El varicocele depende en gran medida de las técnicas de diagnóstico angiográfico para el examen y la evaluación relacionados con la enfermedad. Con el fin de diagnosticar mejor el varicocele, combinamos las posiciones supina y de pie para las imágenes del varicocele, y se utiliza la ecografía con contraste para los pacientes con reflujo discreto. Este enfoque facilita la detección temprana, el diagnóstico y el tratamiento del varicocele.
Artículo de método
Imágenes combinadas de decúbito supino y bipedestación para el varicocele: un enfoque diagnóstico mejorado
En este artículo
Resumen
Resumen
El varicocele, una de las principales enfermedades que afectan a la salud reproductiva masculina, depende en gran medida de las técnicas de diagnóstico angiográfico para el examen y la evaluación relacionados con la enfermedad. La angiografía tradicional por varicocele a menudo emplea una posición supina para facilitar la relajación de los músculos del área de la ingle, la inserción del catéter de angiografía y las imágenes. Sin embargo, la posición supina puede causar reflujo sanguíneo, subestimando así la incidencia clínica de varicocele, lo que resulta particularmente en diagnósticos erróneos de varicoceles del lado derecho o bilaterales. Para abordar este problema, este estudio propone el uso combinado de posiciones supina y de pie para la obtención de imágenes de varicocele. La posición de pie aumenta la presión abdominal inferior, lo que hace que el grado de varices sea más prominente en las imágenes. En comparación con el uso exclusivo de la posición supina, el método empleado en este estudio reduce eficazmente la tasa de diagnóstico erróneo de varicoceles del lado derecho o bilaterales. Este enfoque tiene como objetivo facilitar la detección temprana, el diagnóstico y el tratamiento del varicocele, reduciendo eficazmente la amenaza potencial de la enfermedad para la salud reproductiva masculina. También ayuda a mejorar la precisión de la evaluación de la enfermedad, proporcionando más referencias para seleccionar planes de tratamiento posteriores.
Introducción
A nivel mundial, la infertilidad se ha convertido gradualmente en un problema de preocupación apremiante para los médicos e investigadores, y los trastornos relacionados reciben una atención significativa. Entre ellas, el varicocele (VC) es considerado una de las principales causas de infertilidad masculina, especialmente con una tasa de incidencia que alcanza hasta el 80% en la población infértil secundaria1. El diagnóstico preciso y oportuno de estas enfermedades es fundamental, ya que determina directamente la elección posterior del tratamiento y su eficacia.
El método diagnóstico convencional para el varicocele se basa principalmente en las manifestaciones clínicas y los exámenes físicos2. La ecografía Doppler color es el método preferido de diagnóstico para el varicocele, pero su tasa de detección depende de la experiencia del examinador3. En la práctica, muchos ecografistas optan por realizar el examen únicamente en posición supina. Sin embargo, en comparación con la posición de pie, la presión abdominal se reduce en la posición supina, lo que puede conducir a lesiones pasadas por alto o subestimadas4, lo que influye en las decisiones de tratamiento y en los resultados.
Para diagnosticar con mayor precisión el varicocele, la investigación médica moderna ha comenzado a explorar métodos de diagnóstico adicionales. La ecografía con contraste (CEUS), una técnica para evaluar la perfusión microvascular5, cuenta con capacidades superiores de imagen vascular y se ha aplicado ampliamente en órganos como el hígado6, la mama7 y el riñón8, pero su aplicación en los varicoceles sigue siendo limitada. Este estudio propone un enfoque innovador: combinar imágenes en decúbito supino y de pie para el varicocele. En una postura de pie, debido al aumento de la presión abdominal inferior, las várices parecen más pronunciadas durante la toma de imágenes. Junto con las técnicas de contraste, el reflujo en los pacientes se puede observar de forma más directa. Este método no solo mejora significativamente la precisión diagnóstica y reduce el riesgo de diagnósticos perdidos, sino que también proporciona a los médicos una visión más completa de la enfermedad, lo que permite una evaluación más precisa y, posteriormente, un plan de tratamiento más adecuado. En resumen, este estudio tiene como objetivo ofrecer a los médicos e investigadores una herramienta diagnóstica novedosa y más eficaz, abordando la creciente preocupación de salud pública del varicocele de forma más eficaz.
Protocolo
Este estudio recibió la aprobación del Hospital de Investigación de Planned Parenthood de Shanghái. Los criterios diagnósticos, las indicaciones quirúrgicas y las contraindicaciones están en línea con el consenso de expertos de las "Guías para el diagnóstico y tratamiento andrológico", la "Sociedad China de Andrología" y las "Guías de salud sexual y reproductiva de la Asociación Europea de Urología". Se excluyeron de este estudio los pacientes con parejas femeninas que padecían enfermedades que afectaban a la fertilidad. Se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes incluidos en el estudio.
1. Instrumentos de funcionamiento
- Asegurar la disponibilidad de instrumentos esterilizados y otros equipos mencionados en la Tabla de Materiales.
2. Preparativos previos al examen
- Asegúrese de que el paciente no sea alérgico al agente de contraste.
- Configure los ajustes de ultrasonido utilizando la máquina de ultrasonido, la sonda i18LX5, con una frecuencia de 5 MHz, un índice mecánico de 0,07, un rango dinámico de 50-55 dB, modo de onda base ajustado al área de interés y modo armónico ajustado por debajo del área de interés.
3. Examen de angiografía combinada por varicocele
- Haga que el examinado primero tome una posición supina (Figura 1).
- Utilice la sonda perpendicular al eje longitudinal del examinado para realizar una ecografía bidimensional desde el anillo inguinal externo hasta el segmento superior de la cabeza del epidídimo.
- Fije la vista de la sonda en el segmento donde las venas varicosas son más prominentes (Figura 2A) y haga clic en el botón de la regla (distancia) para registrar los diámetros de las venas en el lado derecho (Figura 2B).
- Del mismo modo, examine las venas espermáticas del lado izquierdo.
- Indique al paciente que se ponga de pie (Figura 3).
- Usando el mismo método, mida el diámetro de las venas espermáticas en ambos lados.
- Presione el modo de ultrasonido Doppler color en el teclado y active el modo de película. Indique al paciente que respire Valsalva, seleccione el área roja en la pantalla y registre el tiempo de reflujo venoso (Figura 4).
- Para los pacientes con un diámetro de vena espermática estacionaria de >2,8 mm y sin reflujo evidente durante la maniobra de Valsalva, se debe proceder con una venografía espermática interna.
- Desinfectar la vena central del codo izquierdo con una bola de algodón con alcohol y utilizar una jeringa de 5 mL para inyectar balísticamente 2,4 mL de agente de contraste, seguido de una inyección de 5,0 mL de solución salina (Figura 5).
- Cambie al modo de ultrasonido con contraste mejorado. Indique al paciente que respire Valsalva, grabe imágenes en un modo de ultrasonido con contraste mejorado y registre la duración del reflujo (Figura 6).
Resultados
De junio de 2022 a junio de 2023, nuestra institución realizó un total de 2.789 ecografías de venas testiculares. Entre ellos, la tasa de detección positiva de varicocele fue del 84,51%. En concreto, el 24,35% de los pacientes tenía varicocele unilateral (izquierdo), el 2,34% varicocele unilateral (derecho) y el 73,31% varicocele bilateral. Cabe destacar que en la ecografía supina (Figura 1), aproximadamente el 48,45% de los pacientes no mostraron varices en el lado derecho del cordón espermático (Figura 2), pero se detectó varicocele en el lado derecho al estar de pie (Figura 3), al mismo tiempo, se aprecia reflujo sanguíneo (Figura 4). Entre todos los pacientes con varicocele, el varicocele grado I° fue el más frecuente, representando el 56,34% del total de pacientes. Además, el varicocele en todos los pacientes mostró una tendencia al empeoramiento al estar de pie. Para 157 pacientes con varicocele grado I° o superior, debido al reflujo sanguíneo poco visible, se agregaron pruebas angiográficas adicionales (Figura 5). De estos 157 pacientes, 136 sí observaron reflujo en las imágenes angiográficas ecográficas (Figura 6). Los datos detallados del examen de estos casos se pueden ver en la Tabla 1. Además, 367 pacientes se sometieron con éxito a la varicocelectomía en nuestra institución, y se confirmó la presencia de varicocele durante la cirugía.
Figura 1: Posición supina Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Detección del diámetro de la vena espermática. (A) Fije la vista de la sonda en el segmento donde las venas varicosas son más prominentes. (B) Registre los diámetros de las venas en el lado derecho. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Posición de pie Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Tiempo de reflujo de Venus y duración del reflujo. Indique al paciente que respire Valsalva y (A) registre el tiempo de reflujo venoso. La parte roja representa el reflujo. (B) Mida la duración del reflujo utilizando ultrasonido Doppler de espectro. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Inyección de agente de contraste. Inyecte balísticamente 2,4 mL de agente de contraste. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 6: Grabación de imágenes. Grabe imágenes en un modo de ultrasonido con contraste mejorado y el área blanca resaltada indica la presencia de reflujo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Artículos | Valor | |
| Exámenes (total) (n) | 2789 | |
| Edad (años), media ± desviación estándar (rango) | 32,33 ± 4,03 | |
| Pacientes con varicocele, n (%) | 2357 (84.51%) | |
| Varicocele unilateral (izquierdo), n (%) | 574 (24.35%) | |
| Varicocele unilateral (derecho), n (%) | 55 (2.34%) | |
| Varicocele bilateral, n (%) | 1728 (73.31%) | |
| Grado I°, n (%) | 1328 (56.34%) | |
| > Grado I°, n (%) | 1029 (43.66%) | |
| Varicocele observado solo en posición de pie, n (%) | 1142 (48.45%) |
Tabla 1: Características de los pacientes a los que se les realizó ecografía de venas testiculares.
Discusión
Con la intensificación de la investigación en el ámbito de la salud reproductiva masculina en los últimos años, se ha reconocido que el varicocele es uno de los principales factores que afectan a la fertilidad masculina. Aunque sus manifestaciones clínicas son diversas, el diagnóstico preciso y eficaz sigue siendo un paso fundamental para determinar los resultados terapéuticos. El examen físico (EP) es extremadamente importante en la detección del varicocele; Una vena varicosa en forma de gusano en la base del escroto se puede ver en pacientes con varicocele grave, y para pacientes con varicocele leve a moderado, el diagnóstico se puede hacer a través de la palpación. Sin embargo, un estudio demostró que la precisión de la EP en el diagnóstico del varicocele fue del 63,5%, y la EP debe ser seguida por la UCD para aumentar la precisión diagnóstica9. La ecografía escrotal es una modalidad muy utilizada para el diagnóstico de los varicoceles. Los hallazgos Doppler típicos incluyen flujo venoso en reposo con inversión de flujo intermitente o continuo con Valsalva3. Las clasificaciones de Sarteschi y Dubin son las más utilizadas10,11. Es ampliamente aceptado que la progresión del varicocele puede llevar a una disminución de la función espermatogénica testicular y, en casos graves, incluso resultar en atrofia testicular, perjudicando profundamente la capacidad reproductiva del paciente12,13. En consecuencia, un diagnóstico precoz oportuno y preciso, combinado con un tratamiento racional, puede contrarrestar eficazmente esta disminución de la calidad del semen14.
Si bien las imágenes tradicionales en decúbito supino ofrecen a los médicos comodidad operativa y de procedimiento, tienen limitaciones diagnósticas, especialmente cuando se detectan varicoceles del lado derecho o bilaterales, lo que lleva a posibles diagnósticos erróneos. A través de nuestras observaciones clínicas, encontramos que en posturas específicas como la posición supina, los síntomas del varicocele no eran evidentes en la vena espermática derecha de 1030 pacientes. Por ejemplo, en la Figura 3, el diámetro de la vena espermática es de solo 2 mm. Sin embargo, cuando se cambió a una posición de pie, estos síntomas se volvieron marcadamente prominentes (Figura 4 y Figura 6). Tales disparidades diagnósticas inducidas por cambios posturales podrían atribuirse a la alteración del reflujo sanguíneo y a la disminución de la presión intraluminal en la postura supina, lo que hace que la vena varicosa derecha sea menos perceptible. Además, casi todos los pacientes mostraron una gravedad exacerbada del varicocele al estar de pie en comparación con la posición supina. El uso de un enfoque combinado de imágenes en decúbito supino y de pie no solo mejora la precisión del diagnóstico, sino que también ayuda a la evaluación y el tratamiento oportunos y efectivos del varicocele, elevando la calidad de los servicios médicos. Esto ayuda a más pacientes a obtener un diagnóstico temprano preciso y un tratamiento racional oportuno, mitigando el impacto de la afección que amenaza la fertilidad.
Al mismo tiempo, la ecografía con contraste, como técnica para evaluar la perfusión microvascular, aún no ha sido ampliamente adoptada en la evaluación diagnóstica de los varicoceles. La detección convencional del reflujo varicocele a menudo emplea ultrasonido Doppler color, pero este método tiene limitaciones inherentes al evaluar el reflujo vascular, particularmente arrojando resultados falsos negativos en escenarios de flujo sanguíneo lento, por lo que no puede medir con precisión la gravedad del varicocele. Por el contrario, al usar agentes de contraste, la dirección del flujo sanguíneo se puede observar más claramente en el modo de contraste y se puede discernir el momento del reflujo. La flebografía B-ultra de rutina para varicoceles adopta principalmente la ruta de la vena femoral, que es más traumática y menos aceptable para los pacientes. Por lo tanto, proponemos inyectar el agente de contraste desde la vena cubital mediana izquierda. Este método es menos invasivo, más conveniente desde el punto de vista operativo y no prolonga el tiempo de imagen, sirviendo como un examen complementario crucial para los pacientes diagnosticados con varicocele sin reflujo detectado. Esto puede prevenir eficazmente las evaluaciones erróneas de la gravedad del varicocele por parte de los médicos, lo que podría afectar el tratamiento posterior.
El punto clave de la detección ultrasónica del varicocele es que el valor crítico del diámetro interior del vaso sanguíneo es sólo de referencia. La presencia o ausencia de una señal de reflujo es una base importante para establecer el diagnóstico. Por lo tanto, para los pacientes con un diámetro interno más amplio, si no se observa reflujo, se debe realizar una ecografía adicional con contraste. Se necesita una cierta cantidad de tiempo para que el agente de contraste haga efecto, por lo que la prueba no se puede realizar inmediatamente después de la inyección del agente de contraste. Por lo general, es mejor realizar la prueba 5-10 minutos después de la inyección del agente de contraste. La limitación de este estudio es que el paciente necesita cambiar la posición del cuerpo, por lo que el tiempo de detección es más largo en comparación con otros métodos. Además de esto, el uso de agentes de contraste aumentará los costos médicos.
En resumen, en comparación con las infecciones del tracto urogenital y la epididimitis, el diagnóstico y el tratamiento de los varicoceles parecen más complejos. No obstante, con los avances en la tecnología médica y la investigación, siguen surgiendo nuevos métodos de diagnóstico y estrategias de tratamiento, que ofrecen un espectro terapéutico más amplio para los pacientes. La técnica combinada de flebografía por imagen explorada en este estudio puede evitar eficazmente los diagnósticos erróneos y, sin lugar a dudas, proporciona una perspectiva innovadora y progresiva para el diagnóstico de los varicoceles, lo que también allana el camino para futuras investigaciones y direcciones de tratamiento.
Divulgaciones
El autor no tiene conflictos de intereses que revelar.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Desinfectante de la piel Dianerkang Iodophor | Shanghai Likang Desinfectante HI-Tech Co, Lid | 31005102 | Para la desinfección de la piel y el contenido efectivo de yodo es de 4,5 g / L ~ 5,5 g / L |
| Pinzas de apósito desechables | Jiaxing Zhongxin Medical Instrument Co., Ltd | MLD-01 | Sosteniendo bolas de algodón desinfectante para la desinfección |
| Solución salina fisiológica | Shanghai Kindly Medical Instruments Co., Ltd | 2452161324 | Se utiliza para inyectar agentes de contraste |
| Sonda poco profunda (alta frecuencia) | General Electric Company | Voluson E6 | Dispositivos para transmitir y recibir ondas ultrasónicas |
| Microburbujas de hexafluoruro de azufre para inyección | BRACCO INTERNATIONAL BV | SonoVue | Mejora la tasa de eco de ultrasonido de la sangre, mejorando así el contraste entre la sangre y los tejidos circundantes |
| Acoplamiento ultrasónico agente | Shanghai Junkang Medical Equipment Co., Ltd | DS-1 | Elimine los espacios de aire entre la sonda y el objeto detectado, mejore la eficiencia de transmisión del |
| ultrasonido Equipo de diagnóstico por ultrasonido | General Electric Company | Voluson E6 | Procese y muestre la señal recibida de la sonda |
| Vena Detained Needle | Shanghai Kindly Medical Instruments Co., Ltd | 60017202 | Canales venosos permanentes para reducir la fuga de fármacos y ahorrar tiempo |
Referencias
- Alsaikhan, B., Alrabeeah, K., Delouya, G., Zini, A. Epidemiology of varicocele. Asian J Androl. 18 (2), 179-181 (2016).
- Chiba, K., Ramasamy, R., Lamb, D. J., Lipshultz, L. I. The varicocele: Diagnostic dilemmas, therapeutic challenges and future perspectives. Asian J Androl. 18 (2), 276-281 (2016).
- Belay, R. E., Huang, G. O., Shen, J. K., Ko, E. Y. Diagnosis of clinical and subclinical varicocele: How has it evolved. Asian J Androl. 18 (2), 182-185 (2016).
- Punjani, N., Wald, G., Al-Hussein Alawamlh, O., Dudley, V., Goldstein, M. Standing ultrasound adds clinical utility for the diagnosis of varicoceles. J Urol. 206 (4), 1001-1008 (2021).
- Aziz, M. U., et al. Microvascular flow imaging: A state-of-the-art review of clinical use and promise. Radiology. 305 (2), 250-264 (2022).
- Fraquelli, M., et al. Contrast-enhanced ultrasound for the diagnosis of hepatocellular carcinoma in adults with chronic liver disease. Cochrane Database Syst Rev. 9 (9), Cd013483(2022).
- Yuan, Y., et al. Clinical value of contrast-enhanced ultrasound in breast cancer diagnosis. Comput Math Methods Med. 2022, 2017026(2022).
- Atri, M., Jang, H. J., Kim, T. K., Khalili, K. Contrast-enhanced us of the liver and kidney: A problem-solving modality. Radiology. 303 (1), 11-25 (2022).
- Cocuzza, M. S., et al. Diagnostic accuracy of physical examination compared with color doppler ultrasound in the determination of varicocele diagnosis and grading: Impact of urologists' experience. Andrology. 8 (5), 1160-1166 (2020).
- Valentino, M., Bertolotto, M., Derchi, L., Pavlica, P. Children and adults varicocele: Diagnostic issues and therapeutical strategies. J Ultrasound. 17 (3), 185-193 (2014).
- Pauroso, S., et al. Varicocele: Ultrasonographic assessment in daily clinical practice. J Ultrasound. 14 (4), 199-204 (2011).
- Pinto, K. J., Kroovand, R. L., Jarow, J. P. Varicocele related testicular atrophy and its predictive effect upon fertility. J Urol. 152 (2 Pt 2), 788-790 (1994).
- Komiya, A., Watanabe, A., Kawauchi, Y., Fuse, H. Testicular volume discrepancy is associated with decreased semen quality in infertile japanese males with varicoceles. Reprod Med Biol. 11 (3), 117-121 (2012).
- Kavoussi, P. K., et al. The impact of ipsilateral testicular atrophy on semen quality and sperm DNA fragmentation response to varicocele repair. Asian J Androl. 23 (2), 146-149 (2021).
Reimpresiones y permisos
