CS refractario al IABP. Un ensayo controlado aleatorizado (ECA) multicéntrico mostró una mejora de la hemodinámica con TH, pero no mostró ninguna diferencia en la mortalidad a los 30 días en comparación con el BCIA en pacientes que se presentaron dentro de las 24 h posteriores al desarrollo de SC debido a IAM e insuficiencia cardíaca descompensada13. Kar et al.14 mostraron una mejoría en el índice cardíaco de una mediana de 0,52/min/m2 a 3,0L/min/m2 en 117 pacientes con SC grave refractario al BCIA y/o vasopresores. Sin embargo, las tasas de mortalidad a los 30 días y a los 6 meses fueron altas (~40%) en estos pacientes. La mayoría de estos ensayos fueron de un solo brazo, con pocos pacientes y sin seguimiento a largo plazo. Además, TH requiere cánulas más grandes en comparación con IABP e Impella, lo que expone a los pacientes a un mayor riesgo de hemorragia en el sitio de acceso e isquemia de las extremidades. El posicionamiento de la cánula LA requiere punción transeptal, lo que aumenta la complejidad de la inserción del dispositivo. Se necesitan ECA para proporcionar datos más definitivos para guiar el uso de la TH y, hasta entonces, es importante una selección cuidadosa de los pacientes que incluya sopesar los riesgos frente a los beneficios. Algunos usos específicos de la TH incluyen situaciones en las que hay un trombo del VI, ya que este dispositivo evita el VI.
Los dispositivos de asistencia ventricular derecha percutánea (pRVAD) de uso común incluyen Impella-RP y ProtekDuo. Impella-RP ayuda a aumentar la producción del VD al impulsar la sangre desde el VD hacia la arteria pulmonar (AP), reduciendo así la presión de llenado del lado derecho. ProtekDuo es un dispositivo de doble luz que desvía la sangre desde la aurícula derecha (AR) hasta la PA, esencialmente evitando un ventrículo derecho (VD) defectuoso. Se puede usar con o sin un oxigenador externo como parte de ECMO. Hay escasez de datos sobre los beneficios de mortalidad de los pRVAD debido a la novedad de estos dispositivos, y se necesitan ECA bien planificados para validar sus beneficios.
La ECMO venoarterial (VA) consta de una cánula de entrada, una bomba centrífuga, un oxigenador y una cánula de salida y generalmente proporciona flujos de hasta 3-4 L / min. La cánula de entrada drena la sangre desoxigenada de la vena central, que se cicla a través de un oxigenador y se bombea a una arteria central a través de la cánula de salida. La supervivencia al alta hospitalaria con el uso de VA-ECMO en SC refractario oscila entre ~30%-70%15 dependiendo de la etiología del SC16. Además, debido al uso de cánulas de gran diámetro, los beneficios hemodinámicos de la OMEC pueden verse contrarrestados por sus importantes complicaciones hemorrágicas17. Un ensayo de ECMO-CS de 117 pacientes no mostró un beneficio del uso inmediato de VA-ECMO sobre la terapia conservadora temprana en la EC grave o de rápido deterioro18. En ausencia de ECA a gran escala, el uso de ECMO generalmente se reserva para pacientes en estado crítico para quienes otros modos de pMCS han fallado.
La SC se asocia con una alta tasa de mortalidad a pesar de los avances significativos en los dispositivos pMCS. Estos dispositivos pMCS se pueden usar para proporcionar soporte hemodinámico en el SC, ya sea de forma aguda o como un puente hacia una terapia más definitiva, como el uso de un DAV duradero o un trasplante cardíaco. El uso de dispositivos pMCS está plagado de la escasez de ECA a gran escala que muestren un beneficio en la mortalidad. Además, el uso de acceso de gran diámetro para estos dispositivos aumenta el riesgo de complicaciones en el sitio de acceso. Por lo tanto, la selección cuidadosa caso por caso del paciente y del dispositivo mediante la evaluación de los riesgos frente a los beneficios y un enfoque algorítmico son esenciales para obtener los mejores resultados posibles hasta que los datos de los ECA a gran escala proporcionen una guía definitiva con respecto a su uso.
Tabla 1: Comparación de diferentes modalidades de soporte circulatorio mecánico percutáneo.