Aquí, presentamos un protocolo para la hepatectomía anatómica laparoscópica utilizando el enfoque de Takasaki y la navegación con fluorescencia de verde de indocianina en la resección S4/5/7/8.
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Artículo de método
Hepatectomía anatómica laparoscópica con el enfoque de Takasaki y fluorescencia verde de indocianina
En este artículo
Resumen
Resumen
La resección anatómica laparoscópica del hígado es un tratamiento estándar para el cáncer de hígado. La resección segmentaria de S4/5/7/8 es compleja y carece de procedimientos estandarizados, lo que conduce a complicaciones comunes. Las técnicas innovadoras son esenciales para mejorar la seguridad y los resultados. Un varón de 45 años con antecedentes de hepatitis B, función hepática de clase Child-Pugh A, puntuación de estado funcional (PS) 0 y nivel de alfafetoproteína (AFP) de 198,3 ng/mL fue diagnosticado con una masa de 4 cm × 5 cm × 5 cm en S4/7/8, lo que indica carcinoma hepatocelular (CHC) primario, estrechamente asociado con las venas hepáticas media y derecha (BCLC A). La tasa de retención de verde de indocianina (ICG) a los 15 minutos fue del 7,8%. El volumen hepático estándar (SLV) fue de 1073 mL, y el volumen hepático real fue de 1345 mL. Se realizó resección laparoscópica de los segmentos S4/5/8 y S7 parcial, resecando la vena hepática media (VHM) preservando la vena hepática derecha (VHR) por estar muy cerrada con el tumor. El remanente hepático (FLR) futuro fue de 590 mL, con una relación FLR/SLV del 55%. El procedimiento quirúrgico utilizó el enfoque de Takasaki para bloquear el pedículo hepático anterior derecho y la tinción de fluorescencia para identificar la línea de transección. La operación duró 205 min con una pérdida sanguínea estimada de 150 mL. El paciente no presentó complicaciones postoperatorias y fue dado de alta al sexto día. El estudio histopatológico confirmó carcinoma hepatocelular con márgenes de resección claros. El enfoque de Takasaki, combinado con la navegación por fluorescencia ICG, mejora significativamente la hepatectomía anatómica laparoscópica. Esta técnica mejora la visualización, reduce las complicaciones y ofrece un nuevo estándar para las resecciones hepáticas complejas.
Introducción
La hepatectomía anatómica laparoscópica ha transformado el tratamiento de las enfermedades hepáticas, proporcionando una alternativa mínimamente invasiva a las técnicas quirúrgicas abiertas tradicionales. La evolución en curso de la cirugía hepatobiliar enfatiza la necesidad de reducir la morbilidad postoperatoria al tiempo que se garantizan resultados oncológicos y funcionales adecuados. Entre las diversas técnicas quirúrgicas, el enfoque de Takasaki se destaca como una estrategia prometedora para la resección anatómica del hígado. A diferencia de los métodos convencionales, que pueden pasar por alto estructuras vasculares críticas, la técnica de Takasaki se centra en una comprensión detallada de la anatomía hepática, esencial para preservar el parénquima hepático y optimizar el campo quirúrgico durante las resecciones segmentarias1.
La compleja anatomía del hígado, caracterizada por un sistema vascular y biliar densamente ramificado, plantea desafíos significativos durante los procedimientos quirúrgicos. La resección de los segmentos 4, 5, 7 y 8, áreas críticas para mantener la función hepática y asociadas con mayores riesgos de complicaciones, requiere una planificación cuidadosa y precisión. El enfoque de Takasaki permite a los cirujanos evaluar y preservar sistemáticamente el suministro vascular y el drenaje de los segmentos hepáticos adyacentes, minimizando así el riesgo de isquemiae insuficiencia hepática postoperatoria.
Además, la incorporación de la tecnología de navegación por fluorescencia de verde de indocianina (ICG) mejora este paradigma quirúrgico. El ICG, administrado por vía intravenosa, se une a las proteínas plasmáticas, lo que permite la visualización del flujo sanguíneo hepático y las estructuras de los conductos biliares a través de imágenes de infrarrojo cercano3. Esta retroalimentación en tiempo real proporciona a los cirujanos una visión dinámica de la perfusión hepática y ayuda a identificar puntos de referencia anatómicos críticos. En particular, la navegación con fluorescencia ICG es invaluable durante las resecciones complejas, ya que delinea eficazmente los márgenes tumorales y refina la evaluación de la anatomía vascular4.
En este estudio, nos centramos en la implementación de la hepatectomía anatómica laparoscópica con el enfoque de Takasaki, potenciado por la navegación con fluorescencia ICG, para la resección de los segmentos hepáticos S4, S5, S7 y S8. Presentamos un caso que ilustra nuestras técnicas quirúrgicas, destaca los beneficios de la guía por fluorescencia y evalúa los resultados de los pacientes. A través de este reporte, pretendemos demostrar la factibilidad y eficacia de este abordaje quirúrgico integrado, contribuyendo al avance de estrategias mínimamente invasivas en cirugía hepatobiliar 5,6,7. Los hallazgos de este estudio subrayan la importancia de una planificación preoperatoria meticulosa, la integración avanzada de imágenes y el refinamiento continuo de las técnicas quirúrgicas para mejorar la seguridad del paciente y mejorar la recuperación postoperatoria8.
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Protocolo
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Tercer Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-Sen, que renunció al requisito de consentimiento informado debido al diseño retrospectivo anónimo de este estudio.
1. Selección de pacientes
- Confirmar la indicación de cirugía.
NOTA: Hombre de 45 años con antecedentes prolongados de hepatitis B y función hepática Child-Pugh Clase A, puntuación PS 0, nivel de AFP 198,3 ng/mL. La resonancia magnética y la CEUS mostraron un tumor de 4 cm 5 cm 5 cm en S4/7/8, lo que indica CHC primario, estrechamente asociado con el MHV y el RHV (el estadio tumoral es BCLC A). La tasa de retención de ICG a los 15 minutos es del 7,8%. El SLV fue de 1073 mL y el volumen hepático real fue de 1345 mL. De acuerdo con las guías de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), se decidió realizar la resección laparoscópica de los segmentos hepáticos S4/5/8 y S7 parcial mediante la resección del MHV preservando el RHV. El remanente hepático futuro (FLR) fue de 590 mL, y el FLR/SLV fue del 55%.
2. Consentimiento informado
- Discuta el procedimiento, los riesgos, los beneficios y las alternativas con el paciente. Obtener el consentimiento informado.
3. Evaluación preoperatoria
- Realizar pruebas de laboratorio de rutina, como hemograma completo, pruebas de función hepática y perfiles de coagulación.
- Realizar estudios de diagnóstico por imágenes para localizar tumores y evaluar la anatomía del hígado.
4. Configuración operativa
- Administre anestesia general siguiendo los protocolos estándar.
- Coloque al paciente en decúbito supino con el paciente ligeramente girado hacia la izquierda.
- Coloca los trócares.
- Establecer el neumoperitoneo con una aguja de Veress o una técnica abierta.
- Coloque 5 trócares: Coloque un trócar de cámara de 10 mm en el ombligo. Coloque los trócares de trabajo de 5 mm o 10 mm en los cuadrantes superiores izquierdo y derecho y, posiblemente, en la región epigástrica para la hepatotomía.
5. Técnica quirúrgica
- Exploración laparoscópica: Comience con una exploración abdominal completa para evaluar cualquier enfermedad metastásica o complicaciones abdominales.
- Colecistectomía: exponer el triángulo de Calot, diseccionar el conducto cístico y la arteria quística, luego ligar dos veces sus extremos proximales. Seccionar los vasos y el conducto, diseccionar la vesícula biliar del lecho hepático y lograr la hemostasia en la superficie del lecho hepático con electrocauterización.
- Disecciona el ligamento.
- Utilice un bisturí de ultrasonido para diseccionar el ligamento redondo del hígado, el ligamento falciforme y el ligamento coronario derecho parcial.
- Exponga el segundo portal hepático y la raíz de las venas hepáticas (RHV, MHV y vena hepática izquierda [LHV])
- Identificar la raíz del VHM y marcar la línea de transección hepática izquierda con el gancho de electrocoagulación (1 cm a la derecha a lo largo del ligamento falciforme).
- Evite un catéter 12# como la primera banda de bloqueo portal hepático para el procedimiento de Pringle.
- Realizar una ecografía intraoperatoria (IOUS).
- Explorar todo el hígado para excluir cualquier lesión que no se haya detectado antes de la operación. Seleccione una sonda laparoscópica de alta frecuencia (7,5-10 MHz), precaliente la consola de ultrasonido y ajuste la ganancia a 50-65 dB.
- Explorar la ubicación, el tamaño y el borde del tumor, especialmente la relación con el VHR y el VHM.
- Escanee el pedículo de glissión derecho/izquierdo y la ubicación de RHV/MHV.
- Con una gammagrafía IOUS, marque el margen tumoral con un gancho de electrocoagulación, asegurando que el margen de resección sea >1 cm.
- Realizar resección anatómica (enfoque de Takasaki)
- Realizar la maniobra de Pringle para ocluir la entrada del hilio hepático, luego diseccionar el pedículo hepático anterior derecho mediante un abordaje extraperitoneal.
- Divida algunas ramas pequeñas de G5 y libere moderadamente el pedículo hepático anterior derecho para facilitar la oclusión (use bulldog laparoscópico). Esto facilitará el corte del pedículo hepático anterior derecho después de que se divida el parénquima hepático posterior.
- Liberar la oclusión y observar la línea de isquemia hepática.
- Administrar ICG por vía intravenosa (3-5 mL, 0,025 mg/mL) tras el cierre del pedículo glissoniano anterior derecho. Utilice la tinción de fluorescencia para observar la extensión del segmento anterior derecho.
- Marque la línea de resección izquierda a lo largo del lado derecho del ligamento falciforme, inclinada hacia el pedículo hepático anterior derecho en la superficie visceral. Marque la línea de resección derecha de acuerdo con la tinción de fluorescencia.
- Realizar la transección del parénquima hepático.
- Utilice bisturíes ultrasónicos y dispositivos armónicos para iniciar la transección parenquimatosa a lo largo de la línea demarcada.
- Mantener la hemostasia mediante electrocauterización bipolar según sea necesario.
- En el lado izquierdo, divida varias ramas del G4 y V4 hasta la raíz del MHV.
- Divida el parénquima hepático derecho y divida el pedículo hepático anterior derecho y el MHV.
- Diseccionar cuidadosamente el tumor en S7 adyacente al RHV.
NOTA: Debido a que el tumor estaba estrechamente asociado con el VHM y el VHR, el VHR se conservó sobre el VHM porque el procedimiento FLR fue de 590 mL y el FLR/SLV fue del 55%.
- Completa la resección.
- Separe el hígado resecado de los tejidos circundantes.
- Reseque cuidadosamente los segmentos objetivo mientras se asegura de que todos los buques principales estén asegurados.
- Extracción de muestras: Recupere segmentos de hígado utilizando una bolsa de extracción endoscópica a través del puerto más grande o una incisión adicional si es necesario.
6. Cuidados postoperatorios
- Monitorización: Monitorizar los signos vitales, el equilibrio de líquidos y la función hepática en el postoperatorio.
- Manejo del dolor: Administrar analgesia apropiada (considerar bloqueos regionales si está indicado).
- Movilización temprana: Fomente la deambulación temprana para mejorar la recuperación.
- Seguimientos: Realice visitas de seguimiento para evaluar la función hepática y la curación y abordar cualquier complicación postoperatoria.
7. Documentación y control de calidad
- Mantener un informe operativo detallado que incluya el diagnóstico preoperatorio, los hallazgos, las técnicas utilizadas, así como los desafíos y soluciones intraoperatorios.
- Revisar los resultados y las complicaciones de manera estructurada para mejorar la calidad en el futuro.
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Resultados
Los resultados representativos de la aplicación de fluorescencia de verde de indocianina (ICG) en la resección hepática laparoscópica demuestran su impacto significativo en los resultados quirúrgicos, particularmente en la mejora de la visibilidad de las estructuras vasculares y biliares durante los procedimientos.
Una de las ventajas más notables de utilizar la navegación con ICG durante la resección hepática es su capacidad para delinear claramente los márgenes de resección no solo en la sup...
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Discusión
La hepatectomía anatómica laparoscópica con el enfoque de Takasaki y la navegación con fluorescencia ICG implica varios pasos críticos que son esenciales para garantizar resultados óptimos. Uno de los aspectos más cruciales es la evaluación preoperatoria, que incluye estudios de imagen como la resonancia magnética y la ecografía con contraste (CEUS) para localizar con precisión el tumor y evaluar la anatomía hepática. Este paso es vital para la planificación del abordaje quirúrgico, espe...
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Divulgaciones
Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Este trabajo fue apoyado por la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (Subvención No.82100692) y el Programa de Ciencia y Tecnología de Guangzhou (Subvención No.202201011097).
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Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Verde de indocianina inyectable | Dandong Yichuang Pharmaceutical Co., Ltd. | ||
| Dispositivos armónicos | Affacare Medical (Beijing) Co., Ltd | AH-1200 | |
| Bulldog laparoscópico | B. Braun Aesculap Co., Ltd | https://catalogs.bbraun.com/en-01/p/PRID00004560/bulldog-clips | |
| Sistema quirúrgico | Deeper Network Technologies Co., Ltd | https://www.digipmc.com/Product/info/1071 | |
| Bisturíes ultrasónicos | Affacare Medical (Beijing) Co., Ltd | AH-600 | |
| Ultrasonido | ALOKA Co., Ltd | ARIETTA 850 | |
| Veress aguja | Hangzhou Kangji Instrumentos Médicos Co., Ltd. |
Referencias
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Reimpresiones y permisos
