Descompresión endoscópica completa combinada con fusión intersomática lumbar oblicua para el tratamiento de la estenosis espinal lumbar con prolapso del núcleo pulposo

Resumen

Describimos una cirugía mínimamente invasiva que utiliza un sistema de endoscopia completa para completar visualmente la descompresión del canal espinal en la cirugía de fusión intersomática lumbar oblicua para la estenosis espinal lumbar con prolapso del núcleo pulposo.

Resumen

La fusión intersomática lumbar oblicua (OLIF, por sus siglas en inglés) se ha utilizado ampliamente para tratar la estenosis espinal lumbar. Sin embargo, los pacientes con prolapso del núcleo pulposo no son adecuados para esta cirugía. Presentamos un procedimiento quirúrgico híbrido que combina OLIF y descompresión endoscópica completa del canal espinal para abordar este problema. Durante el procedimiento OLIF, después de completar la discectomía, el sistema endoscópico se inserta en el espacio intervertebral para realizar la segunda mitad de la discectomía, eliminar el núcleo pulposo suelto y lograr la descompresión directa de la raíz nerviosa bajo visualización. Después de la descompresión, la raíz nerviosa libre se puede ver bajo la vista endoscópica. Con la ayuda de la endoscopia, se pueden ampliar las indicaciones para la cirugía OLIF, permitiendo el tratamiento de los casos de ciática causada por el núcleo pulposo. La fluoroscopia de rayos X intraoperatoria puede determinar la dirección y la ubicación de la descompresión debajo de la endoscopia. Todos los pacientes experimentaron un alivio satisfactorio de su dolor lumbar y de piernas después de la cirugía sin complicaciones. La descompresión endoscópica completa combinada con la fusión intersomática lumbar oblicua es una técnica quirúrgica eficaz y segura para la estenosis espinal lumbar con núcleo pulposo prolapsado.

Introducción

La fusión intersomática lumbar oblicua (OLIF) ha sido ampliamente utilizada para el tratamiento de la estenosis espinal lumbar 1,2,3,4. Tiene muchas ventajas, como el abordaje oblicuo que reduce la necesidad de una disección extensa de músculos, ligamentos y nervios, grandes jaulas intersomáticas y un injerto óseo extenso, lo que conduce a tasas de fusión más altas y resultados más duraderos^4,,5,6. Sin embargo, debido al principio técnico de tensar el ligamento para lograr una descompresión indirecta, los pacientes con prolapso del núcleo pulposo no son aptos para esta cirugía ^3,5,7.

Para los pacientes sin la estabilidad espinal comprometida, la cirugía de descompresión endoscópica completa puede aliviar eficazmente el nervio para lograr resultados clínicos satisfactorios ^8,9,10. La vista ampliada e iluminada puede ayudar al cirujano a lograr una descompresión directa. Sin embargo, la cirugía descompresiva endoscópica no es apropiada para los casos de inestabilidad medular preoperatoria ^8,11.

Con base en las fortalezas y debilidades de las dos cirugías, presentamos una cirugía híbrida mínimamente invasiva que combina OLIF con descompresión espinal endoscópica completa para el tratamiento de pacientes con estenosis espinal lumbar para quienes es necesaria la descompresión directa. El núcleo pulposo prolapsado se puede extirpar por completo sin complicaciones neurológicas. El resultado clínico es satisfactorio.

Protocolo

Este estudio ha sido aprobado por el Comité de Ética del Hospital General de Hebei. Se ha obtenido el consentimiento informado de todos los participantes.

NOTA: En la Figura 1 se muestra un diagrama de flujo de la descompresión endoscópica completa combinada con la cirugía OLIF.

1. Preparación preoperatoria (estudio radiográfico)

1. Determinar el segmento quirúrgico del paciente de acuerdo con el examen físico y el estudio radiológico. Utilice la evaluación por imágenes para localizar el disco herniado, determinar la altura del espacio intervertebral y comprobar si hay calcificación (Figura 2).
2. Mida la ventana entre el músculo psoas mayor y la arteria para asegurar la anchura suficiente para el espacio de la operación y para determinar si hay variaciones anatómicas (Figura 3).

2. Posición y marcado de la piel

1. Coloque al paciente en una posición de decúbito lateral (generalmente del lado izquierdo hacia arriba) para permitir el acceso a la columna lumbar después de la anestesia general. Logre la tracción de la pelvis doblando el lecho quirúrgico para ampliar el espacio de la operación.
2. Asegure el tórax y la pelvis del paciente a la mesa de operaciones con cinta ancha y coloque las caderas en flexión para relajar el músculo psoas mayor y los nervios del plexo lumbar (Figura 4).
3. Utilice un fluoroscopio para determinar el punto central del disco intervertebral en posición lateral. Haz una marca en la piel. Marque el contorno del ala ilíaca en la superficie de la piel (Figura 5).

3. Acercamiento y exposición

1. Realizar la incisión quirúrgica de aproximadamente 4 cm de largo, 3 cm anterior al centro del disco (Figura 6). Diseccione sin rodeos las tres capas de músculos abdominales sucesivamente a lo largo de la dirección de las fibras musculares, a saber, el músculo oblicuo externo, el músculo oblicuo interno y el músculo transversal (Figura 7).
2. Exponer la grasa retraperitoneal al campo quirúrgico. Diseccionar sin rodeos estas grasas para exponer el borde anterior del psoas (Figura 8). Retraiga el borde anterior del psoas posteriormente utilizando el disector de Cobb para exponer la superficie del disco (Figura 9).
3. Clava dos alambres de Kirschner en los cuerpos vertebrales proximal y distal del disco intervertebral. Bloquea el músculo psoas en el lado dorsal. Exponga claramente la cara lateral del disco intervertebral y el cuerpo vertebral (Figura 10).

4. Discectomía y descompresión

1. Incidir el anillo fibroso del disco con un bisturí de 10 hojas. Retire el material del disco degenerado del espacio intervertebral con las pinzas y el escariador (Figura 11).
2. Inserte el sistema endoscópico en el espacio intervertebral (Figura 12). Realizar el procedimiento quirúrgico bajo irrigación salina continua. La solución salina puede desbordarse libremente de la incisión cutánea. Controle el caudal de agua por la altura de la bolsa salina.
3. Extraer la porción posterior del material del disco intervertebral bajo visualización endoscópica directa. El canal espinal se encuentra en la posición de las 12 en punto en la visual, el anillo fibroso derecho está en la posición de las 6 en punto y las placas terminales se encuentran en las posiciones de las 9 en punto y las 3 en punto, respectivamente (Figura 13).
4. Realice la descompresión del canal espinal con cuidado desde el interior del disco hacia el exterior. Use pinzas, fórceps y la sonda para esto. Es más fácil descomprimir el receso lateral derecho que el izquierdo debido al ángulo de inclinación limitado del endoscopio.
5. Utilice una fresa de diamante en la descompresión cuando haya osteofitos en el borde posterior del cuerpo vertebral o cuando el disco intervertebral esté calcificado (Figura 14). Asegúrese de que la raíz nerviosa descomprimida se vea claramente debajo del endoscopio (Figura 15). Visualizar la posición de las pinzas mediante fluoroscopia de rayos X para confirmar la idoneidad de la descompresión (Figura 16).
   NOTA: La extirpación completa del núcleo pulposo durante la cirugía y la visualización directa, la descompresión más amplia y directa del canal espinal son factores clave para la recuperación de la función neurológica postoperatoria.

5. Fusión e instrumentación entre cuerpos

1. Después de la descompresión del canal espinal, retire el sistema endoscópico.
2. Realice los siguientes pasos bajo visualización directa: Primero, penetre en el anillo fibroso contralateral con un escariador. Inserte una jaula de peek llena de hueso artificial y proteína morfogenética 2 de hueso humano recombinante (rhBMP-2) verticalmente en el espacio intervertebral. Confirme la ubicación y el tamaño de la jaula mediante fluoroscopia de rayos X.
3. Inserte dos tornillos de 7 mm de diámetro en los cuerpos vertebrales en los lados cefálico y caudal. Use una varilla para conectar los dos tornillos (Figura 17).
4. Después de una hemostasia cuidadosa e irrigación del campo quirúrgico, suturar la incisión capa por capa y colocar un tubo de drenaje en el área quirúrgica (Figura 18).

6. Cuidados postoperatorios

1. El paciente puede levantarse de la cama con un aparato ortopédico 24 h después de la operación. Retire el tubo de drenaje cuando el volumen de drenaje sea inferior a 50 mL/24 h.

Resultados

De diciembre de 2023 a octubre de 2024, se realizó esta cirugía en 8 pacientes en nuestro hospital, incluidos 5 hombres y 3 mujeres con edades comprendidas entre los 44 y los 78 años, con una media de 67,9 años. El tiempo medio de operación fue de 135,8 min.

Los pacientes presentaron alivio de sus síntomas, incluyendo claudicación intermitente y ciática. La función neurológica en cada seguimiento mejoró mucho en comparación con la de antes de la cirugía.

Discusión

Esta cirugía alivia los síntomas causados tanto por la estenosis espinal como por el prolapso del núcleo pulposo, lo que resulta en resultados clínicos satisfactorios para los pacientes. Los resultados clínicos satisfactorios se atribuyen a la descompresión directa del canal espinal bajo la endoscopia, que difiere de la cirugía OLIF tradicional donde la descompresión del canal espinal se basa en la tensión del ligamento longitudinal posterior después de aumentar la altura intervertebral<...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Hueso artificial	Sichuan Guona Technology Co., LTD	NNBP/40D	4 mm &tiempos; 4 mm &tiempos; 20 mm
Sistema de endoscopio	SPINENDOS GmbH	SP081430.030	Diámetro interior: 4,3 mm; Diámetro exterior: 7,0 mm; Ángulo de campo: 80°; Ángulo visual: 30°; Longitud de trabajo: 181 mm.
pinza endoscópica	SPINENDOS GmbH	SP082781.835	φ 2.5 mm &tiempos;
Gancho endoscópico	SPINENDOS GmbH	SP082628.351	Φ 2.5 mm &tiempos;
Fresa de alta velocidad	XISHAN	LB29035J.DS	Φ 3.5 mm &tiempos; 310 mm
Radiología intervencionista	ELLIQUENCE	DTF-40	40 cm
Jaula de Peek	Bonovo	O-FUSE	50 mm &tiempos; 18 mm &tiempos; 13 mm
rhBMP-2	Jiuyuan Gene Engineering Co., Ltd	rhBMP-2	1.0 mg
Tornillos	Ruihe Medical	F0-05	Φ 7.0 mm &tiempos; 45 milímetros