Consideraciones técnicas y enfoque para la cirugía de rehacer el intestino anterior

Durante el último siglo, las mejoras en la comprensión y el diagnóstico de los trastornos del intestino anterior han llevado a la evolución de mejores procedimientos y enfoques quirúrgicos. Esta innovación trae nuevos desafíos relacionados con las complicaciones y la reoperación para el cirujano del intestino anterior. Las reintervenciones quirúrgicas son particularmente desafiantes desde una perspectiva técnica debido a múltiples factores, incluyendo adherencias densas, cicatrices, obliteración de los planos tisulares y anatomía alterada 1,2,3,4,5. Estas cirugías de reconstrucción del intestino anterior han aumentado la morbilidad en pacientes con mayor incidencia de perforación esofágica, retraso en el vaciamiento gástrico y lesión del nervio vago 1,6,7,8. Las reparaciones con malla en el hiato complican aún más la reintervención, teniendo tasas más altas de resección mayor que requieren reconstrucción compleja ^9,10. El advenimiento de las terapias endoscópicas avanzadas crea desafíos en constante evolución para los cirujanos del intestino anterior cuando se enfrentan a sus complicaciones o fracasos asociados 11,12,13. Además, las operaciones de rehacer el intestino anterior se asocian con un empeoramiento de las tasas de éxito y de satisfacción del paciente con las reintervenciones sucesivas en comparación con la intervención primaria 14,15,16,17. Esto pone de manifiesto la importancia de la selección del paciente y del diagnóstico preciso antes de la repetición de la cirugía para obtener resultados óptimos.

Aunque tradicionalmente se realizaban con un abordaje abierto, los abordajes laparoscópicos para rehacer la cirugía del intestino anterior son seguros y eficaces^14,18. Sin embargo, debido a la mayor dificultad asociada con la alteración de la anatomía y las adherencias, la conversión a cirugía abierta sigue siendo una posibilidad. Con la aparición de la cirugía asistida por robot en urología y cirugía ginecológica^19,20, la visualización y destreza superiores en comparación con la laparoscopia parecen tener probablemente algún beneficio también en la cirugía de rehacer el intestino anterior. De hecho, las investigaciones emergentes han demostrado seguridad y mejores resultados, incluyendo menos conversiones a cirugía abierta y menores estancias hospitalarias en comparación con el abordaje laparoscópico para la cirugía de intestino anterior 21,22,23.

Aunque en última instancia depende del cirujano del intestino anterior determinar el procedimiento más seguro, este artículo tiene como objetivo demostrar el enfoque y las consideraciones técnicas para rehacer la cirugía del intestino anterior para proporcionar un "marco" cuando se enfrenta a este desafío. Si bien se describe un enfoque asistido por robot, los principios descritos podrían aplicarse de manera similar a la laparoscopia.

El protocolo y los métodos aquí descritos fueron aprobados y siguieron las directrices éticas de la Junta de Revisión Institucional (IRB) de la Universidad de Minnesota. Aquí se describe una reparación reoperatoria de la hernia de hiato y la eliminación de una funduplicatura de Nissen previa en una mujer de 73 años. El paciente acudió a la consulta con antecedentes de reparación laparoscópica de hernia de hiato y funduplicatura hace 5 años en un hospital externo por dolor epigástrico y plenitud después de las comidas. También se quejaba de reflujo significativo y disfagia con la ingesta de alimentos sólidos. Sus síntomas se habían resuelto temporalmente después de la primera cirugía, pero ahora habían reaparecido. Cabe destacar que su índice de masa corporal (IMC) en el momento de la consulta era de 40. No se pudo obtener ningún estudio preoperatorio previo antes de la consulta. El paciente dio su consentimiento informado por escrito antes de rehacer la cirugía del intestino anterior.

1. Preparación del paciente y puesta a punto de la operación

1. Pruebas y exámenes preoperatorios
   1. Discuta la posibilidad de una reoperación y proceda con un examen exhaustivo como se mencionó:
      1. Realiza un esofagograma. El esofagograma de este paciente mostró dismotilidad esofágica de moderada a severa (Figura 1).
      2. Realizar una endoscopia. En este paciente, la endoscopia alta no mostró estenosis ni estenosis, pero demostró una hernia ascendente de una porción del estómago a través del diafragma en una vista retroflexionada, lo que confirmó una hernia de hiato.
      3. Realizar una tomografía computarizada del abdomen. Esta prueba también confirmó una envoltura herniada (Figura 2).
      4. Realice pruebas inalámbricas de pH esofágico. Este mostró una puntuación de DeMeester^{de 24,25} de 38,4 con probabilidad de asociación sintomática limítrofe para reflujo ácido.
      5. Realizar manometría de alta resolución. En este paciente, mostró un trastorno de la motilidad inespecífica.
2. Planificación preoperatoria
   1. Asegúrese de que las recomendaciones iniciales incluyan la pérdida de peso y, por lo tanto, la derivación a un cirujano bariátrico si es necesario.
      NOTA: A la paciente le fue bien con el programa de pérdida de peso y pudo reducir su peso a un IMC de 32. En este punto, continuó con síntomas, y su caso fue discutido en la conferencia multidisciplinaria de esófago para la planificación operatoria. El consenso fue que los hallazgos manométricos probablemente se debieron a reflujo y hernia y que sería apropiado una reparación reoperatoria de la hernia con funduplicatura suelta.
3. Anestesia
   1. Realizar la anestesia siguiendo los lineamientos institucionales. Intubar al paciente con un tubo endotraqueal de un solo lumen con intubación de secuencia rápida debido al riesgo de aspiración por reflujo y hernia de hiato. Tenía una vía arterial para la monitorización hemodinámica.
4. Posicionamiento
   1. Coloque a la paciente en decúbito supino con los brazos hacia afuera y un reposapiés para facilitar la posición de Trendelenburg inversa pronunciada²⁶. El tórax y el abdomen siempre se preparan en el campo para las cirugías del intestino anterior para tener un acceso adecuado al abdomen y al tórax si es necesario.
5. Ubicación y acoplamiento de puertos
   1. Utilice la técnica abierta de Hasson²⁷ para introducir la cavidad peritoneal en el espacio supraumbilical izquierdo. Inserte el puerto de la cámara aquí.
   2. Inserte dos puertos más de 8 mm en el cuadrante superior izquierdo y un puerto de 8 mm en el cuadrante superior derecho. Coloque los puertos a unos 10 cm por encima del ombligo y asegúrese de que haya un espacio de un palmo entre los puertos.
   3. Coloque el puerto asistente en el cuadrante inferior derecho. Inserte el retractor hepático (ver Tabla de Materiales) a través de un puerto de 5 mm colocado en la porción lateral extrema del cuadrante superior derecho.
      NOTA: Es la preferencia de los autores colocar un tubo torácico del lado izquierdo durante la cirugía porque el saco herniario tiende a estar atado a la pleura, especialmente en las cirugías reoperatorias.
   4. Realice esto antes de comenzar la disección para minimizar las posibilidades de tener que desacoplarse y reposicionarse durante la operación si hay cambios hemodinámicos significativos de un neumotórax que se desarrolla de forma aguda durante la disección.
   5. Acople el robot (consulte la tabla de materiales).

2. Procedimiento quirúrgico

1. Reducción de la hernia de hiato
   1. Eliminar las adherencias del intestino a la pared abdominal y abrir el ligamento gastrohepático utilizando un dispositivo robótico de energía quirúrgica bipolar.
   2. Abra el saco menor eliminando las adherencias y las ramas cortas adicionales de la arteria gástrica.
   3. Diseccionar el saco herniario circunferencialmente en el hiato utilizando una combinación de disección roma y electrocauterización con el robot.
   4. Diseccionar cuidadosamente las densas adherencias entre el hígado y el estómago con tijeras laparoscópicas (ver Tabla de Materiales).
2. Eliminación de funduplicatías anteriores.
   NOTA: Algunas suturas de la envoltura anterior, pero no todas, eran visibles.
   1. Realice una disección aguda con tijeras laparoscópicas y deshaga la envoltura para liberar completamente el estómago.
   2. Permanezca cuidadosamente en el tejido cicatricial delgado para evitar daños en el estómago o el esófago.
3. Movilización esofágica
   1. Movilizar el esófago transhiatariamente en el mediastino. Realice esto con una combinación de disección roma y afilada y minimice el uso de energía cerca del esófago.
   2. A continuación, confirme al menos 3 cm de longitud del esófago intraabdominal. Utilice la endoscopia para localizar la unión gastroesofágica (GEJ) y medir el esófago desde el hiato hasta la GEJ para confirmar la longitud adecuada.
4. Prueba de fugas
   1. Realice una endoscopia y visualice la mucosa con claridad para asegurarse de que no haya lesiones. Llene la parte superior del abdomen con agua tibia e infrinja el esófago y el estómago para asegurarse de que no haya fugas de aire.
5. Reparación de hiato
   1. Realice la reparación crural utilizando suturas de seda 0 con dos puntos crurales posteriores y un punto crural anterior.
   2. Pase una bola de 56 Fr (ver Tabla de Materiales) en el esófago, y con la bola en su lugar, pase una pinza cómodamente en el hiato. Esto es para asegurarse de que la reparación de la crural no fuera demasiado apretada.
6. Fundoplicatura de Nissen
   1. Lleve el fondo del ojo a través del lado derecho, posterior al esófago y debajo del nervio vago.
   2. Pase una bujía de 58 Fr (ver Tabla de Materiales) en el esófago.
   3. Realice una funduplicatura suelta sobre el bougie con tres suturas de seda 2-0.
      NOTA: La endoscopia confirmó una pila suelta de apariencia similar a una moneda.
7. Gastropexia y tubo G
   1. Inserte un tubo de gastrostomía endoscópica percutánea en el estómago para que sirva como gastropexia y tubo de ventilación.

3. Procedimiento de seguimiento

1. En el postoperatorio, administre antieméticos para minimizar el riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios, ya que las arcadas pueden interrumpir la reparación de la hernia o causar una recurrencia temprana.
2. Inicialmente, la sonda gástrica se deja abierta para que sirva de ventilación y evite la distensión gástrica. Finalmente, se pinza en el día 2 o 3 del postoperatorio, una vez que el paciente esté tolerando líquidos.
3. Proporcione al paciente trozos de hielo la noche de la cirugía. En el día 1 del postoperatorio, pida al paciente que comience con sorbos de líquidos claros con la sonda gástrica aún abierta. En el día 2 del postoperatorio, iniciar una dieta de líquidos claros y, si el paciente tolera bien, pinzar la sonda gástrica.
   NOTA: Si tolera líquidos claros mientras está sujeto, se inicia una dieta completa de líquidos.
4. Finalmente, instruya al paciente sobre el avance a una dieta blanda después de 1 semana con planes para el seguimiento clínico en 4 semanas con un esofagrama y planes para la extracción de la sonda gástrica si no requiere una ventilación significativa.

El paciente evolucionó sin complicaciones. Avanzó lentamente a una dieta líquida completa durante un período de 3 días y luego fue dada de alta con una dieta líquida con instrucciones para avanzar a una dieta blanda después de 1 semana.

En virtud de ser un centro de referencia cuaternario y un importante hospital universitario, con frecuencia tratamos a pacientes que necesitan cirugía reoperatoria del intestino anterior. Los datos de los últimos 5 años, con 43 pacientes sometidos a reparación reoperatoria de hernia de hiato, mostraron una estancia media de 7 días y una tasa de complicaciones a los 30 días del 23%. Los resultados se resumen en la Tabla 1. La mayoría de los datos publicados sobre hernias de hiato reoperatorias muestran resultados similares 1,2,6,18.

Figura 1: Esofagograma que muestra dismotilidad esofágica de moderada a grave. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Tomografía computarizada abdominal que muestra una envoltura de funduplicatura de Nissen herniada. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Tabla 1: Resultados postoperatorios después de rehacer la reparación de la hernia de hiato. Los datos continuos se resumen como media ± DE; Los datos categóricos se expresan como frecuencia y porcentaje.

Los autores no tienen nada que revelar.