Un método en el punto de atención con una herramienta integrada de apoyo a la toma de decisiones para estimar la anemia a nivel poblacional

La anemia es un importante problema de salud pública a nivel mundial, particularmente en la India. Es bien sabido que la anemia tiene un impacto perjudicial en la productividad laboral de la población y en el crecimiento económico del país¹. Para aprovechar los esfuerzos a nivel nacional para reducir la anemia, el último programa de salud pública iniciado en 2018 es el programa Anemia Mukt Bharat (AMB). El AMB identifica las "pruebas" seguidas de un "tratamiento" personalizado como uno de los enfoques más prometedores para reducir la prevalencia de la anemia en los grupos de edad vulnerables². Sin embargo, se necesita una estimación precisa de la hemoglobina (Hb) en el punto de atención (POC) para el diagnóstico de la anemia para implementar la estrategia de "prueba y tratamiento" de la AMB. Además, los métodos robustos son útiles para estimar con precisión la anemia en encuestas comunitarias a gran escala. Los métodos POC actuales incluyen dispositivos no invasivos y mínimamente invasivos, y utilizan muestras de sangre capilar para la estimación de Hb³. Sin embargo, varios factores preanalíticos, como la variación en las dimensiones de los pinchazos en los dedos, el grosor de la piel y la estabilidad de los dispositivos POC en condiciones ambientales, conducen a mediciones imprecisas y dan lugar a grandes diferencias en las estimaciones de prevalencia ^3,4,5. Por lo tanto, es necesario establecer un método de estimación de Hb que sea móvil, tenga un tiempo de respuesta corto (TAT) y sea adecuado para entornos de escasos recursos⁶. Con el fin de abordar estas necesidades, se desarrolló un método de extracción de sangre capilar agrupada utilizando una lanceta activada por el tacto (para garantizar una profundidad y dimensión uniformes del pinchazo) para facilitar la colocación de 6-8 gotas de la muestra de sangre que fluye libremente en tubos de microtaineración de ácido etilendiaminotetraacético de potasio (EDTA). A continuación, se midió la Hb en estas muestras utilizando un analizador automático portátil colocado en un vehículo en el POC equipado con un suministro de energía ininterrumpida o en un centro cercano con electricidad (Anganwadi, clínica de salud, Panchayath o hogar). Un estudio de validación que comparó este método con dos métodos de referencia (muestras de sangre venosa pareadas y método de cianometamoglobina) mostró alta exactitud y precisión ^7,8.

Además de establecer un método POC válido y fiable, es necesario tomar decisiones rápidamente para facilitar la detección y el tratamiento de la anemia a nivel poblacional. En la actualidad, esto no es factible cuando la estimación de la Hb se realiza en el centro de salud y un funcionario médico supervisa directamente la administración de suplementos de hierro y ácido fólico (IFA). Debido a la gran población atendida por los médicos de los centros de atención primaria de la salud, hay un retraso significativo en el inicio de la intervención. Se necesita tecnología que pueda reducir la carga de trabajo del funcionario médico y capacitar a los trabajadores de salud de primera línea para llevar a cabo la intervención sin la participación directa del personal médico. Por lo tanto, el estudio tuvo como objetivo desarrollar una aplicación personalizada (aplicación eSTAR) que pueda transmitir automáticamente los datos de la máquina y un algoritmo incorporado que brinde apoyo a la toma de decisiones a los trabajadores de primera línea sobre la dosis de IFA en función de los valores de Hb, la edad y los grupos de sexo. El software fue diseñado utilizando herramientas de código abierto como PHP: lenguaje de scripting de preprocesador de hipertexto (PHP) y PHP desktop chrome con Visual Studio Code como entorno de desarrollo integrado. En la aplicación para Android se ha integrado un protocolo de tratamiento detallado basado en las directrices de Anemia Mukt Bharat².

Este método integrado aborda la demanda cada vez mayor de reducir el tiempo de respuesta de los resultados de las pruebas al tiempo que mantiene la exactitud y la precisión. Además, la capacidad de proporcionar resultados en cuestión de minutos permite una rápida toma de decisiones sobre el inicio del tratamiento y da lugar a una mejor prestación de la intervención⁹. Este método integrado se puede adaptar a cualquier encuesta a nivel de campo o programa de intervención que incluya pruebas de Hb. Además, se puede utilizar en el centro de atención médica como ayuda laboral para que el personal médico decida sobre el tratamiento con IFA.

El protocolo sigue las directrices de la Junta de Revisión Institucional del ICMR-Instituto Nacional de Nutrición, Hyderabad, India (IRB. No.08/I/2018).

1. Recogida de muestras capilares agrupadas para análisis de Hb mediante analizador de hematología ^10,11

1. Configuración de la impresora y el escáner de códigos de barras
   1. Conecte la impresora de código de barras al sistema de la computadora portátil.
   2. Instale el controlador de la impresora de código de barras en la computadora portátil.
   3. Comparta la impresora en las propiedades de la impresora.
   4. Pruebe la impresión del código de barras en la aplicación para ver si hay errores.
   5. Conecte el escáner de código de barras al analizador automático y se configurará automáticamente.
   6. Haga doble clic en el icono para abrir el software de la aplicación instalado en el ordenador de sobremesa/portátil. Introduzca las credenciales autorizadas en la página de inicio de sesión.
      NOTA: La página de inicio de la aplicación consta de pestañas para cargar resultados de laboratorio, informes de control de calidad (QC) de impresión de códigos de barras y el informe final de hematología.
   7. Para generar códigos de barras, haga clic en la pestaña Impresión de códigos de barras . La lista de participantes aparece automáticamente en la pestaña de impresión del código de barras después de introducir detalles geográficos, como los nombres de las aldeas.
   8. Haga clic en la selección de visualización. Aparece la lista. Haga clic en imprimir código de barras.
2. Recolección de muestras de sangre capilar agrupadas (Figura 1)
   1. Utilice uno de los tres dedos medios de la mano izquierda para la toma de muestras de sangre capilar en un paciente adulto.
   2. Pida al participante que se siente en una posición cómoda, que proporcione al flebotomista acceso al dedo.
   3. Limpie el dedo con una toallita con alcohol (que contenga un 70 % de alcohol isopropílico) y deje que se seque.
   4. Etiquete los microtainers con información relacionada con el participante (código de barras) inmediatamente después de la identificación del participante y antes de la punción cutánea.
   5. Recoger la muestra de sangre con una lanceta de seguridad de un solo uso (lanceta activada por contacto de 2,0 X 1,5 mm). Para recoger la muestra de sangre, perfore la piel aproximadamente a 1 cm de la punta del dedo entre el punto medio y el costado del dedo. La punción debe ser en la superficie de la palma hacia arriba de la yema del dedo medio o anular.
   6. Limpie la primera gota de sangre y recoja las muestras de sangre posteriores en un microtainer.
   7. No masajee el dedo.
   8. Coloque el microtainer verticalmente debajo del sitio de punción para que las gotas de sangre fluyan libremente hacia el tubo sin aplicar presión. Repita hasta que se recojan 4-6 gotas (aproximadamente 200 μL).
   9. Mezcle suavemente el contenido girando e invirtiendo solo después de tapar el recipiente del microtainer.
   10. Una vez que se hayan recolectado 3-4 gotas de sangre, presione un hisopo de algodón en la yema del dedo y haga que el participante se quede quieto. Aplique presión manual para detener el sangrado.
   11. Deseche inmediatamente la lanceta de acuerdo con las pautas de eliminación de desechos biológicos.

2. Análisis con analizador de hematología

1. Configuración del autoanalizador con el software
   1. Descargue e instale los componentes del servidor FileZilla (127.0.0.1) en la computadora portátil.
      Nota: Deshabilite el firewall de Windows o cualquier firewall de terceros.
   2. Instale el software personalizado en la computadora portátil y copie la ruta de la ubicación del archivo de la Sociedad Americana de Pruebas y Materiales (ASTM) (C / programfiles x86 / carpeta destinada / Web / wb / astmfiles)
   3. En la aplicación de servidor FileZilla, cree el usuario y la contraseña y asigne la ubicación del archivo astm.
   4. En la máquina del analizador automático, configure la misma serie IP (en la configuración principal).
   5. En el analizador automático, cambie la opción de sincronización astm a FTP y proporcione la IP y las credenciales configuradas en la computadora portátil (por ejemplo, 192.168.1.1 y el nombre de usuario y la contraseña de FileZilla configurados).
   6. Reinicie el analizador automático y pruebe el proceso de sincronización de archivos una vez que esté listo.
2. Análisis de las muestras de sangre mediante autoanalizador
   1. Utilice un analizador de hematología que esté totalmente automatizado y sea portátil para que pueda utilizarse en el entorno POC para obtener una medición instantánea de la Hb y otros índices de glóbulos rojos (volumen corpuscular medio [MCV], hemoglobina corpuscular media [MCH], concentración media de hemoglobina corpuscular [MCHC] y ancho de distribución de glóbulos rojos [RDW]).
   2. Compruebe los niveles de disolventes (al menos 1/^{4 del} frasco de reactivo está lleno) y confirme si están presentes en cantidades suficientes.
      NOTA: Los disolventes consisten en una solución enzimática, una solución lisante y una solución isotónica tamponada (Tabla de materiales).
   3. Encienda el instrumento haciendo clic en el interruptor ON/OFF de la máquina. Asegúrese de que el instrumento esté conectado a una computadora portátil a través de un cable de par trenzado (FTP) de aluminio.
   4. Compruebe la pantalla de cristal líquido (LCD) para saber si la temperatura exterior es apta para iniciar el análisis o no. No se aconseja una temperatura >35 °C. Coloque la máquina en un entorno donde la temperatura ambiente sea de <35 °C.
   5. Una vez completada la inicialización, permita que el analizador ejecute un ciclo de arranque automáticamente (la función de arranque automático está activada de forma predeterminada).
   6. Después del ciclo de arranque, verifique la pantalla del instrumento para ver el conteo de piezas en bruto de referencia. Asegúrese de que los recuentos de blancos de referencia no superen los siguientes límites de parámetros: Hb < 0,3 g/dL y < de leucocitos 0,3 x 10³/mm³, RBC < 0,02 x 10⁶/mm³; HCT 0% y PLT < 10 x 10³/mm³. A continuación, pulse el botón √ para validar los resultados en blanco.
   7. Si el analizador no ejecuta automáticamente un ciclo de arranque después de que se complete la fase de inicialización, presione la tecla START-UP en el panel frontal del instrumento para iniciar el ciclo.
   8. Ahora, el analizador mostrará una página de inicio de sesión. Introduzca el nombre de usuario y la contraseña predefinidos. Presione el botón √ para continuar.
   9. Antes del análisis de la muestra, ejecute tres niveles de controles (bajo, normal y alto) para comprobar la precisión del analizador. Guarde el control a 2-8 °C y llévelo a temperatura ambiente (RT) antes de usarlo. Mezcle suavemente los controles varias veces antes de usarlos.
      NOTA: Los controles se adquieren como reactivos listos para usar del fabricante y se cargan tal como están. Los viales se almacenan a 4 °C. La vida útil habitual es de 15 días. Los controles deben ser monitoreados regularmente usando el diagrama de Levey Jenning. Si el valor de control cae por encima o por debajo de 3 SD, realice una limpieza concentrada con la solución de lavado proporcionada por el proveedor.
   10. Una vez que el paso de control de calidad haya concluido con éxito, prepárese para el análisis de la muestra.
   11. Escanee el código de barras pegado al recipiente de la muestra con el escáner conectado al analizador y presione la marca X .
   12. Mencione el género del sujeto (masculino o femenino) y presione el botón √ para continuar.
   13. El instrumento mostrará los detalles del tema junto con un código. Presione X si los detalles ingresados son incorrectos.
   14. Antes de cargar la muestra de sangre en la máquina, mezcle la muestra de sangre suave y completamente.
   15. Retire la tapa con precaución para no permitir el derrame de sangre.
   16. Coloque el tubo debajo de la aguja de muestreo y muévalo hacia arriba hasta que la aguja de muestreo entre en la sangre.
   17. Presione el interruptor Inicio . La aguja de muestreo aspirará 10 μL de sangre. El ciclo de análisis durará aproximadamente 60 s. Al final del ciclo, el resultado se mostrará en el panel LED.
   18. Imprima los resultados haciendo clic en el icono de la impresora .
   19. Haga clic en la flecha hacia atrás para continuar con la segunda muestra.
   20. Una vez realizado el análisis, cargue los resultados de las pruebas de laboratorio.
3. Cargue los datos del analizador en el servidor.
   1. Conecte el sistema a cualquier proveedor de servicios de Internet que proporcione una velocidad mínima de 20 mbps.
   2. Haga doble clic en el icono para abrir el icono del software de la aplicación, que aparece en el escritorio después de la instalación. Introduzca las credenciales autorizadas en la página de inicio de sesión.
      NOTA: La página de inicio de la aplicación consta de pestañas para la carga de resultados de laboratorio, la impresión de códigos de barras, los informes de control de calidad y el informe final de hematología. La página de carga de resultados de pruebas de laboratorio muestra las pruebas completadas. El nombre del archivo consta del ID de la máquina y la fecha de análisis en formato .astm.
   3. Haga clic en el botón Cargar resultados . Una vez que los resultados se cargan con éxito, en el servidor, los archivos .astm se convierten al formato .csv y los archivos convertidos aparecerán en el informe de hematología. Descargue los archivos en formato .astm para los registros.
      NOTA: La página mostrará que los archivos emergentes se cargaron correctamente. Si hay archivos duplicados, se identificarán.
   4. Para los participantes para los que se cargan archivos ASTM, la decisión sobre el estado de anemia (basada en la Tabla 1 y la Tabla 2) se generará como un informe en la aplicación web. Para ver la decisión sobre la anemia, inicie sesión en la aplicación web, haga clic en Informes y luego haga clic en EDSS. Un informe será visible como una tabla para todos los participantes.
   5. Para ver los resultados de las pruebas individuales y las decisiones sobre el estado de anemia, así como el régimen de tratamiento, inicie sesión en la aplicación de seguimiento, busque al participante usando ID o nombre, haga clic en el botón EDSS y vea los resultados.

Comprobación de la validez del método
La validez de este método se estableció comparándolo con el estándar de oro, que era el método basado en el autoanalizador de sangre venosa. El estudio de validación se ha descrito en detalle en otro lugar8. Brevemente, 748 voluntarios aparentemente sanos proporcionaron una muestra venosa y una muestra capilar consecutivamente el mismo día. Los análisis se llevaron a cabo en el POC. Los participantes tenían un amplio rango de valores de Hb y pertenecían a las categorías de estado de anemia leve, moderada y grave. Para establecer la validez del método, se calcularon las diferencias de medias y sus intervalos de confianza. El sesgo y los límites de concordancia entre los diferentes métodos se estimaron mediante el análisis de Bland-Altman.

La diferencia en los valores medios de Hb fue pequeña para el método de autoanálisis de sangre capilar y el método de autoanálisis de sangre venosa de referencia, respectivamente (Tabla 3). El diagrama de Bland-Altman para la comparación entre los dos métodos se presenta en la Figura 2. La diferencia de medias y los límites de concordancia fueron de 0,1 g/dl (-1,0 a 0,8).

La estimación de la prevalencia de ausencia de anemia difirió en 2,2 puntos porcentuales entre los dos métodos. Las estimaciones de prevalencia de los diferentes grados de anemia también fueron muy cercanas, lo que establece la validez del método frente al método gold standard (Tabla 3).

Probar el software integrado y la herramienta de apoyo a la toma de decisiones
El método integrado se puso a prueba entre 68 participantes de la aldea de Buggabai, Ghatkesar, Narapally. La herramienta de apoyo a la toma de decisiones proporcionó con precisión el estado de anemia y las dosis de IFA de estos participantes, que fueron verificados manualmente por el oficial médico de campo en función del algoritmo (Tabla 4).

Los resultados muestran que el método POC integrado es válido y puede ser utilizado para estimar la prevalencia de anemia a nivel poblacional. Hasta la fecha, se han generado alrededor de 16.539 decisiones para diferentes grados de anemia utilizando este método.

Figura 1: Recogida de muestras y configuración del analizador automático. (A,B) Recogida de una muestra capilar agrupada. (C) Configuración automática del analizador en el punto de atención. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Gráfico de Altman insípido. El gráfico compara la diferencia de medias y los límites de concordancia entre el método desarrollado (método de autoanalizador de sangre capilar) frente al estándar de oro (método de autoanalizador de sangre venosa). La diferencia de medias entre los dos métodos fue de -0,1 (IC del 95%, -0,2; -0,1). Esta figura ha sido modificada con permiso de Dasi et al.8. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Herramienta de apoyo a la toma de decisiones. La herramienta muestra el grado de anemia y la dosis de tratamiento con hierro y ácido fólico. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Tabla 1: Criterios para clasificar a los participantes en diferentes grados de anemia

Tabla 2: Protocolo de tratamiento. La dosis debe administrarse de acuerdo con el peso corporal (si el peso corporal es menor en comparación con la edad). Los participantes con anemia grave fueron remitidos al centro de atención primaria de salud local. Para las dosis profilácticas, se siguió 1 comprimido de IFA por semana, excepto en mujeres embarazadas, donde se administró 1 comprimido por día. En el caso de los niños, fue de 1 ml cada dos semanas. El tratamiento se administró durante 3 meses.

Tabla 3: Comparación entre las estimaciones de Hb obtenidas por el método de sangre capilar combinada y autoanalizador versus el método de autoanalizador de sangre venosa.

Tabla 4: Valores medios de Hb y decisiones generadas por el sistema integrado.

Ninguno declaró.