Técnica Operatoria de Discectomía Torácica Transforaminal Endoscópica Completa

Resumen

Este protocolo demuestra la técnica quirúrgica para la resección transforaminal endoscópica completa de las hernias discales torácicas.

Resumen

Las hernias de disco torácico son una patología degenerativa de la columna torácica en la que una parte del núcleo de la pulposis se hernia en el espacio epidural, lo que puede causar la compresión de la médula espinal o de la raíz nerviosa. El tratamiento quirúrgico tradicional para los pacientes con hernias de disco torácico requiere abordajes anteriores o posterolaterales relativamente invasivos que implican una disección muscular extensa y la extirpación de hueso para acceder y eliminar la hernia de disco sin causar una compresión indebida de la médula espinal. La discectomía torácica endoscópica completa es una técnica mínimamente invasiva que permite la resección de las hernias discales torácicas a través de una pequeña incisión (1 cm), minimizando el trauma del tejido colateral y obviando la necesidad de la disección muscular extensa y la extirpación ósea requerida para los abordajes quirúrgicos tradicionales. En este artículo, describimos en detalle la técnica operatoria para la discectomía torácica endoscópica completa y discutimos las perlas y las trampas de la técnica. También proporcionamos una revisión de los resultados y las complicaciones observadas en la literatura.

Introducción

Las hernias de disco torácico (TDH) sintomáticas son una patología espinal relativamente rara (0,25%-0,75% de todas las hernias de disco espinal sintomáticas)¹ en la que una parte del núcleo de la pulposis se hernia a través de la fibrosis anular del disco intervertebral, causando compresión de la médula espinal o de la raíz nerviosa. Los TDH se observan con mayor frecuencia en los niveles T7/8, T8/9 y T11/12². Los pacientes con TDH pueden presentar dolor de espalda, radiculopatía torácica y/o mielopatía².

La cirugía para los pacientes con TDH tradicionalmente implica un enfoque relativamente invasivo, que se adapta de acuerdo con la ubicación de la hernia de disco dentro del canal espinal. Los abordajes posterolaterales (transpedicular, extracavitario lateral, costotransversectomía)^3,4,5 suelen ser los preferidos para las hernias discales paracentrales, mientras que los abordajes anteriores (transtorácicos o retropleurales)^6,7 pueden ser necesarios abordajes para las hernias discales centrales. Estos abordajes quirúrgicos suelen requerir una cantidad relativamente grande de disección muscular y extirpación ósea para acceder a la hernia discal. Las tasas de complicaciones asociadas con estos abordajes tradicionales varían (7,1%-24%)^4,8,9 y pueden incluir deterioro neurológico (2%-5%)¹⁰, durotomía/fuga de LCR, neuralgia intercostal y complicaciones pulmonares asociadas con los abordajes anteriores.

La cirugía endoscópica completa de la columna vertebral es una técnica ultramínimamente invasiva para el tratamiento de la patología de la columna vertebral que utiliza una pequeña incisión (<1 cm) y un endoscopio para acceder al espacio epidural a través de la vía transforaminal o interlaminar con una cantidad mínima de daño tisular colateral. El acceso a través de la vía transforaminal requiere que solo se elimine una pequeña cantidad de la porción ventral no articulada del proceso articular superior. Los resultados de la cirugía endoscópica completa de la columna vertebral para el tratamiento de las hernias discales lumbares han demostrado ser seguros y eficaces¹¹. Cuando se utiliza en el contexto de los TDH, la cirugía endoscópica completa de la columna permite el acceso al espacio epidural ventral de la columna torácica sin la necesidad de una disección extensa de tejidos blandos y la extirpación ósea que se observa con los enfoques tradicionales. Varias series de literatura han documentado la seguridad y eficacia de la cirugía endoscópica completa de columna para la resección de hernias discales torácicas, muchas de las cuales muestran que el procedimiento puede realizarse de forma ambulatoria 12,13,14.

Este estudio demuestra la técnica para la discectomía torácica endoscópica completa y proporciona una revisión de los resultados de esta técnica observados en la literatura.

Protocolo

El protocolo sigue las pautas de cuidado humano de la Junta de Revisión Institucional del Hospital Metodista de Houston. Se incluyó un solo paciente en el estudio. Criterios de inclusión: paciente de >18 años con hernia discal torácica que causara síntomas de mielopatía y/o radiculopatía, paciente sin comorbilidades médicas que prohibieran 3-4 h de anestesia general o posición prona. Se obtuvo el consentimiento informado del paciente antes de participar en el estudio.

1. Planificación preoperatoria

1. Obtener una resonancia magnética preoperatoria para evaluar la morfología de la hernia discal.
2. Obtener una tomografía computarizada preoperatoria para evaluar la calcificación de la hernia discal, así como una comprensión completa de la anatomía local de la columna vertebral y las costillas. Una tomografía computarizada también será útil para la identificación de la anatomía localizadora tanto a nivel índice como adyacente (es decir, osteofitos únicos a nivel adyacente).
3. Si hay anatomía transicional o si el nivel operatorio no se puede localizar de manera segura y precisa con la resonancia magnética y la tomografía computarizada preoperatorias, obtenga radiografías preoperatorias de toda la columna vertebral (películas de 36 pulgadas) para evaluar la anatomía transicional y mejorar la precisión de la localización intraoperatoria.
   NOTA: Se puede considerar la colocación de un marcador de localización intrapedicular o intravertebral (p. ej., perla metálica o espiral) antes de la operación mediante radiología intervencionista para evitar una cirugía de nivel incorrecto.

2. Detalles quirúrgicos

1. Si el procedimiento se va a realizar bajo anestesia general, utilice anestesia intravenosa total (TIVA) para facilitar el monitoreo neurofisiológico y, en casos de compresión de la médula espinal y/o mielopatía, utilice el monitoreo invasivo de la presión arterial para mantener una presión arterial promedio >85.
   1. Si el procedimiento se va a realizar bajo anestesia local con sedación consciente, no se requiere monitorización neurofisiológica ni monitorización invasiva de la presión arterial. Las técnicas tanto de anestesia local con sedación consciente como de administración de anestesia general para la cirugía endoscópica de columna han sido descritas en detalle en otro lugar¹⁵.
2. Coloque al paciente boca abajo en una cama de cirugía espinal radiolúcida. En el caso de lesiones por encima de T7/8, se deben meter los brazos del paciente hacia los lados para permitir la obtención de imágenes fluoroscópicas laterales (ver Tabla de materiales).
3. Esterilize/prepare el área quirúrgica con una preparación quirúrgica y cubra el campo quirúrgico con paños estériles.
4. Localice el nivel operatorio con fluoroscopia y haga una marca en la piel a nivel operatorio.
   1. Con el uso de la fluoroscopia en una vista antero-posterior (AP), se cuenta hacia arriba desde la costilla más baja para los niveles quirúrgicos torácicos inferiores, o se cuenta regresiva desde la costilla más alta para los niveles quirúrgicos torácicos más altos, para localizar el nivel quirúrgico.
5. Coloque una aguja subdérmica poco profunda en el pedículo caudal de interés para que sirva como marcador de referencia para la porción lateral de la puntería.
6. Dibuje una línea de trayectoria en la vista AP, apuntando al área de interés.
   NOTA: La trayectoria para el abordaje de una hernia de disco torácico generalmente se proyecta de una dirección craneal a caudal y lateral a medial para evitar la salida de la raíz nerviosa dentro del agujero neural al nivel de interés.
7. Marque la distancia desde la línea media hasta el punto de entrada del endoscopio, que generalmente está a 6-8 cm de la línea media en la columna torácica.
8. Realice una incisión de 1 cm en el punto de entrada de la piel con un bisturí.
9. Con fluoroscopia de vista lateral, avance una aguja de biopsia dirigida (consulte la Tabla de materiales) hacia la articulación facetaria índice. Debido al ángulo de aproximación dorsal al ápice costal y a las articulaciones facetarias inclinadas hacia abajo de medial a lateral en la columna torácica, es probable que la aguja de biopsia caiga en la cara lateral de la faceta articular inferior.
10. Una vez que la aguja de biopsia esté acoplada a la articulación facetaria a nivel del índice, avance la aguja hacia la articulación facetaria varios milímetros para garantizar un acoplamiento y una seguridad adecuados.
11. Cambie la aguja de biopsia por una guía (consulte la Tabla de materiales) y devuelva la fluoroscopia a la vista AP.
12. Bajo fluoroscopia AP, se colocan dilatadores secuenciales sobre la guía y se escaria la cara lateral de la articulación facetaria (proceso articulado superior) para agrandar el agujero neural, teniendo cuidado de no cruzar la línea pedicular medial (es decir, el límite lateral del canal).
    NOTA: Los dilatadores secuenciales son un conjunto de tres retractores tubulares progresivamente grandes que dilatan el tejido blando que rodea la aguja de biopsia/alambre K al calibre requerido para la introducción de una cánula endoscópica.
13. Una vez finalizado el escariado, coloque la cánula endoscópica (diámetro interior de 6,5 mm; diámetro exterior de 7,5 mm, ver Tabla de Materiales) sobre el dilatador más grande y avance la cánula hasta el agujero neural.
14. Retire la guía y los dilatadores, dejando la cánula endoscópica en su lugar.
15. Inserte el endoscopio en la cánula endoscópica.
16. Utilizando una fresa de diamante de 3,5 mm en un taladro endoscópico (ver Tabla de Materiales), perfore una parte del proceso articulado superior restante para permitir la visualización en el receso lateral del canal espinal.
17. Utilice la sonda endoscópica de disector para identificar el receso lateral, el espacio discal, la hernia discal y el saco tecal (Figura 1).
18. Retire cualquier fragmento libre de material de hernia de disco de fácil acceso con pinzas de agarre.
19. En el caso de las hernias discales grandes y/o calcificadas en particular, utilice la fresa de diamante de 3,5 mm para perforar una pequeña cavidad en el cuerpo vertebral craneal, caudal y ventral a la hernia discal (es decir, una corpectomía limitada) para facilitar la manipulación de los fragmentos de hernia discal lejos de la médula espinal. Cortar el anulo/ligamento longitudinal posterior por encima y por debajo de la hernia discal para liberar la hernia discal antes de movilizarla y extirparla.
    NOTA: A medida que avanza la descompresión, el saco tecal quedará a la vista. Se verá que el saco tecal pulsa cuando se logra una descompresión adecuada. El punto final de la cirugía es cuando el saco tecal se visualiza en configuración anatómica, pulsante.
20. Una vez extirpada la hernia discal y descomprimida la médula espinal, se retira la cánula endoscópica y se cierra la incisión cutánea de 1 cm con suturas monocrílicas 3-0 enterradas dérmicamente profundas (ver Tabla de Materiales). Sella el cierre de la piel con un adhesivo de pegamento dérmico.

3. Cuidados postoperatorios

NOTA: Si el paciente no tenía déficits neurológicos/funcionales graves antes de la operación y su dolor está bien controlado, se le da el alta a casa el mismo día.

1. Dar de alta a los pacientes con Acetaminofén 300 - Codeína 30 (1-2 comprimidos a tomar cada 4-6 h PRN dolor) y metocarbamol 500 mg (1 comprimido cada 6-8 h PRN espasmos musculares).
   NOTA: Los pacientes con déficits neurológicos preoperatorios graves pueden ser evaluados para ser dados de alta para rehabilitación hospitalaria.
2. Indique a los pacientes que mantengan la incisión seca durante un día, después del cual pueden ducharse normalmente.
3. Indique a los pacientes que no sumerjan la herida en agua durante al menos 6 semanas.
4. Indique a los pacientes que eviten las actividades extenuantes y minimicen el agachamiento, el levantamiento de más de 10 libras o la torsión del torso durante 6 semanas después de la operación.

Resultados

Hombre de 74 años con antecedentes de diabetes tipo 2 e hipertensión que presentó de 3 a 4 meses de dolor en la parte media de la espalda y dolor lumbar junto con debilidad progresiva en las extremidades inferiores bilaterales proximales. En el examen físico, se observó que el paciente tenía 4/5 de fuerza en sus músculos psoas bilaterales, así como reflejos rotulianos 3+. La resonancia magnética y la tomografía computarizada mostraron una hernia discal T11/12 grande y calcificada con compresión de la médula espinal y mielomalacia (Figura 2). Debido a los síntomas de mielopatía progresiva del paciente y al grado de compresión de la médula espinal observado en las imágenes, se recomendó la intervención quirúrgica.

El paciente fue sometido a discectomía torácica endoscópica completa por vía transforaminal. El tiempo de funcionamiento fue de 2 h 56 min. La pérdida de sangre estimada fue mínima. El paciente se encontraba neurológicamente estable en el postoperatorio y fue dado de alta el mismo día. En el transcurso de las siguientes semanas, la fuerza proximal de sus piernas mejoró sustancialmente. La resonancia magnética postoperatoria demostró una resección casi completa de la hernia discal T11/12 con mielomalacia residual observada dentro de la médula espinal a ese nivel (Figura 3).

En la actualidad, los datos sobre los resultados de la discectomía torácica transforaminal endoscópica completa se extraen principalmente de series de casos retrospectivas e informes de casos, pero los resultados de estos estudios indican que los resultados posoperatorios son en gran medida favorables. Bae et ^al.12 publicaron una serie en la que describen los resultados de 92 pacientes sometidos a discectomía torácica endoscópica completa transforaminal bajo anestesia local. Todos los pacientes mostraron una reducción significativa del dolor (Escala Visual Analógica, EVA) y de la discapacidad (Escala de Discapacidad de Oswestry, ODI) después de la cirugía. Las complicaciones incluyeron deterioro neurológico en 1 paciente (1,1%), parestesias transitorias de las extremidades inferiores en 3 pacientes (3,3%) y hernias discales recurrentes en 2 pacientes (2,2%). Una serie de Nie y Liu¹³ describió los resultados de 13 pacientes con hernias discales torácicas tratados con discectomía endoscópica transforaminal. Todos los pacientes experimentaron una mejoría sustancial en la EVA y la ODI en el postoperatorio. Un paciente desarrolló una cefalea posicional en el postoperatorio que se resolvió con un parche sanguíneo epidural y otro paciente desarrolló una hernia discal recurrente a los 8 meses después de la operación. En una serie de Houra et ^al.14 se describieron los resultados a largo plazo de 16 pacientes sometidos a discectomía endoscópica transforaminal por hernias discales torácicas. La gran mayoría de los pacientes experimentaron mejoras sustanciales en las puntuaciones de dolor postoperatorio y discapacidad, y no se informaron complicaciones.

Figura 1: Imágenes de fluoroscopia intraoperatoria en un paciente sometido a discectomía torácica endoscópica transforaminal. (A) AP y (B) imágenes laterales que demuestran la trayectoria inicial del abordaje endoscópico transforaminal. (C,D) Imágenes AP que demuestran el uso de la sonda de disector con punta esférica para orientar al cirujano, con (C) demostrando la extensión craneal de la sonda en el receso lateral ipsilateral cranealmente y (D) demostrando la extensión de la sonda hasta la línea media. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Resonancia magnética y tomografía computarizada preoperatorias. Imágenes preoperatorias de un hombre de 74 años que presenta dolor de espalda y signos/síntomas de mielopatía torácica. Imágenes ponderadas en T2 de la columna torácica de la columna torácica (A, sagital; B, axial) muestran una gran hernia discal central en T11/12, que provoca compresión de la médula espinal. Las imágenes de TC preoperatorias (C, sagital, D, axial) demuestran calcificación dentro de la hernia discal. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Resonancia magnética postoperatoria. Imagen posoperatoria de resonancia magnética sagital ponderada en T2 de un hombre de 74 años que se sometió a una discectomía endoscópica T11/12 por una hernia discal grande y calcificada. Se observa una resección casi completa de la hernia discal, con anormalidad residual de la señal T2 intrínseca dentro de la médula espinal (flecha). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Discusión

Las hernias discales torácicas, aunque relativamente raras, pueden ser una fuente de dolor no controlado y déficits neurológicos que afectan sustancialmente la calidad de vida de los pacientes². Los tratamientos quirúrgicos tradicionales de las hernias discales torácicas son relativamente invasivos y se asocian a una importante morbilidad postoperatoria ^4,8,9. La discectomía torácica transforaminal endoscópica completa proporciona un método ultra mínimamente invasivo para el tratamiento quirúrgico de las TDH, que permite la resección completa de los discos torácicos a través de una incisión de 1 cm y con una disección muscular o extirpación ósea mínima asociada, minimizando el dolor postoperatorio y la necesidad de estancias hospitalarias prolongadas. Debido a que la cirugía endoscópica completa de la columna vertebral requiere solo una extirpación ósea mínima, por lo general no hay necesidad de fusión o instrumentación en pacientes que se someten a una discectomía torácica endoscópica completa, como puede haber después de algunos abordajes anteriores o posterolaterales tradicionales.

Los pacientes con hernias de disco torácico blando en localizaciones centrales, paracentrales, foraminales y/o extraforaminales, con o sin migración craneal/caudal, son candidatos para la discectomía endoscópica endoscópica transforaminal torácica completa. Las hernias parcialmente calcificadas o con calcificación periférica, pero aún con contenidos en gran parte blandos en los estudios de TC preoperatorios también son candidatas para este abordaje. Las hernias discales densamente calcificadas representan un desafío para la técnica endoscópica completa y pueden resultar en una descompresión incompleta o insuficiente, pero no están estrictamente contraindicadas.

La localización del nivel operatorio es clave para cualquier intervención quirúrgica en la columna vertebral, y la localización en la columna torácica puede ser más difícil que en la columna cervical o lumbar. Las claves para una localización exitosa incluyen (1) suficientes imágenes preoperatorias que demuestren el nivel de la patología en relación con la columna cervical y/o lumbar y evalúen cualquier anatomía variante/traslacional, (2) evaluación de imágenes preoperatorias para detectar características anatómicas únicas (por ejemplo, osteofitos cercanos, fracturas) que pueden ayudar con la localización durante la cirugía, y (3) consideración de la colocación preoperatoria de un marcador pedicular, al nivel de interés por parte de un radiólogo en casos donde el riesgo de una cirugía de nivel incorrecto se considera relativamente alto. Además, se requiere una comprensión profunda de la anatomía del foramen neural para todas las cirugías endoscópicas transforaminales de la columna, ya que la visualización desde un enfoque endoscópico es relativamente limitada en comparación con los enfoques abiertos tradicionales, y la desorientación visuoespacial puede conducir a la compresión inadvertida de las raíces nerviosas o la médula espinal. Al realizar la focalización inicial, es importante utilizar una trayectoria que permita el acceso al espacio epidural ventral y, al mismo tiempo, evitar la ruptura inadvertida de la cavidad pleural. Las imágenes de resonancia magnética axial preoperatoria a nivel de patología pueden ayudar con el cálculo de una trayectoria de abordaje inicial. Por último, mientras que algunos autores han descrito el uso de anestesia local para la discectomía torácica transforaminal endoscópica completa¹², preferimos utilizar anestesia general con neuromonitorización completa y una línea arterial, ya que el movimiento inesperado del paciente durante una cirugía de este tipo presenta riesgos de compresión de la médula espinal.

Las principales limitaciones de la discectomía torácica transforaminal endoscópica completa son (1) la dependencia de la técnica en el equipo endoscópico, que puede no estar al alcance de todos los cirujanos de columna, y (2) la curva de aprendizaje asociada con la cirugía endoscópica completa de la columna vertebral en general. Los cirujanos que son nuevos en la práctica de la cirugía endoscópica completa de la columna vertebral pueden ser los más adecuados para evitar la resección endoscópica completa de las hernias de disco torácico en su formación endoscópica temprana. Las hernias discales torácicas calcificadas pueden considerarse otra contraindicación relativa, ya que a menudo son adherentes a la duramadre ventral, pero sin embargo pueden extirparse de forma segura en muchos casos, como se describe en el caso representativo anterior.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
#10 bisturí
3-0 Sutura monocrilativa	Ethicon	Y427H
40 x 2 mm Guglielmi Bobina desmontable	Boston Scientific/Target	M0013612040
arco en C/fluoroscopio	GE Healthcare
Dermabond Adhesivo cutáneo tópico	Ethicon	DNX6
Endoscopio	Tessys, Joimax gmbh, Karlsruhe, Alemania
Cánula endoscópica	Tessys, Joimax gmbh, Karlsruhe, Alemania
Taladro endoscópico/"Shrill"	Joimax gmbh, Karlsruhe, Alemania
Tubo de irrigación endoscópica	Joimax gmbh, Karlsruhe, Alemania
Torre endoscópica	Joimax gmbh, Karlsruhe, Alemania
Guidewire/K-wire	Joimax gmbh, Karlsruhe, Alemania
Aguja Jamshidi	Joimax gmbh, Karlsruhe, Alemania		Aguja de biopsia
Delantal
Solución salina
Mesa de operaciones radiolúcida	Mizuho OSI Jackson Mesa	quirúrgica modular
Paños quirúrgicos	Joimax gmbh, Karlsruhe, Alemania
Preparación
Tessys Endo-Flexprobe	Joimax gmbh, Karlsruhe, Alemania	TEFP32020