Aplicación de la tecnología de imagen por fluorescencia verde de Indocianina en la resección laparoscópica de la cabeza pancreática que preserva el duodeno

Resumen

Este protocolo presenta un enfoque laparoscópico guiado por fluorescencia para la resección pancreática que preserva el duodeno utilizando verde de docianina preoperatorio para visualizar claramente la anatomía biliar, con el objetivo de reducir la lesión común de los conductos biliares y mejorar la seguridad y reproducibilidad del procedimiento.

Resumen

Este protocolo pretende demostrar la integración de la imagen de fluorescencia verde de indocyanina (ICG) en la resección laparoscópica de la cabeza pancreática con duodeno (LDPPHR) para permitir la visualización en tiempo real del árbol biliar y minimizar el riesgo de lesión en el conducto biliar común (CBD). Se seleccionan pacientes adultos con tumores malignos benignos o de bajo grado de la cabeza pancreática. Preoperatoriamente, se administran 5 mg de ICG por vía intravenosa para lograr una captación hepática óptima y excreción biliar. Durante el LDPPHR, se emplea un sistema de cámara de infrarrojo cercano para detectar fluorescencia y delimitar el CBD y sus relaciones anatómicas. Se colocan trocaros para optimizar el acceso de los instrumentos, y la disección escalonada expone el páncreas y el tracto biliar. La imagen de fluorescencia guía la esqueletización precisa y la protección del CBD durante la separación de la cabeza pancreática. El cuello pancreático se divide mediante energía ultrasónica; La reconstrucción se realiza mediante pancreaticojejunostomía de conducto a mucosa. Se utiliza una ecografía intraoperatoria como complemento para confirmar los márgenes anatómicos y la proximidad vascular. El manejo postoperatorio incluye la colocación y monitorización de drenajes guiados por mediciones de amilasa. En una serie de seis pacientes, este protocolo permitió una identificación biliar precisa, evitó lesiones de conductos biliares y se asoció con resultados favorables. Esta técnica guiada por fluorescencia mejora la seguridad quirúrgica y puede facilitar la adopción de estrategias de preservación de órganos en lesiones pancreáticas de la cabeza seleccionadas.

Introducción

Los tumores benignos y malignos de bajo grado del páncreas generalmente presentan un pronóstico favorable e incluyen principalmente neoplasias quísticas serosas (NSQ), neoplasias quísticas mucinosas (MCN), tumores neuroendocrinos, neoplasias pseudopapilares sólidas (SPN) y neoplasias mucinosas papilares intraductales (IPMN). Clínicamente, el NSC a menudo carece de síntomas específicos y suele detectarse de forma incidental durante exámenes de imagen^{rutinarios 1,2}. Algunos pacientes pueden experimentar molestias abdominales, hinchazón o ictericia. Los datos epidemiológicos indican que el NSQ representa aproximadamente el 25% de los tumores quísticos pancreáticos y se presenta predominantemente en mujeres de mediana edad y mayores. En los últimos años, su incidencia ha mostrado una tendencia al alza, posiblemente relacionada con los avances en tecnologías de imagen y la mayor concienciación sobre la salud pública. Aunque el NSQ tiene bajo potencial maligno, su crecimiento puede comprimir los tejidos y órganos circundantes, lo que provoca una serie de síntomas clínicos y aumenta la carga de la enfermedad en los pacientes. Las estrategias de tratamiento actuales incluyen principalmente un seguimiento cercano y la resección quirúrgica. Para pacientes con NSC asintomáticos y pequeños diámetros tumorales y sin riesgo de malignidad, se pueden elegir observaciones regulares de seguimiento. Sin embargo, en casos con síntomas significativos, agrandamiento tumoral o sospecha de malignidad, la resección quirúrgica es el método de tratamiento preferido.

La resección laparoscópica de la cabeza pancreática con duodeno ^{preservador 3,4,5} (LDPPHR), como técnica quirúrgica mínimamente invasiva avanzada, ha ganado una amplia atención en los últimos años para tratar enfermedades malignas benignas y de bajo grado de la cabeza pancreática. El concepto central de LDPPHR es extirpar la lesión en la cabeza pancreática mediante cirugía mínimamente invasiva, preservando el duodeno y el conducto biliar común, maximizando así la preservación de las funciones endocrina y exocrina del páncreas. En comparación con la pancreaticoduodenectomía clásica (DP), la LDPPHR evita la extracción excesiva del tejido pancreático y los órganos circundantes, reduce la interferencia con la estructura anatómica del tracto digestivo, disminuye la incidencia de complicaciones postoperatorias y mejora la calidad de vida postoperatoria^{de los pacientes 6}. Sin embargo, debido a la compleja estructura anatómica del páncreas y a la proximidad de la cabeza pancreática a vasos sanguíneos vitales y al sistema biliar, LDPPHR enfrenta ciertos desafíos en su aplicación, especialmente en lo que respecta a la exposición y protección del segmento intrapancreático del conducto biliar común. Diseccionar el conducto biliar común intrapancreático es propenso a lesiones en los conductos biliares, con una mayor incidencia de fugas biliares postoperatorias y estenosis biliar, que limitan la promoción adicional de LDPPHR.

El verde de^{Indocianina 7,8} (ICG) es un colorante fluorescente cercano infrarrojo seguro, no tóxico, con excelentes propiedades de penetración tisular y fluorescencia. El ICG es un colorante de yoduro anfifílico con una rápida tasa de eliminación hepática del 18%-24% por^{minuto 9}. Tras la inyección intravenosa, la ICG puede entrar en los conductos biliares extrahepáticos en dos minutos, logrando la visualización del sistema biliar, y puede ser inyectada varias veces durante la cirugía. La imagen de fluorescencia verde de indocyanina (ICG) ha surgido como una herramienta intraoperatoria prometedora en cirugía hepatopancreatobiliar, ofreciendo delimitación en tiempo real de la anatomía biliar y^{vascular 10,11}. En comparación con los enfoques convencionales que se basan únicamente en hitos anatómicos visuales o en ultrasonidos intraoperatorios, la fluorescencia ICG proporciona una visualización y precisión mejoradas, con estudios recientes que demuestran una reducción notable en las tasas de lesión de los conductos biliares. Además, la imagen de fluorescencia no requiere radiación intraoperatoria, es fácilmente repetible y puede integrarse en plataformas laparoscópicas estándar de alta definición.

El objetivo principal de este protocolo es facilitar la resección oncóticamente segura pero que preserve órganos de lesiones pancreáticas cefálicas adecuadas mediante la resección laparoscópica de la cabeza pancreática con duodeno preservador (LDPPHR) integrada con imágenes de fluorescencia en infrarrojo cercano verde de indocianina (ICG) (Figura 1). Al preservar tanto el duodeno como la anatomía biliar nativa, LDPPHR pretende mantener la continuidad gastrointestinal, salvaguardar la función endocrina y exócrina pancreática y reducir significativamente la morbilidad postoperatoria en comparación con la pancreaticoduodenectomía convencional. Este protocolo es más adecuado para adultos que presentan tumores malignos benignos o de bajo grado (como neoplasias mucinosas papilares intraductales de los conductos ramáticos o tumores neuroendocrinos menores de 3 cm) confinados a la cabeza pancreática, sin invasión vascular o duodenal en la imagen preoperatoria. La técnica descrita se adopta mejor en centros de alto volumen con experiencia avanzada en laparoscopia y acceso a sistemas de imagen por fluorescencia.

Protocolo

La cirugía fue aprobada por el Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Kunming, y se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes tanto para su participación como para su publicación.

1. Selección de pacientes

1. Incluir pacientes diagnosticados con tumores benignos o malignos de bajo grado, con especial atención a la identificación de neoplasias quísticas serosas (NSQ).
2. Revisar todos los estudios de imagen preoperatorios (Figura 2A-I), como la TC o la resonancia magnética con contraste, y confirmar que el tumor está localizado en la cabeza pancreática y cumple todos los criterios para la resección quirúrgica, incluyendo tamaño, borde y relaciones anatómicas.
3. Examinar los hallazgos de imagen y intraoperatorios para excluir pacientes con invasión vascular mayor, como afectación de la vena porta o vena mesentérica superior, o invasión de órganos circundantes. Seleccionar pacientes que sean así adecuados para la resección laparoscópica de la cabeza pancreática con duodeno (LDPPHR).
4. Realizar una evaluación preoperatoria exhaustiva, que incluye examen físico, análisis de laboratorio y evaluación cardiopulmonar, para confirmar que el estado general de salud del paciente es satisfactorio y que puede tolerar anestesia general y cirugía laparoscópica.
5. Obtener y documentar el consentimiento informado por escrito, asegurando que los pacientes comprendan el procedimiento quirúrgico, los riesgos, posibles complicaciones y acepten la cirugía y el uso de imágenes/vídeos quirúrgicos para la investigación.

2. Preparación preoperatoria

1. Preparar la solución de indocyanina verde (ICG) según las recomendaciones del fabricante. Calcula la dosis exacta en función del peso del paciente (0,5 mg/kg).
2. Inyectar ICG por vía intravenosa a través de una vena periférica exactamente 24 horas antes de la cirugía para asegurar una captación óptima para la navegación por fluorescencia intraoperatoria.
3. Supervisa al paciente para detectar cualquier reacción adversa tras la inyección ICG y registra el tiempo y la dosis de la inyección en el historial médico del paciente.
4. Asegúrese de que todo el equipo necesario, incluido el sistema laparoscópico de fluorescencia utilizado, con longitud de onda de excitación de 780-790 nm, longitud de onda de recogida entre 800-900 nm y distancia de cámara de 3-150 mm), esté funcional y disponible antes de comenzar la cirugía.

3. Posición del paciente y distribución del trocar

1. Coloca al paciente en posición supina con ambas piernas separadas. Iniciar la analgesia con un bolo intravenoso lento de remifentanil (0,5-1,0 μg/kg), seguido de la inducción de hipnosis con propofol intravenoso (1,5-2,0 mg/kg). Confirmar la ventilación exitosa de la mascarilla y luego lograr el bloqueo neuromuscular con rocuronio intravenoso (0,6-0,9 mg/kg). Tras la intubación traqueal, mantener la anestesia con infusiones continuas de propofol (75-150 μg/kg/min) y remifentanil (0,05-0,2 μg/kg/min); Aplica monitores y mantas eléctricas adecuadas para pacientes.
2. Desinfecta la piel abdominal usando solución de povidona-yodo, comenzando en el ombligo y extendiéndose hacia fuera. Coloca al paciente de forma estéril.
3. Realiza una incisión transversal cutánea de 1,5 cm en el borde inferior del ombligo. Inserta una aguja de Veress para crear un pneumoperitoneo de CO₂ y ajusta la presión intraabdominal a 14 mmHg. Sustituye la aguja por un trocar de 12 mm para el puerto de observación e inserta un laparoscopio para visualizar la cavidad abdominal.
4. Identificar la intersección de las líneas medioclaviculares izquierda y derecha con un plano horizontal a 2 cm sobre el ombligo. Haz dos pequeñas incisiones en estos puntos. Inserta un trocar de 12 mm a la derecha y otro de 5 mm a la izquierda bajo visión directa.
5. Localiza las líneas axilares anteriores izquierda y derecha, y marca los puntos dos dedos por debajo del margen costal. Haz incisiones y coloca un trocar de 5 mm en cada sitio.
6. Coloca al cirujano a la derecha del paciente, al primer asistente al lado izquierdo y al asistente de cámara entre las piernas del paciente para un acceso y visualización óptimos.

4. Disociación pancreática de la cabeza

1. Exposición de la cabeza del páncreas
   1. Abre el ligamento hepatogástrico usando un bisturí ultrasónico laparoscópico. Suspende el lóbulo lateral izquierdo del hígado usando una sutura de cordón de bolsa.
   2. Incisa el ligamento gastrocólico cerca del lado del colon usando un dispositivo energético. Envuelve un pequeño trozo de gasa estéril alrededor del estómago para crear un cabestrillo, luego eleva el estómago y asegura el cabestrillo a la pared superior del abdomen con una sutura 2-0 para exponer completamente el páncreas.
   3. Despejar el tejido entre el extremo derecho del colon transverso y el duodeno para exponer las porciones descendente y horizontal del duodeno y la superficie anterior del páncreas.
2. Disección de la arteria gastroduodenal (GDA)
   1. Identifica el borde superior del piloro. Disecciona cuidadosamente para exponer la arteria hepática común, la arteria hepática adecuada y la arteria gastroduodenal (GDA). Utiliza tubos de goma para suspender estos recipientes y así mejorar la visualización.
   2. Traza el GDA distalmente y disecciona para revelar tanto las ramas anteriores como posteriores que suministran la cabeza pancreática y el duodeno. Transectar ramas de la arteria pancreaticoduodenana anterior superior (ASPDA) al páncreas, utilizando un bisturí ultrasónico para la hemostasia, preservando la arteria pancreaticoduodenana posterior superior (PSPDA).
3. Elevar el colon transverso y diseccionar la capa anterior del mesocolon transversal. Liga y divide el tronco gastrocólico (tronco de Henle) y sus afluentes con hemóclipses. Retrae el tejido hacia abajo y expone el tronco principal de la vena mesentérica superior (VSM) en el borde inferior del cuello pancreático.

5. Resección de la cabeza pancreática

1. Transección del cuello pancreático
   1. Disecciona el tejido conectivo suelto que envuelve el SMV. Identifica y divide individualmente las pequeñas ramas pancreáticas que drenan hacia el SMV usando dispositivos o clips energéticos apropiados.
   2. Crea un túnel posterior a través del cuello pancreático, anterior al VSM, utilizando disección roma y pinzas en ángulo recto. Pasa una sutura de seda por el túnel y úsala para levantar y estabilizar el páncreas distal.
   3. Aplicar una ecografía intraoperatoria en el cuello pancreático. Verifica que los márgenes quirúrgicos sean negativos antes de continuar. Pinza el cuello con pinzas atraumáticas y transecta el cuello pancreático con un bisturí ultrasónico bajo visión directa.
   4. Transecta bruscamente el conducto pancreático principal usando tijeras laparoscópicas. Confirma la presencia de líquido pancreático claro saliendo del conducto.
2. Manejo de la vena porta (PV)
   1. Levanta suavemente la cabeza del páncreas y descinta el proceso de izquierda a derecha. Dividir todas las ramas pequeñas de la vena porta que suministra al páncreas, utilizando ligaduras o pinzas, mientras se conserva el tronco principal de los vasos pancreaticoduodenales inferiores.
3. Exposición del conducto biliar común (CBD)
   1. Gira el proceso uncinado y la cabeza pancreática hacia la derecha y disecciona el plano fascial retropancreático con un bisturí ultrasónico ajustado a baja o media potencia. Mantente cerca del parénquima pancreático para evitar lesiones en la vena mesentérica superior y el conducto biliar común. Identificar y preservar pequeñas ramas vasculares y exponer el conducto biliar común cerca de la papila.
   2. Activa el sistema laparoscópico de fluorescencia para visualizar e identificar claramente el CBD. Disecciona y protege cuidadosamente el conducto biliar durante todo el procedimiento.
4. Cierre del conducto pancreático principal
   1. Separa la cabeza del páncreas del lazo duodenal. Transectar el conducto pancreático principal en la unión pancreatobiliar y ciérralo con suturas interrumpidas de absorción lenta para evitar fugas pancreáticas.
   2. Coloque la muestra de cabeza pancreática resecada en una bolsa de extracción estéril y sáctala mediante una incisión extendida en el punto del puerto según sea necesario.
5. Examen de campo quirúrgico
   1. Irriga el campo quirúrgico con solución salina estéril tibia. Utiliza succión para aspirar líquido y asegura un campo operativo limpio.
   2. Enviar muestras de cesárea congelada según sea necesario para confirmar márgenes quirúrgicos negativos.
   3. Examina el suministro de sangre al conducto biliar y a la pared duodenal, así como el peristaltismo intestinal. Examina el peristaltismo intestinal sondeando suavemente con pinzas laparoscópicas. Utiliza laparoscopía de fluorescencia para comprobar si hay fugas biliares.

6. Reconstrucción del tracto alimentario

1. Identificar el yeyuno y medir 20 cm distal al ligamento de Treitz. Transectar el yeyún en este lugar usando una grapadora lineal laparoscópica.
2. Elevar el miembro distal del yeyún a través de una ventana en el mesocolon transverso, llevándolo hasta el muñón pancreático para una posterior pancreaticojejunostomía.
3. Introduce un stent de silicona en el extremo cortado del conducto pancreático principal para guiar el drenaje y apoyar la anastomosis.
4. Sutura continuamente la parte posterior del páncreas y la capa seromuscular del intestino delgado mediante una sutura de absorción lenta. Bajo visualización directa, realizar suturas interrumpidas de la capa mucosa posterior de la pancreaticojejunostomía con suturas de absorción lenta. Repite esta técnica para la capa mucosa anterior.
   1. Sutura continuamente la parte anterior del páncreas y la capa seromuscular del intestino delgado con una sutura de absorción lenta. Por último, enjuaga la anastomosis y comprueba cuidadosamente la hermeticidad y la ausencia de fugas.
5. Crea una jejunojejunostomía lateral a ~35 cm del lugar de la pancreaticojejunostomía alineando el intestino y usando una grapadora lineal laparoscópica. Inspecciona la línea de grapas y refúltala con suturas adicionales si es necesario.

7. Colocación del drenaje

1. Riega toda la cavidad abdominal a fondo con solución salina tibia y aspira el líquido residual usando succión.
2. Insertar dos drenes abdominales de silicona; Posición anterior y posterior al sitio de la pancreacojejunostomía. Sácalos mediante incisiones de puñalada separadas y sutura la piel alrededor de los tubos para asegurarlos.
3. Retira todos los trocaros bajo visualización directa. Defectos fasciales cerrados ≥ 10 mm con suturas absorbibles. Cierra todas las incisiones cutáneas con suturas no absorbibles o grapas cutáneas, y aplica apósitos estériles.

8. Tratamiento postoperatorio

1. Administrar antibióticos intravenosos de amplio espectro de forma profiláctica para prevenir la infección según el protocolo institucional.
2. Administrar medicamentos como análogos de somatostatina por vía intravenosa o subcutánea para suprimir la secreción de enzimas pancreáticas y promover la hemostasia según se indique (por ejemplo, somatostatina, infusión intravenosa continua a 0,25 mg/h mediante una bomba de jeringuilla).
3. Comienza la alimentación enteral tras la recuperación de la función intestinal (motilidad gastrointestinal), normalmente en un plazo de 72 horas. Si la alimentación enteral no es posible, inicia la nutrición parenteral total para mantener las necesidades calóricas y electrolíticas.
4. Gestión del drenaje postoperatorio: Monitoriza los niveles diarios de amilasa y el volumen de salida. Retira el drenaje si el nivel de amilasa en el día 3 postoperatorio es inferior a 3 veces el nivel superior normal de amilasa sérica y el volumen de salida es inferior a 50 mL/día, sin signos de infección. Si ocurre una fuga bioquímica, continúa con un manejo conservador y retrasa la retirada del desagüe hasta que la fuga se resuelva. Observa detenidamente si hay signos de infección o sangrado e intervenga de inmediato si es necesario.
5. Realizar evaluaciones diarias de laboratorio, incluyendo recuento de glóbulos blancos, función hepática y renal, amilasa y lipasa séricas, y marcadores inflamatorios. Ajusta la medicación y el apoyo nutricional según sea necesario según el progreso del paciente.

Resultados

Desde enero de 2022 hasta enero de 2024, se incluyeron un total de seis pacientes en el estudio, con un periodo de seguimiento de 6 meses.

Condiciones intraoperatorias
La cirugía se completó con éxito en todos los pacientes, con un tiempo operatório de 370-560 minutos y una pérdida de sangre intraoperatoria de 150-350 mL (Tabla 1). Durante la resección de la cabeza pancreática, la imagen de fluorescencia con ICG puede ayudar claramente a visualizar el conducto biliar común (Figura 3A, B). Tras la resección, la imagen de fluorescencia ICG puede utilizarse para detectar fugas biliares (Figura 3C-F).

Estado postoperatorio
Todos los pacientes se recuperaron bien y pudieron desplazarse en los días postoperatorios 1-3. La sonda nasogástrica fue retirada en los días postoperatorios 3-7. Los niveles de glucosa en sangre postoperatorios se mantuvieron dentro de 10 mmol/L en todos los pacientes (Tabla 1).

Ningún paciente experimentó fugas biliares, infección abdominal, sangrado anastomótico o estenosis, ni perforación duodenal. Cinco pacientes desarrollaron fugas bioquímicas en el postoperatorio. Los tubos de drenaje se retiraron en los días postoperatorios 5-7, y los pacientes fueron dados de alta en los días postoperatorios 5-8 (Tabla 1).

Resultados histopatológicos
El examen patológico postoperatorio reveló que cinco pacientes fueron diagnosticados con neoplasia quística serosa (NSQ) (Figura 4A), y a un paciente se le diagnosticó neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN) (Figura 4B).

Estado de seguimiento
Todos los pacientes fueron seguidos durante 6 meses postoperatorios (Figura 2J-L). La condición general era buena, sin recurrencia tumoral, diarrea crónica, diabetes, dispepsia, fugas gastrointestinales ni estenosis del conducto biliar. El paciente mantenía una buena calidad de vida.

Figura 1: Diagrama esquemático de la tecnología de imagen por fluorescencia ICG en la resección laparoscópica de la cabeza pancreática que preserva el duodeno. Abreviaturas: ICG = verde de indocyanina. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 2: Imágenes preoperatorias y postoperatorias. (A-C) Imágenes de TC preoperatorias, (A) escaneo simple, (B) fase arterial, (C) fase venosa; (D-F) Imágenes de resonancia preoperatoria, (D) T₂, (E) MRCP, (F) mejora de T₁ ; (G-I) Imágenes preoperatorias de EUS, (G) tumor, (H) relación entre conducto pancreático y tumor, (I) conducto biliar; (J-L) Imágenes de resonancia magnética postoperatoria, (J) T2, (K) MRCP, (es) mejora de T1. Nota: flecha amarilla: tumor; Flecha verde: conducto biliar; Flecha azul: conducto pancreático. Abreviaturas: CT = tomografía computarizada; MRI = resonancia magnética; MRCP = colangiopancreatografía por resonancia magnética; EUS = ecografía endoscópica. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 3: Condiciones intraoperatorias. (A) CBD durante la resección pancreática de la cabeza; (B) CBD con imagen de fluorescencia ICG durante la resección pancreática de la cabeza; (C) CBD tras la resección de la cabeza pancreática; (D) CBD con imágenes de fluorescencia ICG tras la resección pancreática de la cabeza; (E) El curso vascular en el campo quirúrgico; (F) Tejido tumoral resecado. Abreviaturas: CBD = conducto biliar común; ICG = verde de indocyanina. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 4: Resultados histopatológicos. (A) SCN; (B) IPMN. Abreviaturas: SCN = neoplasia quística serosa; IPMN = neoplasia mucinosa papilar intraductal. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Caso	Operativo Tiempo (min)	Intraoperatorio Pérdida de sangre (mL)	Ambulate (día)	Nasogástrico Tubo retirado (día)	Tubo de drenaje Quitado (día)	Postoperatorio Estancia hospitalaria (día)	Patológico Resultados
1	420	200	2	3	5	6	SCN
2	480	300	1	5	5	6	SCN
3	560	350	3	7	7	8	SCN
4	370	150	3	5	5	5	SCN
5	390	200	1	5	5	5	IPMN
6	550	300	3	5	6	7	SCN

Tabla 1: Condiciones intraoperatorias y postoperatorias de pacientes que se sometieron a LDPPHR con ICG.

Discusión

En este estudio, describimos los pasos implicados en la aplicación de la tecnología de imagen de fluorescencia Indocyanine Green (ICG) a la resección laparoscópica de la cabeza pancreática con duodeno preservador (LDPPHR), con especial atención a su papel en la identificación anatómica intraoperatoria y la prevención de complicaciones postoperatorias. Mediante la inyección intravenosa preoperatoria de una dosis adecuada de ICG, el sistema biliar se hizo claramente visible bajo imágenes de fluorescencia en infrarrojo cercano durante el procedimiento. Esta técnica nos permitió localizar y proteger con precisión el segmento pancreático del conducto biliar común, reduciendo el riesgo de lesiones en el conducto biliar causadas por la complejidad de las estructuras anatómicas y mejorando la precisión y seguridad de la cirugía.

Los tumores benignos o malignos de bajo grado de la cabeza pancreática^12,13 son las principales indicaciones quirúrgicas para la resección laparoscópica de la cabeza pancreática que preserva el duodeno (LDPPHR), incluyendo tumores quísticos serosos, cistodenomas mucinosos, neoplasias mucinosas papilares intraductales, tumores pseudopapilares sólidos y tumores neuroendocrinos. Tanto la LDPPHR como la pancreaticoduodenectomía laparoscópica (LPD) pueden alcanzar objetivos terapéuticos para estas condiciones. Sin embargo, LDPPHR preserva la continuidad del tracto digestivo mientras se reseca el tejido patológico, lo que resulta en un trauma quirúrgico significativamente menor en comparación con la LPD, menos complicaciones y una mejora en la calidad de vida del paciente. El diagnóstico cualitativo preoperatorio de la lesión es un requisito previo para realizar esta cirugía. Aunque actualmente existen diversas modalidades diagnósticas para localizar y caracterizar las lesiones pancreáticas cefálicas, lograr un diagnóstico cualitativo preciso sigue siendo un reto. Por ello, el examen patológico rápido y rápido por sección congelada intraoperatorio se vuelve especialmente importante. En este estudio, se cumplieron las indicaciones quirúrgicas para el paciente. La evaluación preoperatoria del tipo y naturaleza de la lesión se realizó integrando la historia clínica del paciente, el examen físico, las pruebas de laboratorio y los hallazgos de imagen, con la consideración inicial de una lesión benigna. Tras la resección de la muestra, el examen patológico rápido y rápido intraoperatorio por sección congelada sugirió una alta probabilidad de una lesión benigna en la cabeza pancreática, cumpliendo los requisitos para LDPPHR.

El éxito de LDPPHR radica en preservar el suministro sanguíneo al duodeno y al conducto biliar común (CBD⁾¹⁴. El duodeno y la cabeza pancreática comparten un suministro sanguíneo común y un retorno venoso, principalmente a través de las arcadas arteriales/venosas pancreaticoduodenales anteriores y posteriores, que incluyen la arteria/vena posterior superior pancreaticoduodenal (PSPDA/V), la arteria/vena pancreaticoduodenal anterior superior (ASPDA/V), la arteria/vena pancreaticoduodenal anterior inferior (AIPDA/V) y la arteria/vena pancreaticoduodenal posterior inferior (PIPDA/V). El procedimiento clásico de Beger¹⁵ preserva parte del tejido pancreático a lo largo del margen duodenal para mantener la integridad de las arcadas arteriales pancreaticoduodenales anterior y posterior, asegurando un suministro sanguíneo adecuado al duodeno y al CBD distal.

De hecho, la arcada arterial posterior del pancreáticoduodenano y sus ramas suministran principalmente el centro distal del centro y la ampolla de Vater. La preservación de esta arcada es crucial para prevenir complicaciones relacionadas con la isquemia postoperatoria, como la necrosis duodenal y la estenosis por CBD. Dado que estas arterias se originan principalmente en el lado dorsal del páncreas y se desplazan hacia atrás del CBD, son relativamente más fáciles de preservar. Por otro lado, dividir el ASPDA facilita la movilización y resección del tejido pancreático en la región de la cabeza. Por ello, Takada et ^al.16 propusieron que el arco arterial anterior pancreaticoduodenal, siempre que se preserve el arco arterial posterior pancreaticoduodenal, asegurando un suministro sanguíneo suficiente al duodeno y al segmento pancreático del conducto biliar. En este estudio, interceptamos el ASPDA preservando el PSPDA, AIPDA y PIPDA. Además, durante la disección del segmento pancreático del CBD, minimizamos el uso del bisturí ultrasónico para evitar dañar el suministro sanguíneo alrededor del conducto biliar.

Otro aspecto crítico de LDPPHR es la exposición anatómica del segmento pancreático del conducto biliar común (CBD⁾¹⁷. Este segmento del conducto biliar está rodeado de tejido pancreático, lo que dificulta su localización y exposición durante la cirugía laparoscópica debido a la falta de retroalimentación táctil para identificar el conducto biliar. Esta dificultad suele provocar conversiones intraoperatorias y una mayor incidencia de complicaciones biliares postoperatorias. Se ha intentado una colangiografía^{intraoperatoria 18} a través del conducto quístico para abordar este problema, pero el procedimiento es complejo, implica una exposición significativa a radiación y consume mucho tiempo. Para exponer y proteger mejor el CBD, Ishizawa^19,20 introdujo imágenes de fluorescencia verde de endocianina (ICG) para la visualización intraoperatoria de conductos biliares. Esta técnica permite la identificación en tiempo real de la anatomía biliar, reduciendo el riesgo de lesión del conducto biliar. La tecnología de imagen ICG permite el seguimiento y visualización intraoperatorio en tiempo real del CBD, ayudando a prevenir lesiones en los conductos biliares y reduciendo la incidencia de fugas biliares postoperatorias y estenosis biliares. Además, la imagen de fluorescencia ICG puede detectar fugas de bilis ocultas que no son visibles a simple vista durante la cirugía, permitiendo al cirujano repararlas rápidamente. Los factores que influyen en la calidad de la imagen de fluorescencia ICG incluyen la dosis y el momento de la inyección de ICG. En nuestro estudio, los pacientes sometidos a LDPPHR con imagen de fluorescencia ICG recibieron una inyección intravenosa periférica preoperatoria de 0,5 mg/kg ICG 24 horas antes de la cirugía. La calidad de la imagen intraoperatoria por fluorescencia fue generalmente suficiente para satisfacer los requisitos quirúrgicos.

En este estudio, la aplicación precisa de la imagen de fluorescencia ICG en LDPPHR es fundamental para optimizar la identificación anatómica intraoperatoria y la seguridad. Los pasos clave incluyen la administración intravenosa preoperatoria de ICG a una dosis de 0,5 mg/kg 24 horas antes de la cirugía, lo que garantiza un contraste claro de fluorescencia en el tracto^biliar 10,17,21. Durante la resección de la cabeza pancreática, la imagen de fluorescencia en infrarrojo cercano (NIR) delimita de forma fiable el conducto biliar común (CBD), facilitando su exposición y protección, especialmente en el segmento intrapancreático. Otro paso esencial es la meticulosa conservación vascular: es decir, preservar la arteria pancreaticoduodenal, antero-superior, la antero-inferior, pancreática-duodenal, AIPDA, y la arteria pancreática-duodenal, posterior-inferior, (PIPDA), mientras se divide la arteria pancreática-duodenal, antero-superior, (ASPDA) para facilitar la movilización. Estas medidas minimizan en conjunto la lesión intraoperatoria del conducto biliar, la isquemia y la alteración anatómica.

Una visualización biliar inadecuada puede deberse a un uso subóptimo de los ICG o parámetros de imagen; los remedios incluyen la reinyección de ICG, el ajuste de la cámara o la disección suave. La sospecha de isquemia duodenal requiere evaluación de las arcadas pancreaticoduodenales; Si se ve comprometido, limitar la resección o cambiar a otro procedimiento para prevenir complicaciones isquémicas. Minimiza el uso de dispositivos de energía cerca del CBD. Si se produce una lesión, reparar inmediatamente o insertar una sonda T, o considerar enfoques quirúrgicos alternativos si no se^{resuelve 22,23}.

La integración de la imagen de fluorescencia ICG en LDPPHR confiere ventajas significativas respecto a las técnicas convencionales, incluyendo la reducción del trauma quirúrgico, la preservación de la continuidad gastrointestinal y una recuperación postoperatoria superior en comparación con la LPD o la pancreaticoduodenectomía tradicional. El mapeo biliar en tiempo real con ICG supera a la colangiografía intraoperatoria al ofrecer visualización inmediata y sin radiación, y facilita la detección y reparación de fugas biliares ocultas, lo que podría reducir las complicaciones y estenosis biliares^{postoperatorias 24,25}. De cara al futuro, combinar la fluorescencia ICG con modalidades avanzadas de imagen —como la navegación 3D o la ecografía intraoperatoria— podría superar las limitaciones actuales de penetración y ampliar su uso a casos más complejos, variaciones anatómicas y malignidades seleccionadas. Además, la evaluación en tiempo real de la perfusión tisular puede ayudar a prevenir complicaciones isquémicas, subrayando las futuras direcciones prometedoras de esta técnica.

A pesar de mejorar la identificación del CBD, la imagen de fluorescencia ICG presenta limitaciones inherentes. Su limitada penetración tisular (normalmente unos pocos milímetros) dificulta la visualización en pacientes obesos o con inflamación^{significativa 26}. La fluorescencia de fondo hepática puede ocultar detalles anatómicos, especialmente en casos complejos. Nuestro estudio se limita a tumores pancreáticos benignos y malignos de bajo grado; su eficacia no ha sido confirmada en casos de tumores avanzados o alteraciones anatómicas.

En conclusión, LDPPHR preserva la integridad y continuidad del tracto digestivo, mantiene la función fisiológica normal de los órganos y mejora la calidad de vida a largo plazo de pacientes con tumores malignos benignos o de bajo grado de la cabeza pancreática. La aplicación de la imagen de fluorescencia ICG facilita la visualización del segmento pancreático del conducto biliar común, reduce la complejidad del procedimiento quirúrgico y tiene el potencial de disminuir la incidencia de complicaciones postoperatorias como estenosis del conducto biliar y fugas biliares. Esta técnica demuestra un valor clínico significativo.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Sistema de cámara laparoscópica de fluorescencia 4K	Healnoc, Zhejiang, China	ECS-F400	Imagen de fluorescencia en el infrarrojo cercano (utilizada con ICG)
Absorber sutura (4-0 PDS PLUS Pudis)	Johnson & Johnson, Nueva Jersey, EE. UU.	PDP771D	Pancreaticojejunostomía
Aplicación de clips	Kang Ji, Zhejiang, China	101.113B	Aplicación de clips poliméricos para ligadura de tejidos/vascular
CO2 Insufflador	Karl Storz, Turingia, Alemania	UI400	Insuflación de CO2 para establecer el neumooperitoneo
Verde de Indocyanina (ICG)	Dandong Yichuang, Liaoning, China	Aprobación nº (China): H20055881	Tinte de fluorescencia para visualizar la anatomía biliar
Sistema de ecografía intraoperatoria	BK medical, Copenhague, Dinamarca	BK5000	Delimitación intraoperatoria de los márgenes tumorales
Grapadora lineal laparoscópica	Medtronic, Dublín, Irlanda	Endo GIA 45	Utilizado para la jejunojejunostomía
Portaagujas laparoscópicas	Karl Storz, Turingia, Alemania	26173KL	Para suturas intraoperatorias
Bisturí ultrasónico laparoscópico	Ethicon, Ohio, EE. UU.	HARH36	Dispositivo de energía ultrasónica para disección y hemostasia
Clips de ligadura de polímero	Kang Ji, Zhejiang, China	103Y.301	Para usar con aplicador de clips
Drenajes abdominales de silicona	Diall, Zhengzhou, China	52-3522	Drenaje abdominal
Stent de silicona	Nantong Sanli, Jiangsu, China	Tipo FQ	Stent/férula del conducto pancreático para anastomosis pancreatoentérica
Trocar, 12 mm	Kang Ji, Zhejiang, China	101Y.307	Puertos de instrumentos laparoscópicos (12 mm)
Troca, 5 mm	Kang Ji, Zhejiang, China	101Y.302	Puertos de instrumentos laparoscópicos (5 mm)
Transductor de ultrasonido (curvilíneo)	BK medical, Copenhague, Dinamarca	I12C4f (9066) 4	Usado con BK5000; Sonda laparoscópica/curvilínea